On Call 120min 疑难病案大查房
为了进一步提升外周疑难血管疾病的诊治水平，加强青年医师的专业技能与医学素养，携手介鉴品牌精心打造【介鉴·On Call 120min疑难病案大查房】专栏，旨在通过创新的学术互动模式，为青年医师提供一个展示自我、挑战自我、提升自我的学术交流平台。
本专栏通过现场病例汇报和会诊专家互动讨论两种临床常见的形式，由病案亲历者叙述病例救治的心路历程，分享临床实践中遇到的难题，同时主动发起会诊挑战，行业知名专家坐镇，结合丰富的医学知识以及数十载行医经验就会诊案例进行深入剖析，为年轻医师的医学实践之路提供新的启示与借鉴。本期为大家带来一类少见的出血病例以及一例腘动脉闭塞的逆穿开通病例分享，欢迎阅读！
这里有
病案亲历者发起的会诊大挑战
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一睹为快吧！
#案例一
★ 出血疑云难寻解，细探幽微见本初★
一类少见的出血病例
患者：
女性，53岁
主诉：
突发呕血1天，再发2小时；
现病史：
1天前无明显诱因出现呕血，性质为鲜血，共2次，约100ml，给予禁食水、冰盐水+去甲肾上腺素洗胃、静点卡洛磺纳等，呕血中止；2小时前再发呕血，量约3000ml，给予输血、补液等抗休克治疗，血压持续下降，血压一度测不出；半小时前意识丧失，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；
既往史：
4年前因“宫颈癌”于我院行开腹全盆腔廓清术+双侧输尿管腹壁造瘘（输尿管支架植入）；局部放疗（共28次）；反复泌尿系感染伴血尿病史2年；
物理查体与辅助检查：
昏迷，气管插管呼吸机辅助呼吸，持续静脉泵入多巴胺+去甲，静脉输血，血压最高为 51/30mmHg，心率130-150次/分，血氧饱和度85%，结膜苍白，四肢厥冷，胃管内持续鲜血引出；1天前Hg70g/L，2小时前Hg44 g/L；床旁胃镜示胃内大量血凝块，幽门处有鲜血涌出，未见明显出血点。
诊断与鉴别诊断：
上消化道大出血诊断明确：持续大量呕血+胃镜内大量血凝块；
出血病因是什么？溃疡？肿瘤？食道胃底静脉曲张破裂？急性糜烂性出血性胃炎？Dieulafoy病？其他？
当前情况下，哪种方式最优？
欢迎至文末选出你的答案
赵文军教授
需综合评估患者情况，本例患者消化道出血3000毫升，有宫颈癌放疗史和输尿管支架植入史。首先考虑动脉性出血，可能是血管直接进入胃内或近段消化道大出血。因此治疗方式的选择需要逐一甄别：第一，普外科手术风险高且目前出血部位不明；第二，内镜检查显示幽门下方有血流，胃内大量血凝块，未报道门脉高压引起的胃底食管下段出血，且大量出血的情况下内镜止血不现实。所以建议先在杂交手术室进行血管介入造影，可多学科协作救治，所以我选第三个。
刘启佳教授
本例病例消化科已通过内镜排除常见出血点，但难以进一步止血。普外科开刀风险高，患者生命体征不稳定，且有宫腔手术和放疗史，局部可能黏连严重，开刀困难。最终多学科讨论决定由介入血管科先行造影，明确出血点并尝试止血，如无法止血则为外科提供参考点，再行开放治疗。
术中主动脉造影显示各分支动脉明显痉挛，一侧似有造影剂外溢；调整导管位置后再次造影，明确右侧输尿管支架横跨腹主动脉区域有明显造影剂外溢，扩散呈肠型，分支动脉痉挛；
在右侧输尿管支架横跨腹主动脉处植入球囊封堵瘘口，复查造影证实球囊封堵充分，收缩压由50mmHg回升并维持在120mmHg；
于瘘口处植入覆膜支架封堵，复查造影显示造影剂外溢消失，血压稳定，术后患者转ICU观察。
从血尿到消化道出血，到底发生了什么？能用一元论解释么？
欢迎至文末选出你的答案
赵文军教授
患者有输尿管支架，反复泌尿系出血每次达200毫升，无泌尿系肿瘤。造影显示球囊阻断后血压稳定，但未明确出血部位。考虑主动脉和肠道或分支血管有瘘，我倾向于用一元论解释，考虑根本原因还是内瘘所致。
刘启佳教授
术后重新整理病例，根据患者既往腹部增强CT，结合造影结果和血尿症状，继而又发生消化道大出血的病史，高度怀疑患者因为反复的泌尿系感染以及输尿管支架异物压迫（可能）的情况下，引发了输尿管主动脉瘘。早期瘘口小，出血量不大，保守治疗可好转。但当输尿管支架撤除后，出血概率增加。由于炎症侵蚀，导致主动脉和肠道之间形成内瘘，随着炎症进展导致瘘口扩大，发生严重消化道出血。所以结合病史和CT影像，更倾向于是输尿管支架引发的主动脉与肠道之间的内瘘。
基于该病例
引发了对这类输尿管支架
导致的动脉瘘的思考
故整理以下两例病例
为后续治疗提供进一步参考
患者：
男性，82岁
主诉：
5天前输尿管腹壁瘘口处涌出大量鲜血，量约300ml，此后每天发生1次，给予卡络磺钠等止血，效果不佳；
既往史：
5年前，因输尿管癌行手术治疗，双侧输尿管于右侧腹壁造瘘，定期更换输尿管支架；同部放疗病史；
腹部增强CT：
提示左侧输尿管支架与双侧髂总动脉贴近；
DSA造影：
DSA造影显示双侧输尿管支架，左侧输尿管支架跨过左髂总动脉末端，在右侧腹壁开口。根据第一例病例经验和文献回顾，高度怀疑输尿管支架与髂总动脉贴近处有内瘘，但无法确定具体哪一侧，因此同时行双侧覆膜支架植入和左侧髂内动脉栓塞。术后患者未再出血，证实诊疗思路可行。
患者：
女性，77岁，急性发作
主诉：
输尿管腹壁瘘口出血5天；
现病史：
3天前输尿管腹壁瘘口处涌出大量鲜血；行走及坐位时出血明显，平躺时出血中止；
既往史：
5年前因输尿管癌行手术治疗，于右侧腹部行输尿管造瘘。
腹部增强CT：
提示左侧输尿管支架与左侧髂总动脉贴近，局部小溃疡存在；
DSA造影：
DSA造影可见输尿管支架横跨双侧主动脉，鉴于CT可见输尿管支架与左侧髂总动脉的局部异常，考虑左侧内瘘概率更大，所以直接左侧植入覆膜支架覆盖，植入后出血立即止住。
大量消化道出血、输尿管出血时警惕输尿管支架导致的内瘘存在，尤其是合并腹盆腔手术、放疗、动脉附近存在异物（输尿管支架）病史时；介入治疗输尿管支架导致的内瘘出血，存在微创、快速、安全、有效的优势；尤其是生命体征不稳定的病例，可为后续治疗争取更多时间。
赵文军教授
本病例条理清晰，逻辑性强，通过对消化道大出血患者的抢救，并结合患者宫颈癌和输尿管支架病史，得出初步认识。后续又通过两例病人及相关证据，结合文献查询，进一步证实其诊疗思路，符合客观规律。第一个病例尤其考验，患者呕血3000毫升，血压降至50mmHg，此时介入造影诊断治疗是最佳选择，具有快捷、安全、微创的优势，既能诊断又能及时治疗，为其他学科提供重要止血证据，充分体现了血管介入的价值。
田红燕教授
病例令人受益良多。通常遇到其他学科解决不了的血管问题时，血管介入是医院最后的防火墙。介入有两个目的：一是诊断，明确出血部位；二是治疗，或为后续手术提供线索。此病例中，通过球囊封堵实验回升血压，果断使用覆膜支架成功救治患者，大多数医生可能就此结束，但北医三院的精神值得学习，他们会继续收集类似病例，寻找证据，结合文献发现输尿管支架植入会引起血管损伤导致内瘘，为广大同道提供了借鉴参考。
#案例二
★ 顺行逆行疑无路，曲径寻踪渐有村★
一例腘动脉闭塞的逆穿开通
患者：
女性，89岁
主诉：
因“右下肢足趾间破溃2月” 2024.10.7入住我院内分泌科；
查体：
右侧第2、3足趾间皮肤破溃，右足皮温稍低，右侧股动脉搏动正常，右侧腘动脉搏动（-），右侧足背动脉以及胫后动脉搏动（-）；
既往史：
患者5年前曾因左侧足趾破溃于我科室行左侧股腘动脉腔内治疗，左侧股腘动脉应用支架开通，术后左侧足趾破溃愈合；
术前CTA：
右侧股浅动脉长段狭窄闭塞，腘动脉完全闭塞，膝下动脉广泛闭塞，胫前动脉中远端似通畅；左侧股腘动脉支架远端闭塞。
右侧股浅动脉起始部位存在狭窄，未选择顺穿；左侧穿刺翻山，基线造影同CTA，腘动脉完全闭塞，膝下主干无显影，大量侧支循环形成；
由于患者高龄且静息痛严重，尽管进行了区域神经阻滞麻醉，仍无法完全配合，术中持续抖动，造影无法显示末梢血管；
使用单弯导管配合C18导丝顺利开通股浅动脉，造影可见股浅段有休眠血管；
导丝进入收肌管和腘动脉区域后，无法找到腘动脉真腔；支撑导管和导丝反复进入腘动脉侧支，遂行侧支造影尝试开通胫前动脉，但胫前开口无显影，仅腓动脉远端有轻微显影，腓动脉前后交通较差。
后续治疗方案选择？
欢迎至文末选出你的答案
王旭教授
病例非常复杂，逆穿通常在两个情况下：一是在闭塞病变中（不论真腔或内膜下）受阻无法前行；或者是在休眠血管段内膜下穿行后需返回真腔。本例患者腓动脉无显影，逆穿腓动脉不现实，我认为可以用超声选择性逆穿足背动脉。
李达教授
本例最终选择了超声引导逆穿足背动脉，逆穿后造影确认在真腔内，胫前动脉明显狭窄，胫前开口略显影，腘动脉全程至胫前动脉完全闭塞；使用逆向导丝成袢上行时，发生血管破裂。
再从顺向尝试，似乎通过闭塞区域，导入球囊准备行Reverse-CART；
鉴于顺向开通时反复进入分支，再次造影确认逆穿也进入分支，而非远端腘动脉真腔，遂继续后撤并再次尝试开通；
再次拉回导丝尝试kunckle，最终造影显示成功进入腘动脉远端真腔；
随后尝试对接，配合球囊扩张，逆向导丝顺利通过闭塞段，最终于股浅动脉内成功会师；
会师后支撑导管跟入至胫前造影，显示胫前动脉、足背动脉显影差；
目前通路已建立，在后续的治疗中对于股腘动脉的球囊选择？
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王旭教授
本病例历经波折后导丝终于形成贯通。后续球囊扩张，包括从股浅至足背动脉，涉及直径不同的血管，我个人建议使用普通球囊递增性扩张，相较于特殊球囊在经济上对患者更为有利。
李达教授
最终选择了普通球囊递增性扩张，一方面出于经济考量，另一方面因为股腘段有大段内膜下通过，故未选择特殊球囊。依次使用2.5mm、3mm和4mm SABER球囊分别扩张胫前动脉全程、胫前上段和股动脉全程、腘动脉和股动脉全程；
球扩后造影可见股浅段局部夹层形成，腘动脉显影良好，延迟造影未见明显弹性回缩，胫前动脉流速满意；
使用4.5mm×150mm DCB扩张腘动脉全程，5mm×300mm DCB扩张股浅动脉全程；
扩张后造影，显示股浅上段局限夹层形成，股浅中远段至腘动脉管腔获得满意；
于股浅上段植入6×100mm SMART支架，支架植入后造影显示流速略慢但可接受，管腔形态可；
最终造影可见胫前至足背动脉血流恢复；术后患者右侧ABI从0.3提升至0.8，静息痛即刻缓解。
当逆穿后难以对接时，可通过逆向导丝形成Knuckle导丝技术，或者利用顺向或双向导丝在腔隙内反复旋转，结合Navi-Bossing技术进行双向贯通；也可采用球囊扩张技术，如Reverse CART技术，本例是通过顺向球囊进行逆向CART操作，实现导丝对接，综合应用以上策略可以提高对接成功率。
王旭教授
下肢动脉硬化闭塞治疗技术从简单的粗放开通到内膜下成形，再到逆穿开通，目前已非常成熟。而对接相较于逆穿其实更难，因为对接可能近在咫尺却远在天涯，中间隔着内膜，需要反复寻找。该病例从管腔准备而言，通过全程球囊预扩来追求“leave nothing behind”的理想境界。造影发现股浅上端夹层影响流速，故植入补救支架。总体而言病例处理的非常完美。
田红燕教授
其实病例非常难，患者89岁高龄，术中持续抖动，增加了手术难度，尤其在逆穿和对接时更具挑战。建议对这类患者采用全麻管理更有利于手术平稳进行。本例患者顺穿下行时腘动脉不显影，在B超引导下成功逆穿足背动脉，但导丝对接时间较长，主要考虑是病变过硬，尽管过程复杂，但手术最终顺利完成，技艺高超。
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