本期看点
双侧髂总动脉瘤患者，入路严重迂曲，如何保留髂内，改善预后？
如何合理安全操作，节省手术时间，减少术后并发症？
*本病例仅供医学专业人士阅读参考
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）已在全国诸多省市医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2020年12月31日
九曲连环 至善至美
双IBE治疗腹主动脉瘤合并双侧髂总动脉瘤
东莞市人民医院
陈泉教授团队
髂内动脉
髂内动脉（Internal Iliac Artery）是盆部动脉的主干，长约4cm，承担着臀肌、盆腔及部分脊髓等组织或器官的血液供应。针对累及髂总、髂内的动脉瘤患者，EVAR（腹主动脉瘤腔内修复术）治疗中，重建髂内动脉，可保证相关脏器血供，减少预后并发症。诸如栓塞髂内动脉，可能引起的高达55%有严重的臀肌跛行，高达45%的性功能障碍、2-3%的肠缺血，亦或是神经症状等。
同时很多髂总动脉瘤挤压髂内外血管走形，致使其走形迂曲，锚定困难。若处理不当，可会引起远端髂支闭塞等并发症，远期通畅率差，造成截肢或者死亡。
考虑到很多病人基础情况差，主动脉合并多发疾病，血管迂曲，因此腔内治疗，选择合适的入路与支架，减少相关并发症，优化预后，至关重要。
因此，根据最新的SVS血管外科学会指南，高证据等级强烈推荐使用FDA批准的相关产品，对于解剖条件合适的患者进行髂内的保留治疗。
最近，南方医科大学第十附属医院(东莞市人民医院)介入与血管外科陈泉教授团队，使用FDA批准的GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架（以下简称“IBE”），双侧股动脉入路，救治一位腹主动脉瘤伴双侧髂总动脉瘤患者，隔绝瘤体的同时重建双侧髂内动脉，患者预后良好。这是深莞惠中江珠首例，该手术的完成开拓了治疗范围，优化了预后，推进了大湾区医疗水平的进一步提升。
一、病例基本情况
患者：男性，70岁。
主诉：检查发现双侧髂动脉瘤2月余。
既往史：否认高血压、冠心病及糖尿病史。
专科及辅助检查：体格检查，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及明显搏动性包块，四肢动脉搏动可触及。入院查主动脉CTA见腹主动脉下段扩张，双侧髂总动脉瘤样扩张。
术前诊断：1. 腹主动脉瘤；2. 双侧髂总动脉瘤。
二、术前CTA详解
1. 腹主动脉瘤，双侧髂总动脉瘤，右侧56mm，左侧48mm。
2. 端瘤颈直径23mm左右，肾下至双侧髂内开口长度为173、166mm。
3. 髂总动脉瘤压迫髂内外分支，双侧入路、髂内动脉严重迂曲。
三、手术方案
方案 | 外科：人工血管置换 | 腔内：腹主动脉瘤隔绝+髂内重建 |
优点 | 技术相对成熟，费用低 | 创伤小，手术时间短，恢复快；病人接受度高 |
缺点 | 1. 需开放手术，时间长，创伤大，手术相关并发症高。 2. 对于身体基础条件要求高，病人接受度低。 | 1. 操作相对复杂，对术者技术要求较高。 2. 支架要求较高，要求顺应各种迂曲，轴向锚定 |
患者髂总动脉瘤最大径约58mm，有破裂风险，手术指征明确。
考虑患者日常活动量大，对预后要求高；单纯EVAR会同时覆盖双侧髂内动脉，盆腔、臀肌缺血发生风险较大，结合患者意愿，决定行腔内双侧髂内动脉重建。
手术难点
患者双侧髂外、髂内动脉严重迂曲，术中需尽可能采用low profile支架且尽快完成操作，减少下肢缺血等并发症的可能性，同时髂内分支的超选、远期血管通畅率的保证存在挑战。
解决方案
选择GORE® 系列支架，双侧下肢入路，可使用16Fr鞘完成IBE、腹主主体植入，同时IBE主体预置髂内导管通路，可方便快速超选分支血管，再结合GORE® 系列产品的独特的正弦式编织、拉线释放，可轻松送入迂曲血管，保证远期的通畅性。
双侧IBE植入对肾下倒髂内开口距离要求：
对侧要求>=165mm
同侧要求>=195mm
手术难点
双侧IBE植入，同侧要求肾下到髂内开口至少195，但该患者肾下左侧166mm,右侧173mm。
解决方案
主体支架双髂呈交叉释放，让桥接髂腿支架“绕远路”，变相增加肾下到髂内开口距离。
具体方案如图所示：
四、手术过程
患者取仰卧位，全麻后双侧腹股沟常规消毒铺巾，穿刺引入6Fr血管鞘，造影确认，双侧股动脉入路十分迂曲，软泥鳅导丝引导下预置血管缝合器4把，置入8Fr鞘。
经双侧股动脉血管鞘分别引入导丝、导管，予静脉全身肝素化。导丝结合猪尾导管，自左侧股动脉鞘上行至T12水平，造影显示腹主动脉瘤、左右两侧髂总动脉瘤。与术前CTA分析一致。
右侧IBE重建
双侧股动脉交换Amplatz导丝，引入DSF1633亲水涂层导引鞘。随后右侧鞘内引入软泥鳅导丝，左侧抓捕建立翻山通路；沿超硬、翻山导丝将IBE主体CEB231210A引入右侧髂总近端。
旋转DSA角度，左侧猪尾导管造影确认主体位置、髂内开口，无缠绕，退鞘释放IBE主体近端至短腿打开。
左侧沿牵张导丝引入DSF1245，至IBE主体短腿开口处，送入导管超选右侧髂内分支，交换导丝后，送入髂内分支HGB161007A，球囊球扩支架桥接部位。
释放主体长腿侧，造影确认，右侧髂内重建成功，血流通畅。
左侧IBE重建
左侧退出DSF1245与牵张导丝后，从DSF1633鞘内送入超硬导丝，再次送入软泥鳅导丝，右侧DSF1633鞘内抓捕，建立牵张导丝通路。
沿超硬导丝、牵张导丝，从左侧引入CEB231410A，旋转DSA角度，造影确认支架、髂内开口位置，释放IBE短腿。
右侧沿牵张导丝引入DSF1245，送入左侧IBE主体短腿内，造影确认髂内位置，送入导管超选髂内动脉。
交换导丝后，引入HGB161207A释放，球扩优化重叠位置，释放IBE主体长腿后，造影确认，锚定良好，顺利隔绝。双侧髂内重建完成。
植入腹主动脉主体支架
退出DSF1245、牵张导丝，按原计划左侧送入猪尾导管，造影确认肾下形态，右侧引入腹主支架RLT261412，释放腹主短腿。
左侧可调弯鞘搭配椎管，超选腹主主体短腿，黄金标记导管确认长度后，引入PLC271000，桥接腹主主体短腿与左侧IBE主体。
造影确认，左侧IBE与主体桥接良好，髂总动脉瘤隔绝，髂内分支重建完成。
球扩桥接部位，释放腹主主体长腿侧，类似操作完成右侧腹主主体长腿与IBE主体桥接。
最后造影
最后整体造影，确认位置理想，支架形态舒展，动脉瘤隔绝，各分支血流通畅，无内漏。
考虑入路迂曲，多角度造影，避免远端支架锚定在转折位置，影响远期通畅性，确认如术前规划，支架锚定在顺直段，形态理想。
五、术后随访
术后复查：支架位置合适、形态良好，腹主动脉瘤隔绝，髂总动脉瘤隔绝，双侧髂内动脉通畅，远端分支良好，双肾动脉、双侧髂外显影良好，各分支血管通畅，患者预后满意。
六、病例经验总结
髂内动脉供血重要，重建髂内动脉可明显提升患者预后生活质量。根据指南推荐，建议认真评估患者解剖条件，根据具体特点制定个性化手术方案，使用FDA推荐的产品，重建髂内，保证预后。
GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜血管内支架，通过预装的翻山导丝，无需上肢入路，可快速完成超选、隔绝、重建，其操作简单，效果可靠；双下肢入路更好的减少了对左肱、LSA、主动脉弓等区域的干预，安全可靠，极大降低了并发症的风险；支架一体式镍钛合金设计，束缚膜包裹，无外鞘，柔顺性好，通过性强，支撑稳定，髂支闭塞率低，可带来更好的预后。
自2013年获得CE认证和2016年获得FDA批准以来，作为FDA唯一批准且为SVS指南推荐的GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜血管内支架系统，已在全球被用于治疗超过30,000名患者，中远期临床研究证实手术成功率98%，髂内通畅率100%，效果卓越。
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
专家介绍
陈泉 教授
主任医师，博士，东莞市人民医院介入与血管外科学科带头人。
2007年于上海中国人民解放军第二医科大学血管外科专业博士毕业，师从于著名的血管外科专家景在平教授。曾于法国亚眠医疗中心血管外科学习深造。担任中国医师协会血管外科委员会委员，国际血管联盟中国区青年委员会副主任委员，中国微循环协会血管外科委员会青年委员会副主任委员，中国老年病协会外周血管疾病管理委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员会常务委员，《中华血管外科杂志》、《血管和腔内血管外科杂志》编委。获得国家自然资金等多项科研，在国内外核心杂志发表多篇文章。荣获“优秀医师”奖、获第一届国之名医新锐奖、“2019健康卫士”卓越成就奖等荣誉。
王亮 教授
医学博士，副主任医师，东莞市人民医院介入与血管外科。
中国医师协会血管外科医师分会第二届委员会血管与肿瘤学组委员及青年工作组委员，东莞市医学会血管外科学组委员。毕业于第二军医大学，分别于2013年、2014年在台北荣民总院心血管外科，复旦大学附属中山医院血管外科参加主动脉疾病腔内修复研修班课程。2018-2019年在德国纽伦堡医学中心血管外科研修，对外周血管疾病的外科及腔内手术治疗积累了丰富的临床经验。
曾汉强 教授
医学硕士，主治医师，东莞市人民医院介入与血管外科。
毕业于广州医科大学，硕士，从事肿瘤及血管介入工作8年余，对门脉高压及门脉血栓、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓及肺栓塞、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、腹主动脉及分支夹层或动脉瘤、肝癌、咯血、肾出血等均有丰富临床诊治经验。参与并发表核心期刊论文6篇，SCI1篇，现任东莞市医学会介入医师分会委员，广东省中医药学会周围血管疾病专业委员会委员，广东省基层医药学会大血管专业委员会委员。
田勇 医师
医学硕士，医师，东莞市人民医院介入与血管外科。
擅长下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等血管外科常见疾病及相关并发症的诊断与微创治疗；以第一作者发表SCI文章一篇，CSCD、北大核心文章一篇。
张原 医师
血管外科学专业硕士，党员，东莞市人民医院介入与血管外科。
以第一作者发表SCI论文两篇，中文核心期刊五篇，参与省部级课题多项。擅长下肢静脉曲张，下肢深静脉血栓，肺栓塞，腹主动脉动脉瘤及血管畸形等血管外科常见疾病的诊治。
科室介绍
东莞市人民医院介入与血管外科成立于2002年，拥有医护专业技术人员约二十人，其中主任医师1名，副主任医师4名，博士2名，硕士12名。
东莞市人民医院介入与血管外科是全国大型综合医院中最早拥有独立的介入病房、介入手术室和介入门诊的科室之一，经过十多年的发展，该科无论在规模上还是在手术开展的范围上已跻身全国同级医院前列，是粤港澳大湾区介入医学联盟核心成员单位、介入专科护理联盟单位和广东省介入专科护士培训基地，是东莞市重点学科。科室开展业务以肿瘤介入和血管外科两大部分组成。肿瘤治疗病种以肝癌、肺癌、胆管癌、食道癌等为主；其中肝癌治疗，最具特色。在肝癌治疗方面，我科能够开展肝癌动脉栓塞化疗、动脉栓塞、动脉灌注化疗、消融治疗（包括微波消融、射频消融、冷冻消融及化学消融）、放射性粒子植入；血管外科方面，擅长胸主脉夹层、各种动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、下肢深静脉血栓、下肢静脉曲张等疾病的治疗。
病例征集
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