《World Neurosurgery》 2022 年1月22日在线发表美国University of Alabama at Birmingham的Nicholas Erickson , James Mooney , Arsalaan Salehani,等撰写的《立体定向放射外科治疗后AVM闭塞的预测因素:单中心研究。Predictive Factors for AVM Obliteration after Stereotactic Radiosurgery: A Single Center Study》（doi: 10.1016/j.wneu.2022.01.060.）。
背景:
SRS特别适用于具有较高手术风险的区域内深部AVM。先前的研究表明，SRS治疗AVM的闭塞率较高，通常为60-80%，完全闭塞的潜伏期为2-4年。研究已经确定了几个与AVM病灶成功闭塞相关的因素，然而，这些数据是不一致的和矛盾的。
脑动静脉畸形(Cerebral arteriovenous malformations, AVMs)是一种高流量颅内血管病变，可以通过显微手术、栓塞和立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)治疗。SRS治疗与高手术风险相关的功能区域的深部AVM特别有用在。此前的研究表明，SRS治疗AVM的闭塞发生率很高，通常为60-80%，完全闭塞的潜伏期为2-4年。研究也发现与AVM病灶湮灭相关的因素，然而，其中许多存在不一致和矛盾的数据。
先前发现的与闭塞率增高相关的因素包括AVM较小、流量较低和较高的照射剂量（smaller AVM size, lower flow, and higher radiation dose）。SRS治疗前AVM栓塞效果的数据研究是混杂的（Data examining the effect of AVM embolization prior to SRS have been mixed. ）。其他与患者相关的因素(如年龄)对闭塞率的影响的研究结果也不一致。
本单中心回顾性研究试图确定与完全闭塞相关的患者和AVM因素，以确定最适合SRS治疗的患者群体和AVM类型。
目的:
提出一项单中心研究，探讨SRS治疗AVM成功闭塞的相关因素。
方法:
我们对2010年至2019年在我们机构连续接受SRS治疗的210例脑动静脉畸形患者进行了回顾性研究。使用卡方和逻辑回归分析来确定与成功闭塞相关的患者和AVM因素。
所有放射外科患者均使用Leksell伽玛刀和伽玛刀计划软件(Elekta AB)或直线加速器(LINAC)。通过MRI和CTA确定AVM畸形血管巢病灶，并对部分患者补充DSA检查。实施SRS的决定是基于患者因素的组合，包括年龄和内科并存疾病，以及AVM因素，如会使患者易遇开颅手术的高风险较大的体积和位置。SRS治疗边缘剂量的构建包括了AVM的整个体积。剂量为17.5 Gy(范围17.5-18.5)至50%(40%-70%)等剂量线是最常用的治疗方案。
结果:
在210名连续患者中，有完整的随访数据，包括SRS 治疗后成像。总体而言，该队列的平均年龄为40±19岁，104例(55%)患者为男性。平均随访时间为43±31个月，完全和不完全闭塞患者的随访时间没有差异。最常见的表现是出血(36%)，其次是头痛(25%)，偶发(22%)和癫痫发作(16%)。最常见的Spetzler-Martin (SM)级别是3级(43%)，其次是2级(28%)，1级(20%)，4级(9.6%)和5级(0.5%)。SM的平均分级为2.4，这在完全和不完全闭塞的患者亚群之间没有区别。
表1显示了全队列(N = 117)、完全闭塞(N = 91)和不完全闭塞(N = 97)患者的人口统计和表现。年轻(p=0.034)和既往栓塞史(p=0.012)均与完全闭塞相关。图2显示了SM分级后的生存曲线。在log-rank分析中，SM等级间的闭塞时间无差异。存在冠状动脉疾病(CAD)与不完全闭塞相关(p=0.04)。尽管表浅静脉引流(p=0.08)和额部位置(p=0.06)具有显著性(表2)，但AVM特征与完全闭塞无统计学关联(表2)。SRS治疗后，16例(8.5%)患者出现出血，96例(51.1%)患者MRI表现为周围水肿增加，38例(20.2%)患者需要类固醇治疗副反应。18例(9.6%)患者因副反应需要手术治疗。平均闭塞时间为31±17个月，无SRS治疗后因素与完全闭塞相关(表3)。无因素与完全闭塞时间相关。表4显示了栓塞的AVM的特征。所有栓塞的AVMs均为SM 3级及3级以下。栓塞的决定是由治疗de 神经外科医生决定的。
发现91例患者(48%)达到完全AVM闭塞。随访超过1年和2年的患者，闭塞率分别为54%和60%。闭塞时间的Kaplan-Meier生存曲线如图1所示。
年纪轻(p=0.034)和既往栓塞史(p=0.012)与完全闭塞相关。图2显示了完全闭塞患者(n = 6)和未栓塞患者(n = 182)的生存曲线。存在冠状动脉疾病(CAD)与不完全闭塞相关(p=0.04)。虽然表浅静脉引流(p=0.08)和额部位置(p=0.06)有显著性差异，但AVM特征与完全闭塞无统计学相关性。
讨论：
这一单中心回顾性研究旨在确定患者和完全AVM闭塞相关的AVM因素。这项研究的发现产生了几个有趣的讨论点。既往栓塞和年轻均与SRS治疗后脑AVMs完全闭塞相关，而存在冠状动脉疾病与不完全闭塞相关。
文献中关于既往栓塞史及其与SRS治疗后闭塞的相关性的发现是混杂的。Knippen等回顾性研究了40例幕上AVMs患者，其中20例在SRS治疗之前曾接受过栓塞。他们发现，既往栓塞与较高的闭塞率相关，然而这些患者中有许多人既往有出血，而且研究的病灶大小较小。栓塞既可降低AVM体积，又可降低血管密度，这可能是SRS治疗前栓塞有较高闭塞率的原因。与我们的发现相反，几项研究表明，AVM接受过栓塞后的闭塞率较低。Xu等和Russell等发表的系统综述均显示，与单独使用SRS治疗相比，SRS栓塞后的闭塞率显著降低。然而，Russell的研究中并没有考虑到AVM的个体特征。Andrade等在控制AVM体积、位置和边缘剂量时也发现了类似的结果。Bowden等证实，在接受过栓塞治疗的小脑AVM患者中，闭塞率较低，然而，许多人认为脑干和小脑AVM与幕上AVM是不同的实体，因此进行直接比较具有挑战性。在几项有栓塞史的研究中观察到，导致闭塞率较低的一个因素可能是SRS治疗前栓塞的患者有较高级别的AVM。也有几项研究指出，无论既往SRS栓塞的状态如何，AVM闭塞没有显著差异。Lee等人发表了一项病例对照研究，50例患者在SR治疗S前使用Onyx进行栓塞，并注意到与未栓塞组相比，闭塞率或并发症发生率没有显著差异。Lecavalier等在一项对43例患者的回顾性研究中也发现，栓塞并不影响中、小型患者的闭塞率。这些研究强烈表明，SRS治疗后栓塞和闭塞率之间存在相关性，然而，这些发现的变异性表明，需要进行更详细的亚组分析，以确切确定哪些患者和AVM最可能从新辅助治疗栓塞中获益。
年龄和遗忘率之间的关系也被报道有混杂的发现。Chen等进行了一项大型多中心回顾性研究，比较了188例老年患者(>60岁)和1657例非老年患者，发现两组患者的闭塞率或并发症发生率没有显著差异。短的随访时间，由于多中心性质，潜在的报告偏差，以及在老年组的患者数量少，当然是受限制的。这一老年群体中患者的数量较少，突出了这一患者群体中AVM的低发病率。本研究注意到年轻和完全AVM闭塞之间的相关性，在我们的队列中平均年龄为39.8岁(完全闭塞组中42.7 vs 36.8)。Daou等在一项回顾性研究中报告了与我们研究一致的结果，该研究包括128例患者，平均年龄34.4岁。通过多变量分析，他们发现年轻与完全AVM闭塞之间存在显著的相关性、其他几份报告也描述了这一观察结果。Nicolato等人报道，与成人相比，36个月时儿童AVM的闭塞率显著升高，且儿童AVM的闭塞时间显著缩短。儿童AVM对辐射敏感性的增加被认为在这一发现中发挥了作用，并可能延伸到成年早期。成人和儿童AVM的特征有显著差异，如位置和出血率，以及年轻患者SRS治疗后可能有更多的静止细胞转化为激活形式(a potentially greater number of resting cells transformed into an activated form following SRS treatment in younger patients)可能会影响这些结果。
在本研究中发现，总体的闭塞率比大多数文献报道的要低。这可能是由于平均随访时间为3.6年，但如上文所述，大多数AVM在2-4年之间闭塞，这表明随访时间足够了。如果随访时间较长，闭塞率很有可能会较高。此外，用于评估闭塞的方式不一定在所有患者之间一致。理想情况下，每个病人都会接受DSA评估，但事实并非如此。MRA虽然被广泛用于评估闭塞性，但由于T2序列上存在引流静脉和畸形血管巢周围水肿，其特异性较DSA低，假阴性率较高。这可以解释在我们的研究中看到的较低的闭塞率。
结论:
成功闭塞AVM畸形血管巢病灶与较年轻的年龄和既往栓塞相关。存在冠状动脉疾病对闭塞率有负面影响。这些结果补充了文献中看到的混杂结果，并强调需要继续研究，以描述有助于能成功闭塞的更具体的患者和AVM因素。
