清医工坊 | 医工热点聚焦-髂内动脉重建专场

医工热点聚焦

在过去，临床实践中对髂内动脉（IIA）的重要性认识不足，有时甚至会在手术中采取封闭或栓塞的处理方式。然而，随着医学研究的深入和临床经验的积累，我们逐渐认识到这种观念可能对患者造成严重后果。髂内动脉作为臀肌、盆腔及脊髓等关键组织或器官的血液供应，其急性闭塞可能导致臀肌跛行（>45%）、结肠缺血、性功能障碍（33%）以及脊髓缺血等一系列并发症，严重影响患者的生活质量。

因此，近年来发布的权威指南均明确指出在手术中应至少保留一侧的髂内动脉血流。为了实现这一目标，杂交技术（搭桥）、平行支架技术、喇叭腿技术、自制/商品化IBD/IBE支架逐渐应用于临床。

然而，不同的手术方法各有其特点和局限。开放/杂交手术，即髂外动脉至IIA的旁路移植术，虽然长期效果较好，但对患者身体素质要求较高，手术复杂，且面临较高的早期并发症风险。平行支架技术操作相对简单，符合人体血流动力学，但远期可能面临内漏、上肢入路并发症等风险。喇叭腿技术则适用于局限性髂总动脉瘤或特定直径条件下的患者，其优势在于操作简便、费用低，但长期效果并不理想，可能需要二次手术干预，其中不健康的远端锚定区，髂总动脉瘤病变扩张以及Ⅰb型内漏是导致二次介入干预的常见原因。

近年来，自制或商品化的IBD/IBE支架因其符合血流动力学、可个性化定制等优势而受到关注。特别是随着国产IBD/IBE的上市，为患者提供了更多符合中国人解剖结构的选择，这些产品不仅操作简便，而且价格相对较低。例如，G-iliac™髂动脉分叉支架系统在国内具有高度的适用性，临床试验结果显示，180天随访结果血管通畅率达96.61%，无器械相关死亡、III型内漏、支架移位、打折等不良事件，术后效果安全可靠。GORE® EXCLUDER® Iliac Branch Endoprosthesis (IBE）作为唯一获得FDA批准的商品化髂动脉解决方案，其长期随访结果也表现出色。GREAT研究中期随访结果显示，97%以上的髂内/外通畅率，47位患者，双侧IBE 65个月随访，髂内通畅率98%。基于国人血管解剖特征，王利新教授团队纳入了复旦大学附属中山医院及南京鼓楼医院2015~2017年间的76名患者，对商品化IBE支架进行适应性评价，GORE® EXCLUDER® IBE的患者适用性最好。

通过对临床系列病例进行总结，髂内动脉重建适于年轻、日常活动量大、需行走、有性生活需要（男性）、左心室功能不全、既往有肠段切除史、仅有1支髂内动脉或同侧股动脉疾病、伴胸主动脉瘤截瘫风险高、肠系膜上动脉狭窄或IMA优势者。术前造影见对侧髂内狭窄>70%、远端分支<3条、股动脉升支缺失或者病变、肠系膜上动脉起始狭窄>50%者，IIA封堵后易发盆腔缺血。

在选择治疗方案时，除了考虑技术适用范围和远期效果外，还需充分考虑患者的经济状况。

总之，对于累及髂动脉的EVAR手术，IIA的重建可以有效地降低各种并发症。因此，应根据每位患者的解剖学结构进行术前评估，制定个性化手术方案，平衡收益与风险，从而选择最适合的治疗方案。随着医疗器械的不断改进和优化，患者将获得更多获益。同时，加强随访、及时治疗并建立大数据库，将有助于提出更多更好的治疗理念，推动医疗行业的持续发展。

商品化髂动脉支架优先。

其实有些特殊病人更适合杂交技术而非商品化支架，需要根据患者具体情况具体分析。但总体而言，如果条件允许，商品化髂动脉支架可能会更为简便。

基于我们在日常实践中的考量，保留一侧髂内动脉已足够满足需求。在某些条件受限的情况下，无论是从患者的成本考虑，还是从医生的风险评估出发，保留一侧都是一个可接受的方案，通常不会对病人造成严重的并发症。当我们决定牺牲对侧时，应掌握合适的原则，避免过度栓塞远端。只需在根部进行适当的封闭和栓塞即可。如果条件允许，即髂总动脉仍能发挥作用，那么即使不进行栓塞，髂内动脉的血流仍能维持一段时间，这对减少病人的并发症是有帮助的。当部分条件不具备时仅保留一侧髂内是一种选择。若所有条件都具备，即患者经济、器材条件满足的情况下应尽力保留双侧。

选择壁支的原因主要有几个方面：首先，栓塞髂内动脉后，患者常主诉臀肌跛行等症状，因此从症状改善角度考虑，重建壁支可能更为适宜。其次，盆腔内脏支的交通非常丰富，我们可以从髂内动脉选到肠系膜下分支、腰动脉等，因此脏支的交通更为广泛。基于此，我认为选择壁支是一个更好的选择。

我也选择壁支，主要是因为脏支拥有大量侧枝和对侧循环，但壁支相对较远且较为孤立。从循证数据来看，如果壁支受损，发生臀肌跛行的概率较高，因此我选择保留壁支。

尽管壁支位置较远且角度朝外侧，但从临床实际重建成功率来看，壁支的重建成功率通常较高。在重建壁支时，我们需要评估股深动脉与臀上动脉、臀下动脉的交通动脉网的代偿情况。

脏支与壁支的选择并非定论，而需根据患者的其他分支情况，如股深动脉及对侧脏支等，进行综合评估。在造影时，我倾向于选择更直、锚定区更佳、更粗大且能保持长时间通畅率的分支进行重建。

我的选择也是保留壁支。因为重建髂内动脉时，我们主要关注的是保持臀肌功能和通畅性，而非肠缺血坏死，因为髂内动脉的脏支主要分布于直肠和膀胱，临床上很少出现因栓塞导致的膀胱坏死。从个人经验和患者结果来看，臀肌坏死可能导致皮肤大面积坏死和臀部浅表溃疡，但大腿问题较少见。内脏坏死区域也较少，因为分支众多且对缺血有较高的容忍度。此外，我们可能还未充分关注脏支功能受损后的临床症状，如泌尿系和直肠排便问题，但短期结果似乎并未出现明显症状。因此，我还是倾向于保留壁支。

在无法同时选择脏支和壁支时，我们通常会考虑以下几个因素。首先，脏支和壁支的靶器官明显不同，脏支主要涉及内脏如直肠、膀胱、前列腺及女性生殖系统等，而壁支则更多关联到臀肌功能。其次，未被选择进行重建的分支其代偿情况也需考虑。通常，对侧的髂内动脉能为内脏提供更多代偿机会，而壁支，特别是与臀肌相关的部分，在临床中代偿机会较少。此外，还需关注如股深动脉等相关结构的代偿能力，以及动脉硬化患者的全身血管状况，这些都可能影响重建的选择。当然，在选择时还需考虑血管的具体形态，如口径、锚定长度及预期通畅率等细节问题。

因为超声具有无创、便捷的特点，并且能够动态观察血流情况。有时CT影像效果不佳，远端可能看不清，所以我们会选择超声。且我们有专业血管超声仪器和医生。

对于深部结构，特别是体型较胖的人，基于不同超声科医生的经验和技术，超声可能难以达到预期效果。

根据指南，术后首次复查应确保有良好的CT（尤其是CTA）作为基础。我的习惯是，首次复查一定会做CTA，并可能会同时做超声，这对病人没有太大的损失，特别是超声造影没有辐射，也不会对肾功能造成损害。我认为首次复查非常重要，如果结果良好，且有可靠的超声科医生，那么在后续检查中使用超声也是可以接受的。

我支持使用CT进行复查，因为CT可以清晰地显示支架的形态和结构，以及血管远端的通畅率，这是非常关键的。CT可以提供冠状位、矢状位，尤其是断层轴位的图像，有助于我们全面评估血管结构。虽然超声造影有其动力学优点，但在评估支架和血管结构方面，CT可能更具价值和意义。

前两天我们医院讨论三甲指标时提到，主动脉腔内修复后30天内的CT复查率是重要指标。结合指南、技术理解及国内要求，我个人会首选CT进行复查。在条件允许的情况下，我会尽早选择CT，以便及时发现内漏等变化并处理，避免后期更大的风险，如破裂等。当然，如果条件不允许，如患者肌酐高，我会考虑超声等其他检查方法。

从准确性和可靠性来看，CT还是更好的选择。

术后应尽快进行CT检查以了解髂内重建情况。如果形态良好，术后复查时可通过询问患者症状来判断恢复情况。若无不适，可半年后再复查CT。

我们会在患者术后一周，即出院前进行一次CT复查，以获得一手资料，早期发现内漏。对于轻度内漏，可能不给予抗栓药。若发现形态异常，如短腿髂支受压，会加大抗凝药量。稳定后，一年复查一次即可，无需频繁检查。

理论上应术后1月、3月、6月、12月随访，后每年随访一次，但鉴于地区经济等因素，我们的患者失访率高。

影像复查很重要，CT常用但要考虑过敏、肾功能等问题。超声无创且对肾功能无影响，技术好可选。规律随访是保证疗效的关键。

我们中心根据病人其他病情选择用药。腹主动脉瘤放支架后，一般单抗足够，但如有冠心病、脑梗等，则选双抗。内漏则停药复查，有狭窄则至少吃3-6个月至1年抗凝药。

应考虑个体化治疗。若以髂内动脉重建为前提，我会选单抗加抗凝。若合并冠心病等需双抗，则双抗加低剂量抗凝，至少一个月。

正常情况单抗为主。但也需根据患者个体化选择治疗策略。

预防角度，单抗足够，循证医学角度，双抗并不能增加病人的获益，反而会增加出血的风险。有条件的选择双通道。

我倾向于尽量避免双抗或双通道，因抗板抗凝可能对瘤体回缩有副作用。对髂内动脉重建术后，我会选单抗。

我们通常选择双通道治疗（若无禁忌），因为观察到一些病人支架内出现低密度影，位置各异，且内皮化过程存在个体差异。为确保支架效果并减少病人风险，我们一般先双通道治疗三个月，后可能改为双抗。尽管成本高，但我们认为这是安全的做法。

对于髂内动脉直径大于6毫米的情况，一般单抗就足够了。但考虑到腹主动脉瘤常合并冠心病和其他血管病变，抗板和他汀类药物是必需的。在随访中，我们需关注血管壁赘生物、血栓和中远端内膜狭窄等问题，特别是使用外支架时易发生内膜增生再狭窄。因此，在保持通畅的基础上，我会使用促进内皮修复和预防内膜增生的药物，如前列地尔或希洛他唑。若流出道良好，可考虑双通道或双抗，但需警惕出血风险。

对于EVAR手术，我们重视髂支闭塞的危险因素，支架着陆位置会影响通畅率，直径宽大的地方通畅率更好。角度问题也很重要，迂曲或成角严重的地方易出问题。此外，髂支的选择也需关注，因流入不佳会影响远端。预防血栓需充分考虑手术细节。另外，术后双通道有必要，因髂支闭塞有一定比例。具体方法需个体化考量。

若支架形态良好且血流通畅，支架内低密度影若顺滑，可能仅为内膜增生，无需干预。但支架折角大或弯折处可能形成血栓，此时需考虑干预。若形成明显狭窄或血栓，则需治疗。

术后早期血栓形成若不厚，持续双抗治疗即可。若出现闭塞，则需血栓清除病扩张。

曾有一胸腹主动脉瘤病人，全主动脉CTA示胸主和腹主瘤样扩张，伴附壁血栓，左侧髂内闭塞，右侧重度狭窄。行胸腹主动脉同期置换术，术中发现右侧髂内开口可能闭塞，由侧支代偿。术后病人下肢麻木无法活动，初疑截瘫，予腰穿抗凝等治疗，但病情迅速恶化，下肢动脉超声示血运通畅。后发现病人臀部坏死，推测术中扰动致血栓覆盖右侧髂内开口，造成不良结局。此事让我们深刻重视髂内重建。

曾有一例腹主动脉瘤患者，左侧髂动脉成角大，术中加引导丝后支架形态满意，但撤引导丝后造影发现成角卡住。球囊扩张后仍感满意，但为防万一使用双通道。两周后病人下肢缺血，发现血栓形成。经球囊取栓、扩张并放置裸支架后解决问题。因此，我认为对于卡支严重扭曲或成角的情况，应提前干预，必要时放置裸支架。

分享一个腹主双髂动脉瘤病例。患者解剖条件适合IBE，但经济条件不允许，故两侧髂内动脉瘤均栓塞隔绝。术后患者出现臀肌剧烈疼痛，乳酸升高，肌酸激酶达4000U/L。经抗凝等治疗后好转。此病例印证双侧同时隔绝臀肌跛行发生率高，反思认为不做栓塞，单纯处理髂外或保留髂总可能结果会更好。

对于髂内动脉，我重视保留，避免双侧同时栓塞，建议根据病人情况灵活处理，如急诊可不做栓塞，非急诊可控制危险因素后择期手术，或先栓一侧再栓另一侧。栓塞技巧上，尽量栓主干。对于血栓形成，应尽早抗凝处理，并尽快解决问题。