在美国华盛顿召开的第36届经导管心血管治疗年会（TCT 2024）上，最新临床试验专场是众多参会者重点关注的环节。了解、学习和解读这些最新研究是我们紧跟全球医学前沿的重要途径。特别邀请兰州大学第一医院徐吉喆教授接受专访，简要介绍TAVR UNLOAD研究结果，探讨其对临床实践的可能影响，并就心力衰竭合并主动脉瓣狭窄患者诊治注意事项、TAVR领域有待解决的问题和未来发展方向等分享了自己的体会和宝贵经验。
对HFrEF合并中度AS患者，TAVR UNLOAD虽未带来死亡率获益，但改善生活质量
1：TAVR UNLOAD研究结果刚刚在TCT 2024发布，您认为该研究有哪些值得大家关注的重点内容？
徐吉喆教授：TAVR UNLOAD研究是针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）合并中度主动脉瓣狭窄（AS）患者开展的一项研究。该研究早期样本预计600例，但目前仅入组170多例，样本量较小。从目前结果来看，在23个月时，两组全因死亡率终点相当，并未显示出TAVR UNLOAD的长期效果。但是从1年时的获胜比来看，TAVR对生活质量改善有一定益处。我们可能需要更多关注HFrEF患者合并中度主动脉瓣狭窄。另外，我们还留意到，药物治疗组患者在整个研究过程中进展为重度主动脉瓣狭窄的比例高达40%，这提示我们对这类患者的这一现象需要给予重点关注。
在心力衰竭的诊疗过程中，最近几年我们确实发现，一些血流动力学上的改变带来了心力衰竭患者的改善。对于有心力衰竭且合并结构性心脏病的患者，通过干预血流动力学的一些问题使其得到纠正，之后能否获益，TAVR UNLOAD研究可能为我们推开了一扇窗，带来了非常好的提示。
寻找原因和可纠正的血流动力学因素加以干预，结合GDMT等，促进心力衰竭预后改善
2：TAVR UNLOAD研究结果是否会影响我们未来对心力衰竭患者的管理模式？
徐吉喆教授：我们中国医生在心力衰竭临床治疗方面可能接触更多的是药物治疗，譬如我们日常提到的“5朵金花”，或者一些电学干预手段如心脏再同步除颤器（CRT-D）。近些年来，在结构心脏病走入视野之后，我们发现，实际上最终影响患者预后的是血流动力学，让血流动力学接近或者完全达到正常状态，可能才是改善预后需要关注的最主要问题。因此我们现在也认为结构心脏病的干预结局，可能要基于我们对血流动力学的思考。TAVR UNLOAD研究结果可能更好地说明了这一点。
在心力衰竭的诊疗过程中，我们第一要寻找心力衰竭的原因；第二要寻找是否存在一些可纠正的血流动力学状态或因素，并对这些因素进行很好的干预；再结合基础的指南指导的药物治疗（GDMT）或者CRT-D治疗等，才可能会为心力衰竭患者带来更好的结局。
对HF合并AS患者诊治，要更多基于血流动力学思考，明确AS诊断并关注心肌质量
3：对心力衰竭合并主动脉瓣狭窄患者的诊治，需要注意哪些问题？
徐吉喆教授：对于心力衰竭患者，我们要更多基于血流动力学思考，不管是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）或者HFrEF。HFpEF可能只是左心室功能得到了一些射血分数的保存，但是心房功能、心房射血、心房容量究竟如何可能还需要有更多的思考。
TAVR UNLOAD研究纳入的是HFrEF合并中度主动脉瓣狭窄患者，这是我们医生在临床上非常常见的患者类型。我们需要思考的第一个问题是，患者是否真的存在主动脉瓣狭窄，还是存在一些容量或流速的问题导致误判为主动脉瓣狭窄。第二个问题是，我们一定要关注心肌质量。大会上在TAVR UNLOAD研究之前汇报的是EVOLVED研究，纳入的主动脉瓣狭窄患者合并心肌纤维化。常理上推测，解决主动脉瓣狭窄后，患者结局可能会更好。但实际从终点结果来看，死亡率无显著差异。这可能提示，影响死亡率的是心肌纤维化以及一些电学异常。因此我们可能需要更多地去思考心力衰竭病因与临床结局之间的关系。
TAVR领域的不断探索或推动TAVR管理向精细化发展
4：当前越来越多的研究开始探索早期TAVR的可行性，您如何看待这一趋势？
TAVR未来方向：技术发展+临床适应证和特殊人群探索
5：您如何看待TAVR的未来发展可能与方向？
TCT 2024会场爆满，结构性心脏病领域内容增多，备受关注
6：此次参加TCT，您有何感受与体会？
徐吉喆教授：今年的TCT会场呈现出非常爆满的状态。TCT最早是针对冠状动脉介入的会议，而现在TCT上有更多内容涉及到结构性心脏病领域，很多专家对此非常关注。更多医务工作者，包括临床医生、科研人员、护理人员甚至社工等都参与进来，可能可以从不同的维度来认识同一个问题。另外新器械的最新临床研究等也给我们带来了很多新的不一样的感受。可以说今年的TCT举办得非常成功。
专家介绍
徐吉喆 教授
兰州大学第一医院
兰州大学第一医院⼼脏中⼼副主任医师，亚太结构⻘年俱乐部⻩⾦会员，国家⼼⾎管病中⼼PFO规范化诊疗培训学院专家委员会委员，中国⾮公⽴医院协会结构性⼼脏病委员会常务委员，中国健康促进协会结构性⼼脏病委员会常务委员，⻄部左⼼⽿联盟委员。国家卫健委⼼⾎管介⼊诊疗培训兰州⼤学第⼀医院基地秘书及结构性⼼脏病导师、⽢肃省⼼⾎管介⼊诊疗质量控制中⼼秘书⻓、⽢肃省医师协会⼼⾎管内科医师分会介⼊学组秘书。从事先天性⼼脏病、心源性卒中预防、心脏瓣膜病、肺动脉高压、心肌病的临床及介入诊疗工作。擅长先天性心脏病介入、左心耳封堵、瓣膜病介入及心内膜活检等介入手术，个⼈年⼿术1000余例。发表SCI、CSCD论⽂并参与翻译、编写专著，联合多种影像学⼿段及基因诊断对心血管疑难罕见病进⾏诊疗。
