皮肤擦伤结痂后就是愈合了吗?注意痂下感染!

文摘   2024-11-14 20:01   浙江  


皮肤擦伤产生痂下感染是临床经常遇到的问题,痂下感染一旦形成,痂皮就成了痂下感染的助推者 [1]。伤口出现痂下感染会导致伤口延迟愈合,给患者的心理及生理造成了一定的创伤,而行之有效的清创及换药方法就尤为重要。


下面,我们来看一例痂下感染伤口的处理过程。

案例分享



基本资料:患者,男性,78 岁。20 余天前左足内踝处被电瓶车刮伤,先在家自行用碘伏消毒处理,后又在当地卫生服务中心就诊,予配「头孢」 口服消炎治疗。

经上述处理,患者发现结痂的伤口有脓液流出,疼痛较之前加重,且伤口周围皮肤红肿加重,在家人的提醒下来院就诊。


经评估,该患者的外伤伤口虽不大,但已存在痂下感染,需要先清创,同时选择含银敷料换药处理。


换药经过


第一次换药:2024-08-14

先用碘伏消毒 3 遍,待干后再用生理盐水将碘伏擦洗干净;


在结痂处涂上少量清创胶,通过软化、水解、自溶过程,去除失活或坏死组织,避免损伤新生和有活性的组织结构,达到清创目的;


内层敷料使用银离子藻酸盐敷料,外层使用泡沫敷料固定。



第 2 次换药:2024-08-16

揭开敷料后,用生理盐水将内层银离子藻酸盐敷料润湿后去除;


伤口及周围皮肤用碘伏消毒-待干-生理盐水清洗,结痂及坏死组织去除后,可见暗红色肉芽组织,周围皮肤红肿较前消退;


内层敷料继续使用银离子藻酸盐敷料,外层选择水胶体透明贴固定。考虑到夏天洗澡会淋到水,外加一块透明薄膜敷料中间剪孔后加固。


后续追踪


根据伤口渗液情况,每 2-3 天换药一次,在第 6 次换药时停用银离子藻酸盐敷料,直接使用水胶体敷料,外层再用透明薄膜敷料加固。



从 2024-08-14 至 2024-09-02 共换药 8 次,历时 19 天。最后一次换药时嘱患者一周后可在家揭去敷料,局部用碘伏消毒即可。




案例小结



该伤口换药时通过使用湿性愈合敷料,可保持伤口湿润状态,促进肉芽组织生长,同时减轻换药时的疼痛。初期渗液多,内层使用含银敷料,外层选择泡沫敷料覆盖;在红色肉芽组织期,内层可选择含银敷料,外层可使用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖;在粉色上皮化期,渗液已明显减少,伤口趋于愈合,仅需覆盖水胶体敷料即可。

伤口更换频率根据外层敷料的渗出情况,早期渗出多,需 1-2 日更换一次,后期渗出减少,可 3-4 日更换一次。



 NO1. 痂下感染的临床表现及处理


痂皮是伤口渗液及坏死组织干燥后凝固形成的硬皮、硬痂,常出现在浅表或部分皮层伤口,对下方组织起到保护作用,属于正常愈合过程,痂皮一般会在伤口被修复和新生上皮细胞覆盖伤口后自然脱落。

在损伤较深、污染较重的伤口,可能出现「假性愈合」,痂块松动并伴有伤口周围红肿热痛、有波动感等感染表现,此时结痂下方常「深藏」着脓液,即发生了痂下感染 [2] 。

痂下感染会有如下表现:

  • 痂下有脓液或分泌物;


  • 周围皮肤发红或肿胀;


  • 周围皮温升高;


  • 创面有异味;


  • 伴或不伴全身不适、发烧、食欲不振等。


一旦发生痂下感染,应立即前往医院伤口门诊处理,包括:


  • 清除痂皮,去除坏死组织,清洗后使用抗感染敷料,管理渗液,适当包扎;


  • 若有全身发热症状,遵嘱服用抗生素。


伤口 2-3 天换药一次,治疗时间一般在 1 个月左右,具体视伤口的损伤程度而定 [2]


 
 NO2. 抗生素应用是否有效?[3]


除了上述案例中的患者曾服用抗生素治疗,临床上也有患者在伤口局部自行涂抹「消炎粉」的现象。对于外伤伤口,抗生素应用是否有效?

2014 年创伤和矫形外科循证实践原则指出,局部使用抗生素并不能降低伤口感染率,全身使用抗生素也仅仅在伤口初始治疗中发挥辅助作用,而且抗生素耐药问题是一个非常常见而且需要特别关注的问题,建议在感染发生后短期、足量使用,不建议长期使用。

2018 年世界急诊外科协会(WSES)和欧洲手术感染协会(SIS-E)联合颁布的皮肤和软组织感染处理专家共识提出,预防性抗生素使用仅限于术前和术中,术后不建议使用抗生素。而在伤口处理中发现很多慢性伤口患者均有抗生素治疗史,但伤口感染顽固存在。因此,如何合理有效使用抗生素是一个值得深思的问题。



 NO3. 抗感染敷料的局限性 [3]


临床上用于局部抗感染的敷料有含银敷料、抗菌蛋白酶敷料、医用蜂蜜敷料和聚六亚甲基双胍(PHMB)敷料等,每种敷料均有其局限性。

在感染伤口换药,如何合理选择含银敷料?掌握这 5 点一文中,我们介绍了含银敷料的选择要点。

一项纳入 26 篇研究局部使用银敷料预防伤口感染文献的系统评价报告,使用含银敷料与非含银敷料的伤口感染率差异无统计学意义。另有研究报告,含银敷料能有效抗击局部感染且不良反应相对较少,有助于降低或预防烧伤和慢性伤口感染的发生。

有关含银敷料长期使用的有效性和安全性评价发现,伤口致病菌阳性率与银敷料之间存在时间依赖性,连续使用 14d 开始奏效,28d 后致病菌阳性率由干预前的 67. 23% 下降为 59%,至治疗 63d 时降为 9.6%,肝肾功能和血常规监测未发现不良反应。此研究结果为慢性伤口长期使用含银敷料抗感染提供了一定的支持依据,但是未来还需要多中心、大样本、严格设计的随机对照研究提供更好的证据支持。




首发:丁香园感染时间
图来源:作者提供
投稿:luweiying@dxy.cn
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献:
[1].蒋磊,刘思燕,等. 湿性愈合治疗皮肤擦伤合并痂下感染的疗效观察. 人人健康,2020 年 6 期.
[2.]护理部. 医学谣言粉碎机 | 伤口结痂了就好了?谨防「痂下积脓 」!南京鼓楼医院公众号,2024 年 09 月 11 日.
[3].蒋琪霞. 创伤性伤口感染处理现况及应对策略. 创伤外科杂志,2019,21(6).

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