马拉色菌毛囊炎（malassezia folliculitis，MaF）是最常见的真菌性毛囊炎，通常表现为青少年和年轻成人的痤疮样皮疹，主要治疗首选包括口服抗真菌药物、外用抗真菌药物，或两者联合使用。在临床实践中，由于起效时间长，复发率高，患者往往对效果不满意。本文总结了有关 MaF 治疗的主要问题。
循证医学证据如何？
欧洲皮肤病与性病学会（EADV）真菌学工作组在 2023 年发布的立场声明对 MaF 的治疗选择进行了循证医学评价，推荐水平（A～D 级）与证据等级（I～III 级）分别为：
推荐水平：
A 级：EADV 真菌学工作组强烈支持使用该推荐；
B 级：中度支持使用该推荐；
C 级：勉强支持使用该推荐；
D 级：不支持使用该推荐。
证据等级：
Ia 级：证据基于随机对照试验的 Meta 分析；
Ib 级：证据基于随机对照试验；
IIa 级：证据基于非随机对照试验；
IIb 级：证据基于准实验研究；
III 级：证据基于非实验性描述研究；
IV 级：证据基于专家意见。
01
A 级推荐疗法
外用咪唑类：1～2 次/d，治疗 2～4 周（证据等级：IIb）； 二硫化硒：1 次/d，共治疗 3 天，然后每周 1 次间歇使用（证据等级：IIb）； 环吡酮胺：0.77% 凝胶剂型，1.5% 乳膏剂型，或 1.5% 香波，2 次/d，治疗 2～4 周（证据等级：NA）； 丙二醇：50% 丙二醇水溶液，2 次/d，治疗 3 周（证据等级：IIB）； 吡硫锌：1% 吡硫锌，1～2 次/d，治疗 2～4 周（证据等级：NA）。
02
B 级推荐疗法
口服氟康唑：200 mg/d，治疗 1～2 周，或每周 200～300 mg，治疗 3 周（证据等级：III）； 口服伊曲康唑：200 mg/d，治疗 1～2 周（证据等级：Ib–IIb）。
03
C 级推荐疗法
特比奈芬喷雾剂：2 次/d，治疗 2～4 周（证据等级：NA）； 与角质溶解剂或外用抗真菌药物的联合使用（证据等级：IV）； 口服异维 A 酸：0.65～1 mg/kg/d，治疗 3～4 个月（证据等级：III）； MAL-PDT（5-氨基酮戊酸光动力疗法）：每两周 1 次，每次 7.5 分钟，共 3 次（证据等级：III）。
需考虑哪些因素？
尽管目前的证据表明，口服治疗与/或外用治疗可能优于单独使用外用抗真菌药物。Chaitidis N 等开展的一项 Meta 分析显示，单独外用治疗与口服 ± 外用治疗的效果相当。
因此，外用抗真菌药物可作为 MaF 患者的一线治疗，特别对于有多种合并症的患者，以避免潜在的药物相互作用和副作用。口服与外用药物联合使用适用于那些无系统合并症、希望缩短治疗时间，或难治性/复发性病例。
体外研究检验了咪唑类药物对不同马拉色菌种属的活性，以酮康唑的抗菌活性最强。然而，按照欧洲药品管理局的指导意见，应避免口服酮康唑治疗，因此酮康唑以外用给药为宜。
由于 MaF 的发病涉及到多种病理生理学因素的相互作用，在选择治疗方法应关注解决这些因素，以增加治愈的机会。单独外用抗真菌药如咪康唑可能效果不佳，具有抗真菌、角质溶解和抗炎特性的外用药更有优势，二硫化硒和丙二醇对 MaF 的良好疗效可能就是由于它们具有抗真菌、角质溶解和抗炎特性。
预期疗效如何？
Suzuki C 等回顾性分析了 44 例 MaF 患者的治疗结局，该研究将丘疹损害消失或变平作为「改善」或「治疗有效」的指标，37 例患者接受了外用 2% 酮康唑乳膏治疗，达到改善所需的时间为 9～56 天，平均 27 天；7 例患者接受了口服伊曲康唑治疗，达到皮损改善所需的时间为 9～21 天，平均 14 天。
如何防止复发？
MaF 的复发率较高，有些研究甚至指出高达 100% 的患者在治疗结束后复发。有研究评估了延长抗真菌治疗的效果，患者每周 3～4 次外用酮康唑乳膏或香波，均在 2～3 个月内保持缓解。因此，持续的外用治疗方案可能对防止 MaF 的症状性复发有用，特别是在有多个风险因素的个体中。
EADV 真菌学工作组的立场声明中给出了预防 MaF 复发证据评价，其中 A 级推荐包括：
外用咪唑类药物：每周 1～3 次； 二硫化硒：连续使用 3 天，然后每周一次； 环吡酮胺：使用 0.77% 凝胶，或 1.5% 乳膏，或 1.5% 香波，每天一次，治疗 4 周； 丙二醇（50% 水溶液）：每天 2 次使用，治疗 3 周； 吡硫锌（1%）：每周 1～3 次。
小结
综上所述，外用和口服抗真菌剂治疗 MaF 均有效，但不同研究报告的结局并不一致，口服给药的疗效可能更强，但综合考虑疗效和安全性，推荐首选外用药治疗，特别是具有抗真菌、角质溶解和抗炎特性的外用药。另外，还应考虑本病的高复发率，采取适当的延长治疗方案。
策划 | Ellen
作者 | 吴大兴
投稿 | luweiying@dxy.cn
