病例分享
患者性别：女
患者年龄：34岁
简要病史：患者近一月来自觉四肢乏力伴双手不自主抖动，十分钟前突发晕厥，来诊。测指尖血糖3.0mmol/L。
辅助检查：C肽、胰岛素、ICC、ICA、GAD均正常范围。血红蛋白106g/L，糖化血红蛋白3.8%。
刚开始第一想法考虑是不是胰岛素瘤？后来跟患者聊天中了解到患者最近在减肥，蔬菜正常吃，脂肪类基本不吃，然后【生酮饮食】突然从脑海里蹦出来。
后来完善检查：尿酮体2+，β—羟基丁酸0.6mmol/L。
讨论：对于生酮饮食，你们了解多少？
1、什么是生酮饮食？
生酮饮食法（Ketogenic Diet，keto）是一个超低碳，高脂肪饮食法，和阿特金斯减肥法，和其他低碳减肥不太一样的是，它的脂肪摄入比例非常高，对碳水的摄入量严格控制，摄入适量的蛋白质。
生酮饮食的主要原理是：用脂肪来替换碳水化合物（米面糖），身体消耗完葡萄糖后，慢慢开始燃烧脂肪，给自己身体供能，身体慢慢进入生酮状态，最终，让身体进入一个高速燃脂的状态。
当身体进入生酮状态后，产生的酮体可以给身体供能，也可以给大脑供能，你精力更好，状态更佳，注意力更加集中，大脑运转能力全面升级。
生酮饮食还能很快的降低血糖，稳定血糖，身体通过产酮，还有非常多的其他健康益处。
2、生酮饮食和糖尿病
糖尿病就是一个典型的代谢型疾病，因为长期摄入太多的碳水化合物，产生胰岛素抵抗，最终导致糖尿病。虽然，权威不认可生酮饮食，但是国外越来越多的机构，利用生酮饮食来治疗糖尿病，有关生酮饮食和糖尿病的研究，也有很多。
有一个研究发现，生酮饮食改善胰岛素的敏感性，高达75%以上。还有研究发现，生酮饮食后，21个2型糖尿病的病患中，有7个可以不用再服用胰岛素等药物了。此外，有研究发现，95.2%的人在生酮饮食后，减少或者停止了糖尿病的药物，而低升糖指数饮食（吃粗粮全麦等碳水）那组只有65%，可以说，生酮可能比低升糖指数饮食效果更好。
3、生酮饮食干预2型糖尿病的专家意见
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适应证和禁忌证
①适应证：年龄18～65周岁，超重或肥胖(BMI>24 kg/m2)，体脂率高于同龄正常标准，肝、肾功能正常，无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。
②禁忌证：禁忌证又分为代谢禁忌与一般状况禁忌。
代谢禁忌：1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、脂肪酸β氧化缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病。
一般状况禁忌：重要生命器官(心、肝、肺、肾等)功能严重障碍患者、胰腺炎病史、活动性胆囊疾病、中重度肝功能损害、频发痛风、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳、正在感染或者体质非常差、不能配合的患者。
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干预方式
生酮饮食的结构：
①净碳水化合物(除外膳食纤维)：小于100 g／d。
②蛋白质：1 g/( kg·d)。
③脂肪：除碳水化合物、蛋白质来源外，其他能量需求全部以脂肪给予，总能量参照基础代谢率给予。对于脂肪摄入，应该从富含ω―3的食物中获得脂肪，如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼等；摄入含单不饱和脂肪酸较高的食物，如鳄梨(牛油果)、橄榄油。
④膳食纤维：每日推荐给予30 g膳食纤维，早、晚各15 g。
⑤每天不少于2000 mL的饮水量。
⑥每日补充适量维生素和微量元素。
⑦每天保持适量运动。实际应用时，可根据患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情况进行个体化动态调整。以减脂增肌为目标，建议辅助无氧抗阻运动为主，不推荐大量、超负荷的有氧运动。由静到动，由稳定到不稳定，由不使用器械到使用器械，循序渐进，以自我感觉尚轻松为标准。运动时间逐步延长，10～20 min／组为宜，1～2组/d即可。
干预时长：生酮减脂一般分为3个阶段，内容如下：
①营养干预的第一阶段——启动脂肪分解（即“启动期”）
阶段(即“启动期”)在启动期，主要是通过合理的饮食调整(生酮饮食)、适度的运动和重塑健康生活方式，加上专业营养师的全程跟踪指导服务，使受干预人群启动自身脂肪分解机能，消耗体内堆积的脂肪，达到减脂、减重的目的。启动期一般为2—12周，考虑到较长时间低碳水饮食对人体的影响，超过12周未达到目标的可以暂停几周，采取过渡期饮食模式再重新启动。
②营养干预的第二阶段——减重过渡阶段(即“减重期”)
在减重期，受干预人群基本达到或达到减重目标后，逐步由启动期饮食向正常饮食过渡的阶段。在此阶段由营养师向患者传授体质量维持的方法及注意要点，为防止体质量反弹做好准备。在此阶段逐步增加碳水化合物的供给，可以显著减少腹痛、腹泻等的发生。
③营养干预的第三阶段——体质量维持阶段(即“维持期”)
维持期是受干预人群完成减重过渡期后，进入体质量控制、维持的阶段。通过定期的回访观察患者体质量维持的情况，指导患者饮食和生活方式，防止体质量反弹。在整个过程中，减脂的2型糖尿病患者需要监测血糖及其他代谢指标情况，及时调整药物治疗方案。
生酮减脂任意一个阶段，如果出现或患者难以耐受、出现肝肾功能改变、高尿酸血症则为终止事件，终止后可以切换为过渡期饮食继续观察，或停止干预恢复正常饮食。
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2型糖尿病患者生酮饮食中降糖、
降脂等药物的停药／减量时机
2型糖尿病患者在生酮干预的过程中，随着良好生活方式的建立，一般会出现血糖下降，控制良好的情况，可以根据患者的血糖的情况调整降糖药的方案和剂量，甚至停用降糖药物。随着体质量、体脂率的下降，血压、血脂、尿酸等代谢指标也会有获益，可根据检测指标调整相关药物。
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基线评估与随访
在实施生酮饮食前，需先对患者进行基线评估，内容包括：
①测量腰腹围、三头肌皮褶厚度、血压，做人体成分分析、眼底照相、感觉阈值测定、骨密度测定等；
②检查肝、胆、胰及脾B超、卵巢附件超声(女性)，化验血常规、血糖、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、C肽、甲状腺功能等；
③询问家族史、药物史、吸烟史、疾病史、饮食、运动习惯等。
肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功生酮饮食有一些潜在的不良反应，这些不良反应大多是临时的，当身体适应使用酮体替代葡萄糖作为主要燃料后可以自然消失。
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患者在生酮饮食期间产生的不良反应
①低血糖反应：限制碳水化合物后4—7 d后，部分减脂会出现虚弱、心慌、心悸、出汗等低血糖现象。生酮治疗1周后，这些现象一般将会自行消失。必要时监测血糖，患者血糖>3.9 mmoL／L，无症状时可以不处理。如有典型低血糖症状(昏睡、出汗、全身乏力、面色苍白等)，且血糖<3.9 mmoL／L，可给予对症处理。同时，调整患者生酮饮食的方式，使用柔性生酮饮食，逐步减少患者饮食中的碳水化合物比例，最终达到生酮饮食的低碳水化合物要求，可显著降低上述现象的发生。
②饥饿感：在机体转换为以酮体为主要能量来源的过程中，出现饥饿感是正常现象。随着时间的推移，机体逐步适应酮症状态后，饥饿感会逐步消失，这一过程需要一至数周。
③面色潮红和心率加快：在生酮的第1周，少数患者会反馈出现面色潮红和心率加快，可能原因为低血糖、酮体产生，或轻度的酸中毒表现。及时监测血糖，确认血糖的水平，若出现低血糖，处理方法同上。嘱患者多饮水、饮用苏打水进行纠正。一般情况下无需就医，0.5 h左右可缓解。
④皮肤瘙痒与风疹：呼吸道、皮肤和泌尿道是酮体排出体外的3个重要途径。少数敏感的患者对外排的酮体皮肤过敏，产生瘙痒和风疹等过敏现象，建议减脂者每天洗澡2次，用弱碱性沐浴露洗澡，1～2周后即可缓解，必要时降低生酮饮食的脂肪比例，减少酮体的产生。
⑤便秘：生酮疗法是一个低纤维、低渣饮食疗法，便秘是一种常见临床症状。便秘也有可能与矿物质如镁缺乏或脱水相关。可以使用促进肠道蠕动的药物，如应用枸橼酸莫沙必利、补充镁剂、补充膳食纤维等来解决。
参考文献
1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16318637
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2633336/
3.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2633336/
4.江波, 邹大进, 马向华, 等. 生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识（2019年版）[J]. 实用临床医药杂志, 2019, 23(03): 1-6.
编辑：Potato
