编者按
天津市人民医院心内科医生刘洪泽分享了一例急性心肌梗死的病例。患者老年男性，既往有高血压史、糖尿病史。本次因“突发胸闷，大汗1小时”入院。经多项检查后诊断为冠急性下壁、后壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压2级，2型糖尿病等。入院查血脂发现总胆固醇4.03mmol/L；脂蛋白（a）[LP（a）]181nmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.7mmol/L。患者经PCI治疗，并在他汀和依折麦布基础上使用托莱西单抗强化降脂治疗，效果显著，治疗2个月后，患者LDL-C水平下降到0.39mmol/L，降幅为85.5%，脂蛋白（a）水平下降到104nmol/L，降幅为42.5%，总胆固醇水平下降到1.47mmol/L，降幅达63.5%。该案例证实对于超高危老年心梗患者，在依折麦布基础上应用他汀联合托莱西单抗降脂效果明显，能使LDL-C快速达标且LP（a）降幅超过50%，给患者带来多重获益。
病例分享
基本信息
患者信息：男性，61岁
入院时间：2024年4月13日
主诉：突发胸闷，大汗1小时
现病史：患者约于入院前1小时（22:00）无明显诱因突发胸闷，伴大汗，口服速效救心丸后持续不缓解，时测血压74/40mmHg，无左肩及后背部放射痛，无恶心、呕吐，无咳嗽咳痰，遂拨打“120”(22:05)，120入户接患者送往我院急诊(22:20)。于22:30到达我院胸痛急诊，急查心电图，考虑“急性冠脉综合征”收入我科，患者自发病以来精神、食、睡眠可，二便正常，体重无明显改变。
既往史：高血压病史3年余，血压最高170/90mmHg，平素口服地平类药物降压，血压控制在130/80mmHg左右；既往糖尿病病史9年，平素口服降糖药物以及皮下注射胰岛素降糖(具体不详)，未规律监测血糖；否认脑血管病史。否认青光眼病史，否认溃疡病、青光眼病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认其他手术、外伤及输血史。否认其他药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居当地。吸烟史10年，20支/日，否认饮酒史。
婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏51次/分，呼吸18次/分，血压91/53mmHg。
辅助检查
急诊心电图：窦性心律，V2-V6、I、aVL导联ST段压低明显，T波倒置。
急诊心脏彩超：LVEF 52%，左房增大，室间隔与左室后壁增厚，左室下壁运动幅度减低，主动脉瓣钙化，少量反流，瓣上血流速度增快，二、三尖瓣中量反流，左室收缩功能减低，中度肺高压（约58mmHg）。
入院心电图：窦性心律，V2-V6、I、aVL导联ST段压低明显，T波倒置，II、III、aVF、V7-V9导联ST段抬高0.1-0.3mv。
入院诊断：急性下壁、后壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I级（Killip分级），高血压2级（极高危），2型糖尿病。
入院生化：总胆固醇4.03mmol/L；甘油三酯1.35mmol/L；LP（a）181nmol/L；LDL-C 2.7mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.06mmol/L。
入院后冠脉造影：
左右冠脉开口正常，冠脉供血呈左优势型LM端可见斑块浸润，LAD开口及近段多发斑块浸润，狭窄程度80%，中远段弥漫狭窄程度85%，前向血流TIMI III级：D1近段长节段狭窄程度90%；LCX开口后完全闭塞，前向血流TIMI 0级；RCA自发出后完全闭塞，前向血流TIMI 0级。可见前降支为右冠远段提供侧支循环。
结论：冠心病三支并对角支病变 主要累及LAD、LCX、RCA、D1 LCX急性闭塞 RCA CTO 病变。
PCI治疗
随即立即干预LCX闭塞病变，追加肝素4000单位。在长超滑造影导丝引导下将6FXB3.5指引导管送至左冠开口处，测压力正常后，取BMW导丝放置于LAD中远段，取ATV导引钢丝反复调整通过闭塞病变送至LCX血管远端，立即予以替罗非班5ml冠脉注射，沿ATW导丝送入2.0*15mm球囊（微创）送至闭塞病变处，给予10-12个大气压扩张5秒*2次，扩张后撤出球囊，造影见前向血流恢复，原闭塞处重度狭窄，再沿ATW导丝送入2.25*13mm棘突球囊（Goodman）予8-10个大气压由远至近扩张5秒*2次，前向血流恢复III级，心电监护示心率逐渐下降至46次/分，血压下降，患者诉憋气，立即予以阿托品1mg静脉注射，后心率逐渐上升，再予以替罗非班5ml冠脉内注射，沿ATW导丝送入2.5*15（CARDIONOVUM）药涂球囊覆盖病变，以8-10大气压扩张扩张30-60秒，造影显示前向血流III级，遂结束手术。
药物治疗
阿司匹林 100mgQD 口服；
替格瑞洛 90mgBID 口服；
阿托伐他汀 20mgQN 口服；
依折麦布 10mgQD 口服；
托莱西单抗 150mg，每2周一次皮下注射；
恩格列净片 10mg QD 口服；
二甲双胍 0.5g BID 口服；
苯溴马隆片 50mg QD 口服；
通过托莱西单抗强效联合他汀类降脂治疗2个月后，患者LDL-C水平由2.7mmol/L下降到0.39mmol/L，降幅为85.5%，脂蛋白（a）水平由181nmol/L下降到104nmol/L，降幅为42.5%，总胆固醇水平由4.03mmol/L下降到1.47mmol/L，降幅达63.5%。
用药策略
该患者既往明确高血压、糖尿病史，此次住院症状、体征、心电图提示急性下壁、后壁心肌梗死，查冠脉造影明确病变情况，根据造影结果给予介入治疗，因患者多支血管狭窄，同时调整口服药，收住院时病人LDL-C为2.7mmol/L，但患者急性心梗发作且合并高血压，糖尿病等多重危险因素，属于超高危患者，所以需控制LDL-C在1.4mmol/L以下，且降幅要超过50%。显然此患者单纯口服他汀治疗无法将LDL-C水平降至理想的目标值，所以给予托莱西单抗每2周一次的治疗。我们可以看到降脂效果明显，患者LDL-C快速达标且LP（a）降幅高达42.5%，给患者带来了多重获益。
专家简介
天津市人民医院
刘洪泽 主治医师
天津市人民医院心内2科，主治医师，医学硕士
天津市医疗健康学会第二届心血管专业委员会委员
天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会青年委员
在冠心病、高血压、高血脂症、心衰等疾病有丰富的临床经验
第一作者发表学术论文5篇，获天津市科技成果奖2项
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