经颈静脉门体分流术(TIPS)是微创降低门静脉高压的关键措施之一，可用于食管胃底脉曲张出血(EGVB)患者的早期或者挽救性治疗。关于TIPS治疗EGVB时是否同时联合曲张静脉栓塞存在一定争议，理论上在TIPS之后，门静脉压力会显著降低，从而不需要额外的栓塞治疗，而也有研究表明GV在门静脉压力梯度(PPG)低于12mmHg时，仍有出血风险，所以在TIPS治疗的时候可能需要同时联合曲张静脉栓塞以降低再出血率。该研究是一项国内多中心回顾性队列研究，旨在评估小直径支架(8mm)TIPS联合曲张静脉栓塞能否改善GV的预后，同时针对不同Sarin分型的GV做了亚组分析。
研究类型：多中心回顾性队列研究(共计7个国内医学中心)
纳入人群：2010年1月-2020年6月应用TIPS治疗的GV患者629例，分为TIPS联合静脉曲张栓塞组(TIPS+E组)和单独TIPS组。
操作要点：
1.在TIPS支架放置前测量PPG。
2.在TIPS支架放置前进行曲张静脉栓塞，根据曲张静脉直径选择不同材料(主要为弹簧圈和组织胶)，顺血流对供血静脉/曲张静脉进行栓塞，是否联合栓塞取决于操作医生的判断。
3.栓塞完成后进行门静脉造影评估栓塞效果，如发现曲张静脉存在其他供血血管，则再次栓塞治疗，直至供血静脉/曲张静脉的完全闭塞。
4.放置8mmTIPS支架。
5.测量TIPS后PPG。
研究终点：
首要终点：①全因再出血率(定义参照Baveno VI共识)。
次要终点：①显性肝性脑病(OHE)发生率(West Haven分级中≥2级)。
②病死率。
图1.入组流程及分组
IGV1患者TIPS术前的PPG测定值（18[15,23]mmHg）显著低于GOV1（24[21,28]mmHg，p＜0.001）和GOV2（24[20,27]mmHg，p＜0.001）患者。整体PPG测定值从术前的24[20,27]mmHg降至术后的8[6,11]mmHg，降幅为66.3%[55.2%,73.6%]，97.9%的患者术后PPG低于12mmHg或降低25%以上。
图2.两组PPG的降幅对比
在2年的随访期内，总体再出血率为7.3%，其中TIPS+E组为5.4%，TIPS组为11.8%；总体术后6w、3m、1y、2y的再出血率分别为0.8%、1.5%、4.6%、8.4%；术后2年TIPS+E组的再出血率显著低于TIPS组(6.2%vs13.6%，p=0.005)。
亚组分析显示，在GOV1型患者中，TIPS+E组的再出血率与TIPS组无显著差异(5.9%vs8.7%，p=0.37)；在GOV2、IGV1型患者中，TIPS+E组的再出血率显著低于TIPS组(GOV2：7.8%vs25.1%，p=0.01)(IGV1：5.6%vs30.8%，p=0.03)。
图3. PSM处理后的再出血率KM曲线
在2年的随访期内，显性肝性脑病(OHE)的总体发生率为32.1%，其中TIPS+E组为29.6%，TIPS组为38.2%。总体术后6w、3m、1y、2y的再出血率分别为18.9%、22.6%、31.0%、33.5%。2年后TIPS+E组的OHE发生率显著低于TIPS组(31.0%vs39.4%，p=0.02)。
亚组分析显示，在GOV1型患者中，TIPS+E组的OHE发生率与TIPS组无显著差异(33.1%vs35.3%，p=0.60)；在GOV2、IGV1型患者中，TIPS+E组的再出血率显著低于TIPS组(GOV2：31.8%vs51.5%，p=0.008)(IGV1:11.6%vs38.5%，p=0.04)。
图4. PSM处理后的OHE发生率KM曲线
在2年的随访期内，总体病死率为10.3%，其中84.6%是因为肝脏相关原因。总体术后6w、3m、1y、2y的病死率分别为1.6%、2.4%、6.7%、11.3%，联合栓塞不是病死率的独立危险因素。2年后TIPS+E组的病死率与TIPS组无显著差异(12.0%vs9.7%，p=0.42)。
亚组分析显示，在GOV1、GOV2、IGV1型患者中，TIPS+E组的病死率与TIPS组均无显著差异(GOV1：12.9%vs9.5%，p=0.30)(GOV2:8.8%vs9.9%，p=0.68)(IGV1:13.0%vs8.3%，p=0.69)。
图5.病死率KM曲线
与单独TIPS治疗GVB相比，TIPS联合栓塞可降低术后再出血率、OHE发生率；亚组分型显示，在GOV2型和IGV1患者中可以显著降低再出血率和OHE发生率，但GOV1型患者并不能因为联合栓塞治疗而获益，可能因为GOV2/IGV1型曲张静脉相对GOV1型具有更多的分流道和交通支，故对于GOV1型患者，单独TIPS就可以很好的改善曲张静脉预后，而GOV2/IGV1型则需要进一步的联合曲张静脉栓塞来增加患者的获益。
参考文献
【1】Xia Y, Tie J, Wang G, Zhuge Y, Wu H, Zhu X, Xue H, Xu J, Zhang F, Zhao L, Huang G, Zhang M, Wei B, Li P, Wang Z, Wu W, Chen C, Yang S, Han Y, Tang C, Zhang C. Small Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Plus Variceal Embolization for Gastric Varices: A Multicenter Cohort Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024 May 15:S1542-3565(24)00452-X.
P3:CN2406074280，有效期2025年06月07日，仅供医疗专业人士参考。
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