《Journal of Clinical Neuroscience》杂志 2024 年8月28日在线发表印度新德里All India Institute of Medical Sciences的Sarvesh Goyal , Kushagra Pandey , Shweta Kedia ,等撰写的《不可预见的结果:在立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形病例后揭示囊肿形成。Unforeseen outcomes: Unveiling cyst formation post stereotactic radiosurgery in brain arteriovenous malformations cases》（doi: 10.1016/j.jocn.2024.110785. ）。
简介:
立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形(AVMs)后的囊肿形成是一种罕见的、延迟的但重要的并发症。及时识别和适当治疗是获得良好结果的必要条件。
立体定向放射外科(SRS)被广泛认为是治疗脑动静脉畸形(AVMs)的有效方法。它已经成为一种微创和高度靶向的治疗AVM的选择，具有逐渐闭塞畸形和对周围组织损伤最小的优点。尽管GKRS具有精确性和有效性，但它并非没有风险。一个值得注意的和罕见的并发症是囊肿的发生，它可以在治疗后几个月到几年出现。这些囊肿可引起显著的临床症状，如颅内压升高、癫痫发作和神经功能恶化，通常需要进一步的药物或手术治疗。了解GKRS治疗后囊肿形成的病理生理、发病率、危险因素和管理策略，对于优化患者预后，改善AVM患者的长期医疗是至关重要的。目前关于AVM患者SRS治疗后囊肿形成的文献较少，主要是由于该并发症的发病较晚，且发生率较低。东南亚尚未发表关于SRS治疗后AVM囊肿形成的研究。对于此类囊肿的治疗方法，文献中并没有明确的定义。本文旨在通过分析这些患者的人口学和临床放射影像学细节、GKRS治疗参数和此类囊肿的管理策略来填补这一空白。通过这篇文章，我们的目标是提高对这类囊肿的理解，并提供有效诊断和治疗的见解。
方法:
分析我院2008 - 2023年伽玛刀治疗记录，分析伽玛刀放射外科治疗AVM的病例。确定有囊肿形成并有充分随访的患者。我们对这些患者的临床细节、治疗和预后进行了详细的研究，并回顾了以往的文献。
我们回顾性地评估了我们的医院数据库，包括从2008年1月到2023年12月在AIIMS伽玛刀中心接受SRS治疗的所有AVM病例。在此期间共治疗了921例AVM。有足够基线数据和至少6个月随访期的囊肿形成病例纳入本病例系列。没有足够的基线数据和不充分的随访细节(少于6个月)的患者被排除在研究之外。本研究共确定并纳入7例AVM接受SRS治疗后出现囊肿的患者。研究患者的人口学资料、临床资料、GKRS资料、影像学资料、时间关系、处理及预后。临床结果根据患者临床和放射影像学结果分为有利或不利。
治疗后的良好结果定义为:
•成功缓解或显著减少与囊肿相关症状，如头痛、癫痫发作和神经功能障碍。
•随访影像学检查证实囊肿大小稳定或缩小。
•无新的或恶化的神经症状。
治疗后的不良结果定义为:
•尽管接受治疗，头痛、癫痫发作和神经功能障碍仍持续或加重。
•随访影像显示囊肿增大或出现新囊肿。
•发生与囊肿或其治疗相关的严重或永久性并发症，导致显著的致病率或死亡率。
统计分析
采用SPSS统计软件(IBM, Armonk, NY)进行统计分析。由于样本量有限，本研究仅采用描述性分析对数据进行分析。
结果:
在此期间共治疗了921例AVM患者，其中7例确诊为囊肿形成。平均畸形血管巢体积12.98 ml，平均放射外科边缘剂量23.57 Gy，最大剂量47.21 Gy。SRS和囊肿检测之间的平均间隔时间为6.45年。形成的囊肿腔平均体积为47.85 ml。患者表现为颅内压升高(3例)或局灶性神经功能缺损(3例)或癫痫发作(1例)。3例患者在发现囊肿时已实现血管造影畸形血管巢闭塞。治疗主要采用手术方式，包括囊肿开窗(2例)、手术切除(3例)和紧急开颅减压(1例)。1例患者需要额外插入Ommaya。保守治疗1例。残余畸形血管巢的治疗方法为同时切除、栓塞或再次GKRS治疗。7例患者中有6例(85.71%)在囊肿治疗后症状和影像学改善，而1例患者(14.28%)因继发于恶性脑水肿的难治性癫痫持续状态死亡。
表1、表2为个案摘要，表3为研究结果摘要。
表1患者的人口统计，AVM的特征和伽玛刀治疗的细节。
表2囊肿形成病例的处理和患者的预后。
表3纳入研究的患者结果汇总表。
在接受SRS并符合纳入研究队列的AVM患者中，7例(0.76%)患者发生SRS治疗后囊肿形成，其中4例为男性，3例为女性。在SRS治疗时，随后出现囊肿的患者的平均年龄为27.57岁(范围14-41岁)。2例患者(28.57%)表现为优势半球畸形血管巢，6例患者(85.71%)表现为左侧或右侧皮层受累。在本组7例患者中，2例AVN有既往破裂史(28.57%)。先前对1例AVM破裂患者进行了AVM干预，包括开颅和血肿清除、栓塞。平均畸形血管巢体积为12.98 ml (1.92 - 28.86 ml)。
Spetzler-Martin评分I级有1例(14.28%)，III级有2例(28.57%)，IV级有4例(57.14%)，5例(71.42%)存在深静脉引流。VRAS评分（ (弗吉尼亚放射外科AVM评分，Virginia Radiosurgery AVM Scale）分别为1 分 1例(14.28%)、2分 1例(14.28%)、3分 4例(57.14%)和4分 1例(14.28%)。平均RBAS评分 (基于放射外科的AVM评分radisurgery Based AVM Score)为1.97(范围0.92-3.62)。
平均放射外科边缘剂量23.57 Gy(范围20 -25 Gy)，最大剂量47.21 Gy(范围37.2- 50.90 Gy)。SRS和囊肿检测之间的平均间隔时间为6.45年(2个月- 14年)。7例患者中有3例(42.85%)在检测囊肿时实现了血管造影上的畸形血管巢闭塞，残留患者平均畸形血管巢体积8.3 ml(范围2.3-18 ml)。形成的囊肿腔平均体积为47.85 ml(范围9 - 108 ml)。所有患者均在囊肿形成后出现症状，其中3例表现为局灶性神经系统症状，如囊肿对侧偏瘫，3例表现为颅内压升高，如头痛和持续呕吐，1例表现为新发全身性癫痫发作。对患者大多采用手术治疗，仅有1例患者采用保守治疗;然而，他接受对残留畸形血管巢栓塞治疗。
5例患者需要开颅手术，随后进行囊肿开窗(2例，28.57%)或囊肿切除术(3例，42.87%)，1例患者需要额外的放置Ommaya。1例患者因明显脑水肿、肿块占位效应和与囊肿形成相关的颅内压升高的特征，需要行颅骨减压切除术。残留畸形血管巢4例。1例畸形血管巢随囊肿切除，1例畸形血管巢残留再次接受GKRS手术并囊肿开窗，1例畸形血管巢栓塞，对囊肿保守处理，最后一例畸形血管巢残留行颅骨减压术以缓解肿块占位效应。6例患者(85.71%)在囊肿处理后症状和放射影像学改善，结果良好，而1例患者(14.28%)死于继发于恶性脑水肿的难治性癫痫持续状态。
示范病例
4.1. 病例2a。
14岁，男性，患有右MCA皮层分支的右额顶叶AVM(图1 - A,b)，左侧偏瘫，于2018年进行初始主要的GKT。GKT治疗1年后，患者出现头痛，MRI(图1c)扫描显示囊性改变伴放射性水肿，对此进行了保守治疗。6个月后，患者开始癫痫发作，头痛加重，CT扫描(图2)。1d)显示囊性改变增加并放射性水肿，随后患者接受右侧FTP减压颅骨切除术(图1e)。1个月后随访DSA(图1f)显示AVM部分闭塞，畸形血管巢残留。患者6个月后癫痫发作，CT(图1g)扫描显示放射性变化逐渐增加，伴有囊性变性，给予抗癫痫药、类固醇和贝伐单抗试验，但患者无反应，依次进入癫痫持续状态，CT(图1h)提示弥漫性脑水肿，患者最终死亡。
图1。病例2的序列成像:患者患有右侧额顶AVM (a, b)，伴有右侧MCA皮质分支，左侧偏瘫，于2018年接受初始主要的GKT。GKT治疗1年后，患者出现头痛，CEMRI (c)扫描显示囊性改变伴放射性水肿，予以保守治疗。6个月后，患者开始癫痫发作，头痛加重，CT扫描(d)显示囊性改变增加，伴有放射性水肿，患者随后行右侧FTP减压颅骨切除术(e)。1个月后随访DSA (f)显示AVM部分闭塞，畸形血管巢残留。患者6个月后癫痫发作，CT扫描(g)显示放射性变化逐渐增加，伴有囊性变性，给予抗癫痫药、类固醇和贝伐单抗试验，但患者无反应，依次进入癫痫持续状态，CT (h)提示弥漫性脑水肿，患者最终死亡。
4.2. 病例3。
患者患有右侧顶枕AVM(图2a, b)，右侧MCA M4和右侧P3 PCA为供血动脉，于2007年接受初始主要的GKT。GKT 14年后，患者主诉头痛，MRI(图2c)显示右侧顶枕囊性变性。患者最初接受保守治疗，但2年后，患者开始出现头痛和呕吐增加，CT(图2d)显示囊肿大小增加，有明显的肿块占位效应。紧急DSA(图2e)显示AVM未残留。患者接受开颅和囊肿开窗手术(图2f)，出院时病情稳定。GKRS治疗前成像、囊肿发现时成像、干预后成像分别见图3、图4、图5。
图2。病例3的序贯成像:患者患有右侧顶枕AVM (a, b)，右侧MCA M4和右侧P3 PCA为喂食器，2007年接受初始GKT。GKT 14年后，患者主诉头痛，MRI (c)显示右侧顶枕囊性变性。患者最初采用保守治疗，但2年后，患者开始出现头痛和呕吐增加，CT (d)显示囊肿大小增加，有明显的肿块效应。紧急DSA (e)显示无残余AVM。患者接受开颅和囊肿开窗手术(f)，出院时病情稳定。
图3。患者的伽玛刀治疗前成像:GKRS治疗前-MRI在不同位置描绘AVM的患者的脑部成像a) Rt内侧顶叶，b) Rt额顶叶，c) Rt顶叶-枕叶，d)丘脑，e)颞后脉络膜，f)基底神经节-丘脑，g) Lt后额叶。
图4。发现囊肿时的成像:GKRS治疗后随访MRI (a、b、c、d、e、f)和CT (g)成像，描绘患者的囊肿形成。a、b、f、g可见残留畸形血管巢，c、e可见单纯囊肿形成，图d可见囊肿伴坏死肿块。
图5。囊肿并发症处理后患者的影像学:干预后患者的MRI (a)和CT (b,c,d,e,f,g)影像学。患者a接受保守治疗后栓塞残余畸形血管巢，患者f接受GKRS治疗残余畸形血管巢并切除囊肿，患者g接受畸形血管巢切除。患者c、e接受单纯囊肿切除，患者d接受囊肿切除并放置Ommaya。由于肿块占位效应和水肿明显，患者b接受RT FTP减压。
讨论:
立体定向放射外科治疗是治疗动静脉畸形的有效手段，特别是如果位于手术难以接近的区域或重要功能区域。这包括伽玛刀和基于LINAC的治疗方式。对于AVM病例，畸形血管巢闭塞或不良反应通常需要很长时间。AVM畸形血管巢的囊肿形成相对罕见，发生率低于5%。与放射性改变或SRS治疗后出血等其他不良事件相比，这种并发症所需的时间也相对较长。如果囊肿扩大并出现临床症状，则可能需要手术干预。由于上述因素，对这种特殊并发症的了解相对较少。鉴别该并发症的主要因素是长期随访。Ilyas A等发现SRS治疗到囊肿形成的平均潜伏期为6.5年。Pan等报道SRS治疗后囊肿形成的发生率为1.6%，如果只考虑随访超过5年的个体，则增加到3%。在我们的研究中，囊肿检测的平均时间为6.45年，与Ilyas等的综述相当。
研究了几个与SRS治疗后AVM囊肿形成相关的因素，包括畸形血管巢特征。Izawa等发现较高的SRS治疗最大剂量、AVM的位置、较大的畸形血管巢体积和畸形血管巢闭塞是囊肿形成的预测因素。他们报告畸形血管巢平均体积为9.9 ml，平均最大剂量为52.8 Gy，所有囊肿病例均有脑叶定位和完全闭塞。在我们的研究中，85.71%的患者出现重要功能区受累，42.85%的病例出现畸形血管巢闭塞。在我们的研究中，平均最大剂量为47.21 Gy，平均畸形血管巢体积实际上更大，为12.98 ml。Pomeraniec等也发现，较多的等中心点数目、放射性改变（RIC）和较长的随访时间与囊肿形成显著相关（higher isocentres, radiological RIC and longer follow up to be significantly associated with cyst formation）。我们所有的病例在囊肿发展之前都有SRS治疗后的放射性脑水肿改变。Kihlstr¨om等报道了28%的AVM囊肿形成率，远高于Ilyas等在系统综述中所报道的3%。这可能是由于平均随访时间长达14年，而且只纳入了畸形血管巢完全闭塞的病例。
SRS治疗后AVM囊肿的发生机制尚不清楚。人们提出了多种机制。Shuto等的研究表明，放射损伤畸形血管巢可导致新形成的毛细血管发生炎症并渗出液体和慢性出血。蛋白质含量和渗透压升高导致囊肿逐渐增大。囊肿合并血管瘤病变和扩大的血肿在许多病例中经常共存。先前AVM出血或栓塞进一步增加囊肿形成的风险。
囊肿形成的类型有两种，一种是Kihlstr ' om等人提出的，在闭塞的畸形血管巢内形成小空泡，第二种是大囊性病变，通常有症状，可能需要干预。这些囊肿的处理取决于患者的症状。如果患者无症状，则需要通过一系列放射成像进行密切观察。有些可以自发尺寸缩小。Izawa等认为，决定治疗选择的两个主要因素是肿块占位效应和畸形血管巢的功能是否存在。在有症状的病例中，以前进行过立体定向抽吸，但经常复发。Ommaya的放置可以作为立即管理的手段，随后是重复的愿望。然而，囊腹腔分流术可能是一个更好的选择。在无症状的囊肿没有引起明显的脑部压迫时，初步观察可能是一种选择。在我们的研究中，只有1例患者随访观察，其囊肿没有引起明显症状，没有肿块占位效应，并且内科管理充分使用抗惊厥药和消肿药（ anticonvulsants and decongestants）。然而，他在血管造影中发现残留畸形血管巢，因此接受了多次栓塞治疗。
显微手术囊肿开窗和畸形血管巢切除仍然是产生临床放射症状的囊肿的选择。这可以通过开放和内镜技术来实现。在我们的患者中，所有病例均采用开放入路，其中一例需要额外的Ommaya。1例患者在影像学上有明显水肿和肿块占位效应，且颅内压增高，需要行减压颅内压切除术作为紧急手段。我们建议GKRS治疗AVM及时和长期随访。这应包括6个月至每年一次的增强磁共振造影检查和血管造影，以排除残余畸形血管巢。
一旦在随访中发现囊肿，我们建议进行3线治疗。首先应评估患者的临床参数，任何颅内压升高或GCS下降的迹象都需要紧急神经外科干预;如果存在明显的肿块占位效应并伴有脑水肿和中线移位，则可采用囊肿开窗/切除或减压半球切除术。评估脑室的尺寸也是必要的，同时考虑分流术的放置，或者如果认为紧急则进行脑室外引流术(EVD)。如果囊肿再次形成，Ommaya放置可以证明对后续的穿刺是有益的。如果没有ICP升高的迹象，那么适当的放射评估对进一步的管理至关重要。如果只看到囊肿，没有肿块效应/坏死，患者无症状，则可以采用保守治疗并进行间隔随访。如果坏死肿块合并囊肿，则需要开颅并完全切除;如果没有坏死的证据，那么囊肿开窗对这类患者是一种可行的选择。在所有囊肿形成的患者中，获得数字血管造影是寻找残余畸形血管巢的必要条件。残余畸形血管巢可以通过栓塞/重做GKRS或与囊肿一起手术切除来解决。考虑患者因素和手术风险是必要的。如果囊肿没有引起症状，那么囊肿和残余畸形血管巢都可以分开处理。管理算法总结如图6所示。
图6。囊肿形成后的处理算法:流程图描述了GKRS治疗后AVM囊肿形成的处理算法。
总体而言，AVM相关囊肿预后良好，在我们的患者中，7例患者中有6例经药物或手术治疗后预后良好。
结论:
GKRS治疗AVM后囊肿形成因其发生率低、潜伏期长而常被忽视。因此，需要对患者进行长期随访，以便及时识别。所有囊肿患者均应进行诊断性DSA检查，以寻找残留畸形血管巢。无症状者可保守随访，有症状者需手术治疗。在某些情况下，脑室分流如储液囊或囊腹膜分流可能是必要的。如果及时发现，治疗结果通常是有利的。
由于其发生率低且通常潜伏期长，GKRS治疗AVM后的囊肿发生是一个被忽视的并发症。本研究首次讨论东南亚颅内AVM患者GKRS治疗后囊肿形成。该研究具有多重临床意义。首先，对因AVM而接受GKRS治疗的患者应终身持续随访。一旦发现囊肿，应进行诊断性DSA检查是否存在残余的AVM畸形血管巢。神经外科医生、医学物理师和介入神经放射医生的多学科方法和合作在治疗此类囊肿时至关重要。在接受GKRS时，应充分告知患者及其亲属有关长期延迟并发症(如囊肿形成)的可能性。及时发现和系统管理这些囊肿会给患者带来有利的结果，。对于无症状的患者，保守随访就足够了，但对于有症状的患者，手术干预是必要的。在某些情况下，可能需要囊肿转移手术，如Ommaya或囊肿腹腔分流术。
