2024年经导管心血管治疗年会（TCT2024）会议在美国华盛顿拉开帷幕。来自荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心Nicolas M Van Mieghem教授公布了TAVR UNLOAD试验的主要结果。TAVR UNLOAD试验显示，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在中度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）合并收缩性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）患者中可显著改善生活质量并具有良好的安全性，但在主要复合临床终点上并未表现出显著优于临床主动脉狭窄监测（clinical aortic stenosis surveillance, CASS）的效果。尽管如此，TAVR作为早期干预手段在该患者群体中的潜在获益为未来进一步研究提供了方向。
周欣教授点评
TAVR UNLOAD试验是针对AS合并射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者进行的一项创新性研究，为该特定人群的治疗选择提供了宝贵的数据。在目前的临床实践中，中度AS患者的管理尚未形成统一的标准，尤其是在症状较重且合并HFrEF的情况下，治疗策略更加复杂。本研究验证了在该患者人群中进行TAVR的安全性，并在一年随访中发现TAVR组患者在生活质量方面的显著改善。这一结果在临床上具有重要意义，因为改善生活质量对于合并心力衰竭的老年患者至关重要。
研究背景
TAVR UNLOAD研究是一项探讨AS患者在收缩性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）伴随下，应用TAVR是否有助于改善临床结局和生活质量的国际多中心随机对照试验。研究的出发点在于，中度AS在HFrEF患者中的进展可能会导致心肌肥厚及纤维化，从而影响左心室收缩和舒张功能。目前的研究显示，中度AS患者的长期生存率较低，且伴随较高的死亡率和心力衰竭（heart failure, HF）住院率。TAVR作为一种微创替代治疗方式已被应用于重度AS患者，TAVR UNLOAD试验旨在验证TAVR在HFrEF伴中度AS患者中是否可以提供更多临床获益。
研究采用开放标签的优效性设计（图1），将符合条件的患者随机分配到TAVR治疗组和临床AS监测组（clinical aortic stenosis surveillance, CASS），分别接受TAVR治疗或当AS进展为重度时接受外科主动脉瓣置换术（aortic valve replacement, AVR）。
在TAVR UNLOAD试验中，178例中AS合并HFrEF患者被随机分配至TAVR组和CASS组，每组各89例。患者平均年龄为77.4岁，女性占比20.8%。大多数患者属于NYHA III / IV级。患者的平均左心室射血分数（LVEF）为39.0%，平均主动脉瓣面积（AVA）为1.2 cm²，主动脉瓣压差为18.8 mmHg，符合中度AS的标准。此外，76.4%的患者患有冠状动脉疾病，50.8%有房颤病史，42%在过去一年中因心力衰竭入院（图2）。
本研究存在以下局限性：首先，由于入组速度缓慢和样本量不足，导致统计效能较低，研究结果主要用于生成假设。其次，入组速度受限于临床上不愿转诊AS患者的惯性。第三，多次研究设计的调整（例如主要终点评估在1年随访与最长随访的差异）对结果产生了影响。第四，临床主动脉瓣狭窄监测组中对TAVR的需求高于预期，也影响了组间比较。最后，GDMT随时间的变化（如奈飞利肽/缬沙坦和SGLT2抑制剂的应用）可能对研究结果产生了额外影响。
对于同时患有AS和HFrEF的患者，在遵循GDMT的基础上接受TAVR被证明是安全的，尽管在中位23个月的随访期间，这种治疗方式未能显著改善主要层次复合终点。然而，在一年的随访中，与仅进行CASS的组相比，接受TAVR治疗的组在主要层次复合终点上展现出更高的优势，这主要得益于TAVR组在生活质量方面的显著提升。
周欣 教授
