肾功能不全患者可出现多种皮肤表现，当原发性肾病得到控制时皮损可缓解。该系列疾病中的皮损表现大多与肾损害严重度非平行相关。现将肾病相关的常见皮肤病归纳小结如下：
1. 反应性穿通性胶原病
反应性穿通性胶原病是一种罕见的以变性胶原被排出体外为特征的穿通性皮肤病。成人发病常有伴发疾病，称获得性反应性穿通性胶原病，是一系列与终末期肾病和糖尿病相关的疾病，以 Kyrle 病为代表，见于多达 11% 的血液透析患者。
本病好发于下肢伸侧和躯干部，以下肢最常见，皮损表现为角化过度性丘疹，中央可见脐凹，其内充满角质栓，呈漏斗状（见图1），质地坚硬，常伴有剧烈瘙痒。许多学者认为这种现象是慢性肾瘙痒抓挠造成的创伤反应。
图 1. 反应性穿通性胶原病的临床表现（图源：参考文献 1）
2. 尿素霜症
尿素霜症是由于严重尿毒症患者体内尿素氮升高，汗液中的尿素因蒸发析出结晶沉积在皮肤表面所致。当体内尿素氮水平超过 89~107mmol/L（250~300mg/dl）时，可以肉眼在皮肤上观察到结晶。
尿素霜症表现为黄白色粉末状，最常出现在胡须部位，或者累及面、颈和躯干。尿素霜症是严重预后不良的指标。目前透析的广泛使用，尿素霜症临床少见。
图 2.尿毒症患者面部和手部的尿素结晶（图源：参考文献 2）
3. 假卟啉症
假卟啉症是一种大疱性光感性皮肤病，具有迟发性皮肤卟啉病的临床和组织学特点，但无卟啉代谢异常。长期血液透析或腹膜透析的终末期肾病患者可发生假卟啉症。可能的发病机制：透析液中的氢氧化铝或聚氯乙烯透析管中的化学物质可能是光敏剂。其他理论包括，由于内源性抗氧化剂谷胱甘肽水平下降，不能应对氧化应激。终末期肾病患者因排泄障碍和血液透析/腹膜透析对卟啉的清除减少，也可能存在血浆卟啉水平升高。
假卟啉病的临床表现为日光暴露部位（尤其是面部和手背）皮肤脆弱、形成水疱和大疱，患者常诉皮肤脆弱、轻微创伤后易发瘀斑，大疱愈合后有瘢痕形成和粟丘疹（图3）。
图 3.（A，B）手背大疱；（C）手背上的糜烂、结痂、萎缩性瘢痕和粟丘疹（在黑色箭头的尖端）；（D）右耳瘢痕（图源：参考文献 3）
4. 钙化防御
钙化防御（calciphylaxis），又称钙性尿毒症性小动脉病，为一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征。主要见于慢性透析的终末期肾病患者，其他危险因素包括女性、肥胖、糖尿病、电解质和白蛋白异常、甲状旁腺功能亢进及甲状旁腺激素过度抑制等。
本病好发部位为具有丰富脂肪组织或受创伤区域，早期皮损界限不清，常呈对称分布的痛性红斑或网状紫癜，随着缺血和坏死的进展，红斑和丘疹融合成片，若出现大疱提示将发生皮肤组织坏死，且伴有黑色皮革样焦痂的溃疡产生（见图4）。
图 4. 钙化防御的皮肤坏死结痂和溃疡（图源：参考文献 4）
5. 肾源性皮肤纤维化
肾源性皮肤纤维化通常被认为是肾源性系统性纤维化的皮肤表现，通常与肾功能不全的患者静脉使用含钆造影剂（GBCA）进行 MRI 检查有关。
临床表现为躯干、四肢出对称分布的增厚坚实的丘疹、斑块。后期皮肤绷紧伴色素沉着，关节挛缩、皮肤疼痛，还可出现脱发、皮肤萎缩、毛囊凹陷及橘皮样改变（见图5），伴活动受限。可有皮肤外的器官受累，如骨骼肌、心肌、脉管系统、胸膜、肺、睾丸、肾小管、硬脑膜和眼巩膜。
图 5.右上肢的肥厚性斑块（图源：参考文献 5）
6. 皮肤干燥
可能与透析不充分，矿物质代谢异常以及汗腺萎缩所致皮肤干燥相关（见图6），具体机制不明。常伴瘙痒，推荐全身润肤剂和/或对症止痒。
图 6.尿毒症患者的皮肤干燥（图源：参考文献 6）
7.发疹性黄瘤
发疹性黄瘤临床表现为臀部及四肢伸侧为突然出现的黄色丘疹（见图7），大小约为1～4mm，迅速分批或骤然发生，急性期有较明显的炎症，皮疹周围有红晕，伴瘙痒或压痛，可有同形反应。发疹性黄瘤病常常是严重的高甘油三脂血症的皮肤外在表现，可继发于甲状腺功能减退、肾病综合征等系统性疾病和使用雌激素、维A酸类药物治疗后。在肾病综合征中，黄瘤是继发于高脂血症的，而这是由于低蛋白血症引起的代偿性脂蛋白合成增加所致。通常，一旦脂质水平恢复正常，黄色瘤就会自动消退。
图 7.发疹性黄瘤（图源：参考文献 7）
8.对半甲
对半甲是透析患者中常见的甲改变，表现为近端暗白色（甲床水肿所致），而远端红色。肾移植后，甲可能会恢复正常。其他异常包括 Beau 线、甲分离和甲襞毛细血管异常。
图 8.透析患者的对半甲（图源：参考文献 8）
9.皮肤钙沉着症
钙盐沉积于真皮或皮下组织发生丘疹、结节或肿块（见图9），有时皮肤破溃而有钙盐、渗液排出，伴局部发痒不适。还可继发感染,导致创口经久不愈。当磷酸钙大于70mg2/dL2 时可能发生沉积。高磷血症是典型的继发性肾清除磷酸盐减少和透析清除不足。继发性甲状旁腺功能亢进症，随着甲状旁腺激素水平的增加，引起的钙和磷代谢紊乱，钙和磷酸盐从骨释放到血清。当血清钙和磷酸水平达到溶解度阈值时，可发生皮肤钙质沉着。
图 9. 皮肤钙质沉着症：（A）手指掌侧实性结节，中央有白色钙球；（B）膝关节周围钙化结节；（C）右后肩和臂部有一个大的白色硬钙化斑块；（D）腋部线状白色钙化斑块；（E）下肢平片显示放射线不透的软组织钙沉积；（F）真皮内可见嗜碱性折射性钙结节状沉积（黑箭头）（图源：参考文献 9）
综上所述，皮肤表现是系统性疾病的一扇窗户，肾病相关的皮肤病提示我们在日常临床工作中树立整体观，有意识地寻找皮肤表现背后的可能诱因、根本原因，必要时多学科协助，有利于制定正确的诊疗方案。
参考文献
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作者｜王露
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