#01 病例介绍
患者男，19 岁，孟加拉国人，因「发热、体重下降和淋巴结肿大 18 个月」就诊。
患者既往体健，无糖尿病或 HIV 阳性，也无静脉药物滥用、输血、性滥交、复发性口腔或生殖器溃疡、旅行史或宠物接触史。
患者于 2021 年 12 月出现发热、全身多处淋巴结肿大及体重下降。最初症状为高热、间歇热和盗汗，1 个月后出现颈部、腋下和腹股沟淋巴结肿大。2 个月后，患者食欲丧失，体重下降 5 kg。
鉴于患者曾与活动性结核病患者同住，颈淋巴结活检显示干酪性肉芽肿，结核菌素试验阳性，故最初诊断为结核性淋巴结炎，并接受了抗痨药治疗，治疗 4 个月后无任何改善，此时其病程已达 6 个月。再次细针穿刺活检显示非干酪性肉芽肿性淋巴结炎。医生建议继续抗痨治疗，然而，经过 8 个月治疗后，仍未见改善。
在经历 10 个月发热后，他被转诊至第二家医院，此时除了持续发热、体重下降和淋巴结肿大以外，患者还出现腰背痛和双手关节痛。重复颈淋巴结活检显示非干酪性肉芽肿性改变，故仍考虑结核性淋巴结炎。但活检标本 PCR 检测显示结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌 DNA 均为阴性，结核杆菌培养也为阴性。痰液查抗酸杆菌和 Xpert MTB/RIF 试验均为阴性。
患者再次接受了结核性淋巴结炎治疗方案，包括 6 个月的固定药物方案，同时加用左氧氟沙星和逐渐减量的泼尼松治疗 3 个月。患者在激素治疗期间有所改善，发热完全消退，淋巴结缩小，整体健康状况改善，体重增加。
然而，在激素停药后病情再次恶化，患者转入第三家医院（BSMMU）。此时，他已患病 18 个月，入院症状包括发热、中度贫血、双手小关节疼痛、腰背痛和干咳，并新出现皮损，包括多发性丘疹、斑块伴血痂、结节以及类似软疣的损害，主要分布在面颈部，少量在躯干和四肢（图 1）。他还出现了全身性非压痛性淋巴结肿大和肝肿大，但无脾肿大。
图 1. 脂质体两性霉素 B 治疗前后的皮损外观（图源：Banik SK 等 2024）
诊疗分析
BSMMU 医院的初步血液学检查显示全血细胞减少，血清铁蛋白 353ng/mL，转铁蛋白饱和度 6%，乳酸脱氢酶（LDH）273U/L，丙氨酸氨基转移酶 42U/L，天冬氨酸氨基转移酶 45U/L，C 反应蛋白（CRP）63 mg/L，降钙素原 0.6μg/L；其他检验结果包括肌酐、电解质、皮质醇、尿常规、抗核抗体、类风湿因子、免疫球蛋白等正常；干扰素-γ 释放试验（IGRAs）、HIV、HBsAg、抗-HCV 阴性；胸部增强 CT 正常；超声检查显示肝脾肿大和轻度腹水；右手 X 线显示多关节溶骨性病变，腰椎磁共振成像（MRI）显示部分腰椎及旁椎体脓肿。
骨髓穿刺、颈部皮损和腰椎活检显示非干酪性肉芽肿，PAS 染色显示胞内和胞外的小椭圆形芽生酵母细胞，形态符合组织胞浆菌属（图 2）。而且，皮损组织真菌培养也显示沙氏培养基有双相型真菌生长，提示组织胞浆菌。
图 2.（A）骨髓活检和（B）皮肤活检均显示非干酪性肉芽肿及细胞外和细胞内小椭圆形芽生酵母细胞（图源：Banik SK 等 2024）
最终，患者被诊断为播散性组织胞浆菌病（disseminated histoplasmosis），累及网状内皮系统以及皮肤、脊椎和骨骼。患者开始接受 3 mg/kg 剂量脂质体两性霉素 B 注射治疗 14 天，随后改为伊曲康唑胶囊 200 mg，每日 2 次治疗。经过 3 周的治疗，患者发热完全消退，健康状况改善，关节疼痛减轻，体重增加，皮损开始愈合（图 1）。计划在伊曲康唑治疗 1 年后将重新评估病情。目前，患者正在接受第 10 个月的治疗，疾病处于缓解状态。
#02 病例小结
荚膜组织胞浆菌（histoplasma capsulatum）是一种双相型真菌，可引发相对罕见的系统性真菌感染 —— 播散性组织胞浆菌病。鸟类和蝙蝠的含菌排泄物污染土壤，在翻动土壤时引发感染。患者通过吸入大量孢子、直接侵入或因免疫缺陷而发生感染，肺部无症状感染常见。高龄、长期使用免疫抑制剂或存在免疫系统受损的个体如糖尿病或获得性免疫缺陷综合征患者尤其易感。
尽管播散性组织胞浆菌病通常发生于免疫功能低下的患者，但也有在免疫功能正常的个体发病的报告，如本例患者，他既无明显的危险因素，也未接触过禽类排泄物或近期外伤史。尽管如此，新的研究表明，个体的遗传变异和体质可能使一些看似免疫正常的人易于感染侵袭性真菌疾病。
该患者表现为发热、体重下降和盗汗，系统表现包括淋巴结、肝脾肿大、脊柱受累以及风湿性特征，但无本病的主要特征肺部受累。尽管皮损在免疫功能低下的患者中更常见，但本例也出现了丘疹、结节、斑块、结痂、黏膜溃疡和糜烂。
在结核病流行区，遇到发热、体重下降和淋巴结肿大的患者，医生几乎总是考虑结核病。本例患者在两家医院接受了 1 年以上的抗痨治疗无效，误导医生的主要原因是活检标本中反复显示肉芽肿性病变。幸运地是，该患者最终被确诊，并对脂质体两性霉素 B 联合口服伊曲康唑治疗方案应答良好。
综上所述，该病例对临床医生也是一个重要的提醒，患者经常规治疗无改善的情况下必须考虑其他诊断。同时强调在免疫功能正常个体的播散性肉芽肿性感染时，考虑播散性真菌感染作为潜在的鉴别诊断的重要性。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | Ellen
作者 | 吴大兴
投稿 | luweiying@dxy.cn
