编者按
泰安市中心医院冠心病科医生孙志飞分享了一例急性非ST段抬高型心肌梗死的病例。患者老年女性，既往有高血压史、高脂血症史。本次因“间断胸骨后烧灼感7天”入院。入院查血脂发现总胆固醇6.7mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.84mmol/L，经多项检查后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压病、高脂血症等。患者经PCI治疗，并在他汀和依折麦布基础上使用托莱西单抗强化降脂治疗，效果显著，出院1月后LDL-C水平下降至LDL-C 0.48mmol/L，降幅达87.5%，且颈动脉斑块减小。该案例证实对于超高危老年心梗患者，在依折麦布基础上应用他汀联合托莱西单抗能够尽快控制LDL-C达标，进而稳定和逆转斑块。
病例分享
基本信息
患者信息：女性，78岁
入院时间：2024年6月16日
主诉：间断胸骨后烧灼感7天
现病史：患者约7天前活动后出现胸骨后烧灼感，呈阵发性，持续约10-20分钟，活动及情绪激动时症状明显加重，休息后逐渐减轻，院外未进行治疗。
既往史：
1. 高血压病史11余年，血压控制尚可。
2. 无糖尿病及冠心病病史。
3. 高脂血症病史，长期服用“阿托伐他汀”治疗。
体格检查：
1. 血压：120/65mmHg，心率：70次/分，T：36.8℃ R：18次/分
2. 神志清，精神可，口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查
血脂：（2024/06/16）
总胆固醇（TC）：6.7mmol/L
甘油三酯（TG）：1.93mmol/L
低密度脂蛋白（LDL-C）：3.84mmol/L
D-二聚体：1.91 mg/L
心电图：
心脏彩超：
左室节段性室壁运动障碍，左室舒张功能减退。
肝功能，肾功能：
K+：3.4mmol/L
TnI：0.092ng/ml
Hb：111g/L
初步诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
2. 急性非ST段抬高型心肌梗死
3. 高血压病（II级 很高危）
4. 高脂血症
5. 低钾血症
6. 贫血
入院时治疗方案
1. 阿司匹林 100mg qn
2. 氯吡格雷 75mg qd
3. 阿托伐他汀 20mg qd
4. 依折麦布 10mg qd
5. 沙库巴曲缬沙坦 200mg qd
6. 琥珀酸美托洛尔 47.5mg qd
7. 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg qd
8. 氯化钾缓释片 1.5g tid
9. 托莱西单抗 150mg st 皮下注射
入院后冠脉造影检查：
1. LAD近段弥漫性80%-90%狭窄，全程弥漫性散在斑块，LCX开口99%狭窄，近段闭塞。
2. RCA近段60%狭窄，可见弥漫性散在斑块。
PCI治疗
术后心电图：
颈动脉超声：
双侧颈动脉内中膜不规则增厚，较厚处约1.1mm，管壁可见数个斑块回声，左侧较大者位于颈总动脉后壁，为低回声，大小约20.9x3.1mm，右侧较大者位于颈总动脉分叉处后壁，为混合回声，大小约15.8x3.4mm，管腔未见明显狭窄。
出院带药
1. 阿司匹林 100mg qn
2. 氯吡格雷 75mg qd
3. 阿托伐他汀 20mg qd
4. 沙库巴曲缬沙坦 200mg qd
5. 琥珀酸美托洛尔 47.5mg qd
6. 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg qd
7. 托莱西单抗注射液 150mg q2w 皮下注射
出院随访
出院1月后随访：
1. LDL-C 0.48mmol/L。
出院3月后随访：
1. 窦性心律，左室高电压，部分导联ST段改变。
2. LDL-C 0.51mmol/L。
3. 双侧颈部血管彩超检查：
住院时：双侧颈动脉内中膜不规则增厚，较厚处约1.1mm，管壁可见数个斑块回声，右侧较大者位于颈总动脉分叉处后壁，为混合回声，大小约15.8x3.4mm，左侧较大者位于颈总动脉后壁，为低回声，大小约20.9x3.1mm，管腔未见明显狭窄。
出院3月后：双侧颈动脉显示清晰，内中膜不厚，回声尚均质，多处可见斑块回声，右侧较大者位于膨大处后壁，大小约13x2.4mm，为混合回声，左侧较大者位于颈总动脉后壁，大小约21x2.6mm，为低回声，管腔未见明显狭窄。
用药策略
该患者ASCVD危险分层为超高危人群（近期ACS病史、高脂血症、高血压），患者长期服用他汀，LDL-C仍处于较高水平，具有应用PCSK9抑制剂的适应症。托莱西单抗注射液可有效助力患者LDL-C达标，下降幅度（87.5%）＞50%，且LDL-C水平达到＜1.0mmol/L。本案例可见，规律应用托莱西单抗可持久平稳降低血脂，此外，托莱西单抗注射液可抑制颈动脉斑块的进展及内膜的增厚，间接说明其可有效抑制冠状动脉斑块的进展。
专家简介
泰安市中心医院
孙志飞 主治医师
泰安市中心医院冠心病科主治医师
主要从事冠脉介入及心脏电生理工作
山东省老年医学会心脏康复委员会常务委员
山东省医学会心电生理与起搏分会左心耳封堵学组委员
山东省医学会心血管分会心脏康复学组委员
山东省医学会心脏康复分会肺动脉高压学组委员
中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专委会山东泰安联盟委员
山东省医药协会心脏介入专业委员会委员
山东省医学伦理学会心血管分会委员
山东省研究型医院协会心血管分会委员
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