血管性认知障碍，我们需要知道些什么｜视频+文字实录
文摘
健康
2023-10-29 08:50
北京
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【小编的话】
北京天坛医院神经内科主任医师、博导王春雪教授曾做客认知症好朋友在线分享会，为听众朋友奉献了一场内容丰富又精彩的讲座——血管性认知障碍，我们需要知道些什么。今天是世界卒中（中风）日，这个访谈在今天发布有着特别的意义。也请您多多转发，让更多有需要的朋友受益。谢谢您！ H 欢迎来到直播间的听众朋友，欢迎大家参加认知症好朋友在线分享会。今天是天坛医院的主任医师、博导王春雪教授重返我们的分享会，今天要跟大家聊的话题是：血管性认知障碍，我们需要知道什么。 W 特别感谢洪立老师团队邀请我，也特别高兴能有这样一个机会和各位朋友一起探讨这个问题。我们都不可避免地要衰老，所以不论是年轻人、老年人，还是照料者、机构的从业人员，这个问题都是关系到我们自己的健康，大家一块讨论一下还是非常有必要的。 H 我也要特别感谢认知症好朋友家属群和幸福彩虹家属群的群友，他们针对血管性认知障碍提出了不少问题，也特别感谢春雪主任来解答大家关心的问题。 W 这些问题我觉得一方面很专业，另一方面也都是非常实际和实用的问题。我也希望这个分享能够帮助大家解决一些实际的困难。 H 我向听众朋友来介绍一下王春雪主任。她是一位具有三十年工作经验的脑科医生，是天坛医院神经内科的主任医师、教授和博导，是天坛医院神经精神医学与临床心理科以及睡眠医学中心的主任。我知道您是非常擅长脑血管病风险因素的全面管理的，还有情绪、睡眠、认知、行为障碍等等疾病的诊断和治疗；而且您还是中国卒中学会睡眠障碍分会的副主任委员，北京神经内科学会副会长和神经精神医学分会主任委员，北京脑血管防治协会一体融合与脑健康分会主任委员。看过春雪主任上一次直播的朋友可能还记得，她是一位超厉害的排球女将，技术全面、身手敏捷。今天我上网谷歌您的时候发现，您还是《中国卒中杂志》的副主编和编辑部主任，所以我觉得由您来讲解脑血管病和血管性认知障碍真的是再合适不过了！ W 是的，我对这个领域还是比较熟悉的。天坛医院是一家以脑科为主要特色的三级甲等医院。我最早在天坛医院是做实习医生小白，一晃多年，我自己都不敢相信我居然干了这么长时间了，所以在这块还是有一些经验的。这些年我又侧重在精神、心理和睡眠行为这块，所以和认知症的关系也比较密切。另外，我现在到了五十多岁这个年龄，我的父母也都是高龄了，八九十岁了，也有很多这方面的问题。所以无论是从我自己的临床背景、专业背景还是生活背景，我都觉得我还是有一些经验的。 H 所以今天咱们通过这个访谈，可以聊一聊关于血管性认知症的基本知识，可以聊一聊药物或者非药物的治疗方法，以及生活方式的干预是不是能在日常生活中给到有血管性认知障碍的人以更好的支持。咱们就先从基本知识开始好吗？ H 我想先问您，到底是什么原因导致一个人出现了血管性认知障碍。曾经有中风史的，得过脑血管病的患者不在少数，他们很担心未来是不是一定会发展为血管性认知症，患者的认知功能损害是否可逆。以及有哪些方法可以促进认知功能的恢复。 W 这个问题特别现实。中国现在有三千万脑血管病的患者，这是一个很庞大的数字，是认知症患者的两倍以上，而且还逐渐的年轻化。另外，每年大概有17%的人得一次还不行，还会得第二次，也就是复发。所以说这是一个非常严峻的问题，而且每年还会新增240多万以上，这是一个未来特别特别庞大的一个群体。这是坏消息，但我还想分享一个好消息，就是我们现在的治疗手段——技术手段、药物手段，我们的办法越来越多，所以死亡率越来越低了。中国大城市的脑血管病的死亡率跟发达国家没有什么区别，甚至还优于发达国家。一个很重要的原因是我们发病年轻，我们的技术也有进步，所以死亡率会下降。另一方面，我们发病的年龄比西方人年轻10岁。一个60多岁的人发病和一个80多岁的人发病，结局当然有很大不同，所以这也是中国人脑血管病死亡率低的很重要的年龄原因，在这个背景下，就会有很多得过一次脑血管病的患者生存下来，那他们就要面临认知的问题。刚才洪老师也问，得了脑血管病一定就会有认知障碍吗，不一定！不用想得那么悲观。但是有认知障碍的风险还是挺高的，为什么这么说呢？一个人的认知功能不能简单理解为智力，可以把它理解为工作和生活的能力。这是需要大脑来驱动的。如果脑子不好使的话，工作工作会很吃力，生活生活会有困难，包括人际交往。所以这需要我们的大脑来支撑我们的人生。当大脑的血管被堵了一部分，支持人生的重要资源就打折了。本来我们可以用全脑之力来支持我们的工作、生活和学习，现在我们只能使用一部分了，那生活质量肯定是下降的。如果这是发生在一个衰老的大脑的背景下，那认知功能的问题就会显得非常突出，而生活中的困难会变得非常多，照料者自然就会觉得这个压力猛增。所以，虽然得了脑血管病不见得都会有认知障碍，但是一定要采取特别的预防措施。我们在神经科经常有句话，叫做“一人中风全家瘫痪”，所有人的生活都会发生很大的改变。举个简单的数据。脑血管病包括不同的类型，其认知损害是不一样的。一旦发生，大约有50%的人会有不同程度的认知障碍。中国的数据听起来更高，要接近80%。当然这和研究方法和评估标准不同有关。总之，我们在临床中看，至少有一半以上，得了一次中风脑子就大不如从前，这是非常常见的。在这个认知下降的群体中，大概有40%的人达到了痴呆（认知症）的诊断标准，这就意味病人的生活不能完全自理了，至少需要别人的协助。中风的认知症患者和阿尔茨海默病患者还有一个不同，就是他的胳膊、腿的活动在很大程度上可能有问题了，肢体动作受限了。这样生活中简单的事情做起来就有困难，这不是因为认知，而是有偏瘫。所以照料者的负担压力是非常大的，这样看的话形势还是很严峻的。 H 您刚才有提到说有一部分血管性认知症的人是因为中风引起的。中风是不就是脑梗呢？ W 中风跟脑梗不能完全划等号。西医的概念里，中风是来自英文Stroke，是指突然发生的一些症状，包括一些体征，包括一些功能的残疾，这里面既可以是脑梗造成的血流中断，也可以是血管破裂导致的脑出血，只不过脑出血和脑梗死的比例大概在2:8，也就是十个中风（Stroke）的病人，八个是脑梗，两个是脑出血。 H 我正好看到有家属朋友问，虽然脑梗以后可以疏通，可是怎么样去预防新的脑梗呢，以及怎么样去预防那些表现得不那么明显的脑梗呢？ W 这是一个特别好的问题，尤其是现在就要进入冬季，本身就是一个脑梗容易发生或者容易复发的一个季节，确实是要采取一些预防措施。如果家里的老人得过第一次脑梗，那现在的主要任务就是预防，不要得第二次。这里肯定是药物治疗作为一个核心，在药物治疗的基础上进行生活方式的管理，比如说他的作息，营养的摄入，血糖血压的监测，情绪以及包括大便的管理等等。既要活动又不能太累，既要出去晒太阳又不能太冷，所以对家属来说是非常挑战的。这个叫做二级预防，也就是预防复发。更多的人是需要一级预防。年龄大了以后中风的风险就明显增加，就算一次都没得过，也要用科学的知识预防首次的发病，这就叫一级预防。一级预防未必需要吃药，但是生活方式特别重要。我们工作中遇到很多老人是意外发病的。我先说环境因素。比方说候鸟式养老，到了冬天，子女非常孝顺，送老人去海南，春节回来团聚一下，然后可能再回去海南。如果老年人本身的健康状况不是那么好的话，温度的剧烈变化足以引起脑血管病的问题。大脑中动脉硬化的斑块可能因为温度的骤变而导致破裂。如果是高血压的话，从一个暖的地方到冷的地方，血管收缩也可以导致脑出血。所以不建议高龄老年人去经历太大的温差变化。现在这个季节（十月）如果从北京去海南的话我觉得还好，如果说已经零下10度、20度了，再到那边零上20度、30度，这一下有将近四五十度的温差，脑血管的调节是非常有压力的。所以这就是一个生活方式当中一个很小的细节。还有，我们很多老人是在卫生间发病的。比如说好几天没大便，一用力，经常是脑出血的一个诱因，也是心梗的一个诱因。或者是洗澡。老年人因为洗澡动作慢，冬天又怕冷，所以就要水蒸气大一点，开着浴霸特别暖，然后慢慢洗。这个状态下皮肤血管的扩张就可以导致血液动力学的变化，可能诱发血管事件。所以老年人洗澡要快一点，不用洗那么干净，不用追求那么多的细节。这些细节都是特别特别小的事，但都是我们老年人在发病时很常见的。还有一个就是上次我们讲到过的睡眠。老年人有鼾症（睡觉打呼噜），就会有大脑缺氧的问题。所以我们有些老年人是在睡眠中发病的，就是睡觉之前好好的，然后就叫不醒了，或者是叫醒以后就偏瘫了，也不知道是什么时候发生的这个问题。这里面很多是和夜间的鼾症、夜间的脱水相关的。这些都是一个老年人在生理老化的阶段当中容易发生脑血管病的一些生活细节。照料者或者子女要严密地观察。我们不能天天跟父母生活在一起，也要给家里的阿姨和家政服务员一些基本的培训。 H 养老机构是高龄老人扎堆的地方，护理员可能就得特别注意。就算老人以前没有过中风史，但是高龄老人的风险还是蛮大的，尤其是有高血压、糖尿病这类的，都是风险因素。您刚才提到的几点，候鸟谈不上了，因为他们在养老机构待着就没法候鸟了，但是上厕所时的发病，洗澡、以及有鼾症的这些老人，就得在这些生活细节方面特别注意了。 W 对，比如说，老年人洗澡之前应该常规测血压，当他的血压不稳定的时候，比如血压特别高或者特别低的时候，最好就不要今天非洗不可了，改天再洗也没什么，因为血压不稳定的时候洗澡是一个挺容易发生血管意外的一个诱因，包括心梗。还有一点就是，老年人的生活节奏要特别的规律。比如有访客探望，他的生活节奏可能就会发生改变。对机构的照料者来说就要知道，他今天可能孩子来了特别兴奋，也可能今天以前的同事来说谁去世了，导致心情特别不好。这些因素都会影响到他身体的节奏。节奏一变，脑血管的调节能力就有问题。毕竟是个衰老的大脑，如果再加上高血压、糖尿病、高血脂一些慢病基础，他的血管调节能力是非常有限的，所以任何生活事件，包括好的事、高兴的事，也都可能成为发病的诱因。所以对于照料者来说就要知道，老人今天特别兴奋，或者有什么事跟平时的节奏完全不同，就要对他更多的关注，更早的休息。今天可能就不用去锻炼了，也别洗澡了，早点睡觉吧。这些都是缓冲大脑压力的一个办法。 H 这个真的好贴心，给我们养老机构的照护团队是很大的启发。理想状况下是让老人家保持喜悦平和的心情，不过一旦关注到他有比较大的情绪起伏，我们就要特别关心他的身体、他的脑，不要出一些血管性事件。我们回过头来继续讲认知障碍这一块。如果一个人他真的已经有血管性认知障碍，会有什么迹象呢？通常来说都是脑血管事件先行、然后才有认知损害的对吗？ W 洪老师说的这个就涉及到诊断了，也就是我们怎么诊断血管型认知障碍。这里有两种情况。一种情况是有一个明确的血管事件在先，比如说哪天、几点突然发生了一个偏瘫、失语、或者嘴眼歪斜、或者感觉麻木无力，总之会有些症状，然后去医院看病，一做片子说是脑梗了，或者是脑出血了。然后，在这事件之后，好像这个脑子大不如从前了，记忆力也不好了，反应也慢了，说话也不行了，以前会开电视现在不会开了，以前会发微信现在也不会发了，或者是情绪也不好了，也不愿意理人了。种种问题吧，就是觉得这个脑子比以前差好多。这是最常见的卒中后的认知障碍，也就是有一个很清晰的，某年某月某天甚至几点，突然有这么一个事儿，在这件事儿之后——一般是半年之内，出现了这些问题，可以诊断为卒中后认知障碍。还有一些老年人，你说不清楚他哪年哪月哪日几点有一件什么事儿，但是发现他的脑子好像不如以前好了，往往是发生了一个情况家属才关注到。比如发现老人每天都去味多美买面包，怎么突然一去就找不着地方了，都买了10年了，这次怎么就找不着地方呢？还有的老年人平时都挺好的，这怎么突然不会用微波炉了，或者反复提问、找不着词或者表达不清楚。家属觉得是不是有什么问题，然后带老人来医院看病。老人以前可能有高血压、糖尿病，可能也吃了药，照片子发现脑子里有很多缺血的问题，这种慢性的类似脑梗的一些改变，我们也把它诊断为血管性认知障碍，但这不是卒中导致的认知障碍，它没有突然的那么一次脑血管事件，它是慢慢起病的，是隐匿的，有点像AD（阿尔茨海默病）的过程。那这样的病人我们会诊断为小血管病。它的病理基础（与卒中比）有一些不同，在临床事件的特点上也不是特别一样，因此容易被忽视。有病人觉得，我有高血压一直都在吃药啊，或者糖尿病我们一直都在打胰岛素啊，也经常测着血糖还挺好的，怎么就会得这病呢？其实只要老化，就有可能有这个问题，如果再合并高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、打呼噜、心脏病、房颤……这些都可能引起小血管病，也会发展为认知障碍。所以血管性认知障碍就包括了两种主要类型，而后者容易被忽视。 H 听起来这种小血管病导致的血管性认知障碍，发病其实是隐匿的，进展也不像卒中后认知障碍那样会有一下子阶梯性的下降，那么您在诊断的时候是可以通过一系列的检测，把脑小血管病导致的认知障碍和阿尔茨海默病区分开来的，对吗？一般来说，小血管病导致的血管性认知障碍多数都会有一些血管的风险因素，类似高血压、糖尿病等三高，或者有一些躯体慢病，比如说房颤、心衰、冠心病、做过支架，或者是甲减，贫血，也就是病人还会有一些慢性的基础疾病。但AD病人有时候几乎是什么病都没有，当然也有一些病人有慢病，但也有身体都挺好的。还有一些特点可以帮助进行鉴别。小血管认知障碍多数还常常合并情绪、睡眠或者步态的问题，也就是走路的姿势不太稳；甚至还有二便的问题，比如尿裤子。情绪不好表现在情绪低落或者淡漠，再加上各方面认知的问题以及基础疾病，在临床上有这些区别。最重要的诊断依据就是片子（影像学检查）。小血管认知障碍的片子和AD是完全不同的，会有很多血管的证据。AD更多的是脑子萎缩的证据。一个很重要的提醒就是，当老人如果有这些问题的时候，无论是自己、家庭照料者还是养老机构，做鉴别都是有困难的，更不要没有依据地吃药。有一个说法叫做“甲之蜜糖、乙以砒霜”。我们经常会遇到一些照料者说，我们家邻居的症状跟我妈一样，所以他吃的什么什么挺好，给我妈也吃点。但别忘了，脑子的问题既可以缺血，还可以出血呢。虽然有类似的症状，但如果他的背景是出血呢？如果你给他吃的是活血药，可赶上老人的脑子里的问题是出血，那就可能会加重病情甚至危及生命，就是治反了。 H 这个自己不能乱来，不能乱吃药，不能听别人说吃了这个药有用你也去吃。不管怎么样，我觉得寻求专业医生的帮助是必须要走的一步。 W 对的，认知障碍是个现象，是下游，所以先要把上游弄清楚，然后再说怎么吃药，不能盲目地说疏通疏通血管、改善改善循环，用点活血药啊、吃点这个粉那个通啊，如果是出血性疾病的话反而会帮倒忙。 H 有家属朋友问，不同类型的认知症进展速度和生存期是不是有所不同；哪些类型进展得可能比较快一点、哪些慢一点；血管型认知障碍如果控制得当——比如说我们把上游的问题解决得好一点，有没有可能进展会相对平稳、生存期相对也比较长一点呢？ W 当然是这样的。一个人的健康状态是需要举全脑之力，如果他大脑的整个系统总体状态越好，那痴呆（认知症）肯定也会进展得更慢。所以血管性认知障碍从理论上来讲比阿尔茨海默病（AD）要相对乐观，就是因为我们对于上游的大部分问题，医学上都有一些办法。如果上游的问题控制住，下游的问题就会改善。但是对AD来说现在没有特别明确的有效的办法，或者说没有直接可以甚至及时阻止它进展的办法。而脑血管病是不同的，我们有非常明确的办法不让它复发。虽然不能做到百分之百，但是针对多种危险因素进行联合的、有效的控制，至少可以降低80%以上复发风险。所以，如果认知障碍只能二选一的话，选择血管性比选择AD可能还要好点，因为我们还能针对上游做些什么，而不是等着它慢慢进展。这是一个好消息，但是也挺难的。比如说我们很多血管性认知障碍的病人，他的生活习惯当中有烟和酒的问题，因为长期吸烟喝酒所以得了中风，中风以后自然就不能吸烟不能喝酒了。不过除了吃药以外，老人就很难接受——我都吃药了，我都做支架了，你们还让我怎么办啊，我这点唯一的乐趣，我都喝50年了，我都抽30年了，就这么点乐趣还被剥夺了，于是就不高兴。所以这也很纠结。很多子女也只能答应老人继续抽点烟喝点酒。这是一个很现实的问题，他只要继续烟酒，复发的概率就很高。当老人认知还比较好的时候你还可以说服他，告诉他利弊；当他认知功能不好的时候，他已经分不出利弊，这对家属就非常挑战了。 H 那也算是他的一个生活方式选择吧。我觉得有时候勉为其难还不如就顺其自然，比如减点量，这样可以有所控制。 W 对，我们给家属的建议就是，既然在认知已经衰退的情况下这是他唯一的乐趣，那就顺其自然，尽可能地控制量，尽可能给他转移一下。你完全剥夺的话也会有弊，发脾气对血管也是不好的。 H 在您的临床经验中有遇到混合型的吗？当然最多的是血管性认知障碍合并了阿尔茨海默，这种情况多吗？ W 其实，如果把大脑取出来做切片做化验，在病理上几乎没有特别纯的VD（血管性认知症），也没有特别纯的AD，都是有点混合，只不过以某一种问题为主，在病理上认为是这样。在临床当中呢，患者的认知问题通常被症状更重的那种类型所掩盖，因为他有偏瘫有失语，片子全都是脑血管病的特点，所以更容易被严重的类型所掩盖。但是有一个可以帮助区分，那就是患者在中风之前的认知情况。这是一个重要的线索。很常见的混合型是病人在中风之前认知就有衰退，只不过生活还可以自理，跟很多年之前相比能力差很多，但是还能应付自己简单的生活。其实这种情况下很可能就已经有比较轻的AD了，只不过还在一个代偿期。一次中风，脑血管血流突然中断或者脑出血，脑的结构突然被破坏，一下子就打破了以前的那个代偿的平衡，病人的认知一下子就衰退了。这是一种很常见的混合型。还有一种混合型就是在中风之前没有什么特别的问题，发生中风以后短期好像还好，但是在半年之后表现出认知明显的衰退。这样的病人也经常是混合型。就是他以前没有明显的AD，但是中风之后他的Aβ（淀粉样蛋白，是AD的典型病理）清除下降了。原本可能是八年之后AD才发作，但一次中风就提早了八年，AD就发作了。这在临床当中也会是常见的。 W 对，非常大的贡献。所以为什么要从年轻人特别是中年人就要好好预防高血压、糖尿病、烟酒的问题。你可以把AD的病理改变——Aβ，理解为大脑当中有毒有害的垃圾。大脑有自洁的作用，也就是自己就可以清除垃圾，在清除的过程中除了脑脊液的清刷以外，血流是一个特别重要的清洁手段。当血流不畅的时候，垃圾就不容易被清理。这很像我们家里，水管的水流不畅的话，你是没法把水池子冲干净的。所以当有高血压、糖尿病、烟酒、高尿酸等一切不利因素的时候，脑血流就会受到影响，在这个过程中Aβ的清除就会下降，那些易感人群就可能会提早发病。 H 所以保护好脑血管对阿尔茨海默病的预防同样重要。我还想问您，路易体和血管性认知症合并的有吗？您在临床上有碰到过这样的情况吗？ W 路易体痴呆和小血管病变在临床中有时候会有交叉。小血管病变的病人经常有步态的问题，也就是走路不好；而路易体痴呆病人像帕金森，也走路不好。小血管病变的病人经常有睡眠的问题，路易体痴呆的病人经常有RBD（快速眼动期行为障碍），就是夜间大喊大叫，做梦，乱动，甚至摔骨折，或者把老伴打骨折，都是有的。所以这两个之间经常会有重叠。如果睡眠当中的行为障碍比较夸张，或者有幻觉，特别是丰富的视幻觉，在这个背景下首先要考虑路易体痴呆。路易体痴呆也要排除小血管病，因为小血管病我们还能有一些办法来改善血管。这两者其实对老人来说有一个挺大的风险，就是跌倒。二者合并或单独有其中的一种类型，跌倒的风险都是很高的。对照料者来说，包括机构，要给他一些标识，这个老人是容易摔倒的，需要特别当心。还有就是光线。路易体痴呆本身就容易有幻觉，光线不好的时候这些老人的风险都会增加，所以室内的照明或者食堂等等老人会参与的一些场景下的照明也很重要，因为他很容易跌倒，如果再看不清楚，那风险就会更高。 H 我们在给养老机构做咨询的时候我会经常跟他们说，如果在改善环境方面你只能做一件事情的话，那就是增加照明。这对所有的老人其实都会有帮助。本来衰老就会带来视力的衰退，如果视觉皮层也受损就会更有视觉问题。 W 是的，很多路易体痴呆的幻觉其实跟环境的照明有一定的关系，因为没看清楚，本身认知有问题，也会加重他的视幻觉，然后引发各种焦虑恐怖的情绪，带来一系列的连锁反应。 H 我记得您有说过还有好消息，好消息就是至少VD的治疗手段会比AD多一些是吧？有一些还是可以通过药物治疗来改善，所以您现在来谈一谈血管性认知症的药物和非药物治疗方法好吗？ W 血管性认知障碍因为它的病理的改变有两块，一块是血管的问题，一块是认知的问题。所以我们治疗就会有两个维度的两个靶点。而AD我们主要就是针对认知的问题，从这个角度看血管性认知障碍比AD相对还要乐观一点。我们从医疗上有一个很重要的提醒，特别是线上也有一些照料者，可能每天老人吃药是您帮着摆、帮着监测。有高血压糖尿病的一般都特别关注，血压千万千万别高了，血糖千万千万别高了。这个概念都有，老人自己也有。我想说的却是相反的事儿——血压千万千万别低了，血糖也千万千万别低了。大脑的血流调节是和老化非常有关系的。越老，血流的自我调节能力越差，很大程度上依赖于系统的血压。所以高龄老年人血压不必强求像年轻人控制得那么低。我们叫140/90达标。如果你四、五十岁、六十岁就高血压了，那一定要达标，140/90，130/80，甚至120/80以下，这是达标。但对于高龄还合并认知问题的老年人，可以放宽到150，甚至可以放宽到160。为什么呢？就是因为他的血流的灌注很大程度上起源于他的系统血压。他的脑血管通过直径的收缩舒张调节能力很差了，如果系统的血压太低，是难以维系他大脑的血流的灌注的，特别是脑血管狭窄的病人。所以适当的在高线水平是完全可以接受的，除非他有很多出血性疾病，或者心衰、肾脏问题，那是另外一个问题。所以我想让照料者知道，低血压的风险一样很高，对脑子的风险、对肾脏的风险、对认知的风险一样很高，所以不要把血压保得过低。我们在工作中经常遇到因为血压过低而加重病情的患者。比如说这段时间吃饭不好甚至吐，或者因为腹泻，或者是夏天出汗特别多，其实血压已经偏低了，但是并没有监测。如果老人说过头晕，或者尿偏少，其实这些已经是血压低的信号。但是照料者对吃药特别认真，一顿不落、特别准时，在这个状态下依然吃降压药，这个动作直接就可以导致低灌注相关的脑梗，也会导致认知功能的衰退。所以这是一个特别重要的原则。血糖也同理，糖尿病的病人都特别怕血糖高，这也不敢吃那也不敢吃，但是低血糖的风险比高血糖要大得多得多得多，特别是在认知这个问题上，低血糖可以极大地甚至快速地损害认知功能，直接导致痴呆。这是一个特别严重的问题。有很多低血糖都是药物治疗不当导致的，特别是用胰岛素的患者。不是说胰岛素不好，而是说胰岛素使用不当。因为在使用的过程中，第一没有加强监测，第二，老人吃饭有时候量比较少，有时候也不规律，心情不好或者牙不好，这两天就吃的特别少；或者这两天胃不舒服，拉肚子，或者几天没大便了，就没食欲，就不想吃。这种情况下照料者很多都没有进行血糖的监测和胰岛素的调整，还是按以前的量吃，以前出院什么量回家就什么量，所以就人为导致了低血糖相关的痴呆。这是非常可怕、也是非常常见的。所以在这里就特别想提醒大家，不管是我们机构还是照料者，降压降糖的方案按照医嘱这没有问题，当老人的吃、喝、出汗、行为或者状态发生变化的时候要及时监测血压血糖，然后再决定要不要用以前的降压和降糖方案。如果拿不准的话就要咨询医生，不要盲目用药。在这种情况下用药导致了药物相关的低血糖、低血压，对大脑的风险是非常高的，甚至高过高血压和高血糖。可以说，一次致命性的低血糖可以把你过去五年十年降糖达标的好处全部一笔勾销。 W 对！拿不准的时候就监测，正好线上有一个朋友在提问，我就正好回答一下，因为低血糖导致的痴呆太常见了。血糖多少合适呢，这是一个因人而异的标准。对于高龄老年人、特别是有认知障碍的老年人，糖化血红蛋白甚至都可以放宽到8%－8.5%。那是一个比较高的标准，我们正常的话应该在6.5以下。如果是轻度认知障碍，他还有一定的认知能力，一般情况下吃饭什么的都很正常，可以放宽到7%到7.5%。如果（认知）很差，可以放回到8-8.5。如果是偏年轻的，什么都很好，那就要严格要求，要控制在6.5以下。所以说随机的血糖不是那么重要，因为他吃什么喝什么都是在变的。我是说糖化血红蛋白，所以定期要有个监测，这样的话才确保我们不是因为特别认真、特别严格的遵医嘱用药，结果我们的好意造成了因为用药不当导致的痴呆，这是特别可惜的，也是完全可以避免的。这种临床的案例特别多。很多老年人长期都是护工或者是家政服务员在照料他、然后给他用药，特别是在胰岛素这个问题上是非常复杂的，血糖的监测你也很难要求家政服务员，他小学毕业、初中毕业甚至没有文化，然后把这么复杂的事、需要医生护士弄的事让他搞得那么精准，对他的要求太高了，这个必须要机构或者是子女亲自来监督这个复杂的药物治疗。 H 如果是老人家居家生活的话，我觉得佩戴动态血糖仪可能是蛮好的一个选择，可以时时看到他的变化，包括我吃了什么食物可能升糖升得特别快。定期戴一戴，做一下监测，可能会有帮助。 W 没错，就是说在有监测的前提下才能有安全的药物调整，没有监测、一直就遵照一个方案——从出院起有的病人几年都没换过药或者都没停过药，就是非常可怕的。 H 那如果有VD的话，您会建议多长时间复诊一次呢？ W 定期复诊当然是最好，但是我觉得也要考虑家里的具体情况，因为老年人上趟医院真是太复杂了。我自己特别有体会：两位老人上医院，两个轮椅浩浩荡荡，得租一辆特大的车，一个阿姨还不行，因为你俩轮椅不能让一个人推呀，整个就是一个团队，上趟医院抽个血照个片子得一个团队出行，对家庭来说这真的是一个非常大的挑战。那我自己是这样给患者建议的——看患者的这个病的情况来决定多长时间复查；还有一点是看他最近一段时间的情况来决定要不要去复查。也就是什么都挺好，那就没有必要老跑医院了，子女可以把患者吃的药和最近在家里测的血压、血糖的情况带到诊室，可以跟医生说老爸老妈来一趟费劲，最近都挺稳定的，我在家也做简单监测，现在吃这些药，要不要调一调。这是一个最简单的方案。还有就是在家可以做点小的事，也可以有所帮助。老人不必来医院，家属可以收集患者的大小便，送到医院做化验。这个不是特别难，因为他每天都会有尿便，弄个标本送过来。一方面对糖尿病、高血压病人可以看一下肾脏功能有没有问题，那会有蛋白尿啊，尿糖的加号啊，这是可以的。还有一个，大便可以很好的反应潜血的问题。我们很多中风患者长期都在吃抗血小板药或者吃抗凝药，一个很大的风险就是消化道出血。消化道出血可以不疼，老人没有疼的反应，但他的大便里会带有血的标记。所以二便可以很好地反映他的健康状况。这个我觉得子女代劳不是特别麻烦，可以作为一个替换方案。第三就是老人有一些以前没有的突发的变化，还是要来到医院。比如刚才有朋友问，认知症的病人突然出现精神症状，幻觉，妄想，行为特别乱，这些要不要上医院。这种情况下会有很多的可能性，比如说低血糖了，什么都挺好但是血糖低了，他就可以乱，就可以有精神症状了，但如果你不测，你就不知道。也可以是血钠低了——最近吃的盐特别少。吃的特清淡，低钠就可以谵妄，当然也可能是痴呆症状加重了，甚至变天了，换保姆了，症状都会加重。所以他的情况是特别特别复杂的，有些需要用药，有些不需要用药。这时候老人来不了医院，就建议照料者拍视频，把他情绪最乱的、最夸张的、最闹的、让家属最不知道怎么办的情况都录下来，然后带到诊室跟医生沟通一下。因为这种情况老人来医院挺困难的，而且他也不一定愿意来，来一趟可能会加重他的激越行为，所以这时候可以用视频的或者录像的方式来代替就诊。这也是复诊时医生需要看的资料。当然，如果出现生命体征不稳定的情况，那就只能上医院，比如叫不醒了，不睁眼了，那就是昏迷了；或者如果癫痫了，或者一侧突然偏瘫，或者对侧出现问题，就可能是脑血管发生新的变化了。第一，不要乱吃阿司匹林。别忘了还有20%是脑出血呢，你吃了阿司匹林就帮倒忙了。第二，不要乱喂安宫牛黄。有家属说我在家掐了人中、又灌了安宫牛黄，怎么还不行啊！千万自己不要喂这些急救药。为什么呢？不是安宫牛黄不好，是因为脑血管病的病人很多都有吞咽或者意识的问题。如果你通过口腔喂了食物，很可能会呛到肺里，所以又帮了倒忙。呛到肺里就会引发更严重的问题，比如吸入性肺炎、感染。另外一个原因是，脑子一出问题，胃肠道就容易出问题。有一种并发症叫应激性溃疡，就是当脑子有病的时候胃就出血，胃出血的时候在胃酸的作用下就变成了中药那种咖啡色。如果你给他灌了安宫牛黄，医生分不清楚是胃出血了还是安宫牛黄的颜色，也会给诊断带来一些复杂性，更加挑战医生的智慧，要给你区分这个，还要去化验，所以说，不要帮倒忙。如果有这种危及生命的，或者你看起来情况比较严峻的问题，你唯一能做的就是打120，送医院。在打120这个问题上我还要补充一下。有些患者在家里有问题的时候第一时间是给子女打电话，子女会给他一个医生朋友打电话，很耽误时间。别忘了脑梗死的治疗有一个黄金治疗是溶栓，把堵过的血管溶开。这个溶栓是非常抢时间的，每一分钟都很重要。你打这几通电话就得耽误不少时间，所以不如直接打120送医院，评估万一如果能有溶栓的机会的话，那个效果是最好的。你到了医院，踏踏实实的，你爱给谁打电话你给谁打电话，就是不要占用那个抢救血管的黄金时间，那样就太可惜了。我们有很多病人就是绕一大圈东打西打的，最后用家里的车七手八脚弄到医院，一下耽误了好几个小时，那就完全没有溶栓的机会了。这个是很重要的。 H 您说到这个，我想起来了，10月29号是世界中风日，去年和今年（2021/2022年）的主题都是说要争分夺秒，就像您说的这是指瞬间的事，但又有一个很紧迫的时间窗口，所以一定要争分夺秒。 W 嗯，一定要争分夺秒。抢救的时间就是抢救了大脑。因为你如果能够在时间窗之内——3个小时或者4.5个小时之内——溶开这个血栓的话，那生活质量会完全不同。大部分的医院都有绿色通道，就是当你有这个情况需要抢时间的时候，所有的人都在给你让路，你做什么检查都优先。所以大家一定要有这个概念。
平时我们都给家属建议，你弄一个包，这个包里有老人的身份证、户口本、医保卡，再放点现金和充电器，还有老人随身要用的东西，眼镜、助听器什么的，一旦有这种紧急情况，抓着这个包就直接上医院，要不你在家找这些东西都是耽误时间的，而且越着急越找不着。所以把急救需要用的东西都搁在一个地方，有情况抓起这个包就跑，绝对没有问题。而且，千万不要忘了搁充电器或者是备用电池，因为手机一般都不会忘，但是没有电怎么办，因为要打很多电话的。把这些东西都搁在一个小包里，告诉两位老人，一旦上医院，子女从单位直接奔医院急诊，老人叫120，或者带着阿姨或朋友邻居帮忙，直接在急诊会合，老人记得抓着这个包就全有了，这是最快的办法。 H 您刚才在讲到治疗的时候提到了有两个靶点，一个是血管问题，还有一个是认知问题。AD药物——比如胆碱酯酶抑制剂和美金刚这些常用药能用于血管性认知障碍吗？治疗效果怎么样？有家属朋友问了这样的问题。 W 这是一个很好的问题。如果说血管性认知障碍达到痴呆的诊断标准，理论上我们现在痴呆的药都可以用，但是目前971还没有VD的适应症。其他的口服药，胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂（美金刚），这些都是可以用在血管性认知障碍的改善认知的。但是，血管性认知障碍比AD有点复杂，就是他还吃很多血管的药。你再加上AD的药，这两者在配伍的时候也要注意防范一些风险。比如说这么多药吃进去。肝肾的风险会加重；如果他在吃抗凝药，可能抗凝的这个指标会有些变化，这就需要监测。如果他还有心血管的问题，血压有可能会有一些影响。比如胆碱酯酶抑制剂对心率就会有些影响。如果病人还在吃倍他乐克，他还有心脏的问题，那你要注意，心率太慢就很容易摔倒，也容易头晕。所以这些药物在配伍的时候会有些风险，要加强监测。 H 我今天去好大夫网站看您的资料，其中有一句话就吸引了我的注意力，上面说您是加拿大生活方式医学国际认证培训师，有这事吗？ W 有这么一回事儿。2014还是2015年的时候我去加拿大，那里有一个世界卫生组织推荐的一个医学健身中心，主要以生活方式来管理健康，特别是慢病，主要是代谢性疾病。我因为对这挺感兴趣的，就在那儿学习了两次，然后给我发了一个证。我自己学习以后还是挺有触动的。在北美。这些代谢性疾病的病人把运动、生活方式以及社交看得非常重。这个中心有一个一万多平米的体育场，室内有跑道、有各种健身设施，里面的人不像在中国都是帅哥美女，那里面全是老年人，推着轮椅的、拄着拐杖的、拖着氧气瓶的，全在那个大的运动场里面做各种健身。当然他们有医疗的监管。这给了我一个挺大的触动。之前世界卒中日的口号就有过Join the Movement——参与运动。身体动起来是一个很好的改善脑血流的过程，既可以预防中风，又可以治疗中风，还可以预防痴呆，预防中风以后的抑郁，还可以解决睡不着觉的问题，还可以控制体重，反正好处别提有多多了，即使患者在认知有问题的状态下依然可以做一些力所能及的康复和身体的活动，这对于机构来说特别重要。我那年在加拿大学习的时候还参观了他们在温哥华的养老院，叫Baycrest，里头有一个脑健康研究所，那里的CEO是个神经科大夫。在他那儿深度学习和探讨一段时间以后，就发现在认知这个问题上，他们第一特别关注社交，第二特别关注身体活动，想办法让你的身体活动起来，都在一个结构化的设计当中。这对我有很大的启发。我觉得我们在国内这块做得少，更多强调吃药了。当然吃药也是必须的，但是光吃药是不行的。人毕竟是一个社会属性的动物，社交对他的大脑会有一个极大的促进作用。这个我觉得特别值得做，而且其实成本并不是很高。 H 我们去养老院探访的时候也发现了这样的问题，比如说每天可能会带老人做个手指操，但这个运动量其实是对于长辈来说还是少了些。每天其实应该安排更多的时间去进行一些力所能及的活动，当然这要基于对每位长辈的一个评估。 W 对，这就为什么我们在年轻的时候必须要有一个运动的爱好和特长，因为你把这个爱好和特长保持到老年期相对容易，如果你在年轻的时候都不运动，七老八十了，有病了，再去运动就太难了，风险也很高。 H 今天真的特别感谢您，跟我们分享了好多关于血管性认知障碍的知识，从病因到治疗再到生活方式干预，内容又丰富又精彩。因为时间快到了，我想请您给听众朋友三个小建议，他们带回去就能用上的。 W 本来有30个建议，但是因为时间太紧张了，就压缩到三个。第一个建议，我觉得到老年期有认知问题的时候，最重要的、排在第一位的应该是营养，就是一定要好好吃饭。老的时候吃饭是一个很难的事，要想办法让他们吃健康的食物，营养尽量均衡，不能掉体重。年轻的时候不能胖，老的时候不能瘦，这是保持认知的一个很重要的基础。第二个建议，我觉得就是睡觉。因为睡觉的过程就是大脑修复，清理垃圾、充电、复活、再生这些事都在睡觉中完成的。而老年人恰恰是睡不好觉的。不管什么原因睡不好觉，就要想办法让他们睡好觉，实在不行吃药睡觉也值得。不要那么怕吃睡觉的药，因为睡觉的作用更大，比起来那点药的不良反应就不值一提。第三，我觉得对大脑、特别是对认知问题，更加重要的就是社交。社交在我们健康的时候一点都不难，甚至我们都懒得去社交，因为社交过度了，太累了，想自己清静清静。但是当你在疾病状态下、特别衰老的时候，你的社交范围就会非常之小，几乎你就是跟保姆在社交。如果老伴再去世了，孩子再住得远，那真的你唯一的社交和说话的对象可能就是这位护工阿姨了。这是一件非常可怕的事，因为大脑需要丰富的外界信号的刺激才能有神经细胞之间的电活动，这是我们认知保持的基础。如果你不给他刺激，那只有一条路——用进废退。所以要想办法，即便在疾病状态下、在残疾状态下、甚至在轮椅状态下都要有社交，要想办法给他创造社交的机会。比如说我们有些老年人还没有到卧床的地步，他可以坐个40分钟、一个小时的轮椅没有问题，把他推出去和那些同样坐轮椅的老年人在一起，让他社交，让他说话，让他聊天。说得好不好都不重要，听得见听不见都不重要了，就是要让他跟人在一起。我们往往是因为生病、虚弱或者情绪不好就变成了一种被动的社交隔离，这种社交隔离对大脑的损害是非常大的，所以要想办法，即使有病也要社交。实在不行在网上线上的虚拟社交也行，要创造跟家人跟朋友见面说话的机会，因为老不说话就不会说话了，因为你的大脑需要说话的那个区域不工作了，这些都是非常可怕的事，包括他的自尊和社会认知都会衰退，因为他不需要用了，他没有用的场景了。所以说一定要有一定程度社交。当然也要适当考虑老年人的自尊心和生活能力，不要让他到了一个社交场景觉得特别自卑、特别焦虑、特别害怕，觉得自己都不如别人。这些是我们需要花心思来安排的。 H 在这一点上我觉得上海挺好的，因为上海一直在搞认知障碍友好社区，这就意味着不让这些认知症家庭都封闭在家里、处于一种社交孤立的状态。他们可以去老年活动中心，可以把自己家的认知症亲人带到那边去，不管是什么程度的都可以去，家属也可以有机会喘口气。我觉得这个就特别好，也希望认知障碍友好社区未来在中国遍地开花。 W 对对，这样以后我们老了也能去，对我们也可以受益，哈哈！ H 特别感谢春雪主任，今天一席话可以帮到很多很多家庭，谢谢您！ W 我也特高兴能帮到大家。刚才也有一位朋友就是说老人不配合怎么办。我觉得谁都想做自己，他不配合就尊重他的意见吧，我们在能做的事上尽量做好，而不违背老人的意愿。这个我觉得也挺重要的。自己的人生自己做主，我们只是一个协助。就像对孩子一样，你觉得好但小孩不喜欢，不喜欢我们就尊重他的想法，然后在他们能做的事上尽量协助他们做好。 H 我也经常跟我们的家属朋友还有机构的照护伙伴说，脱离了医院那个医疗场景——在那个场景下你照顾的人可能是一个患者、一个病人；但是回到家里，回到我们的养老机构，我们还是要拨开衰老和认知症的表皮，看到背后的那个人。对人的尊重依然是要放到第一位，尊重他的人格，尊重他的意愿和选择，然后在他能够接受的范围内给他提供相应的支持。这也是我们老了、我们也认知症了的时候希望别人对待我们的方式。今天再次感谢春雪主任光临我们的直播间，希望下次有机会再听您分享更多的跟认知、情绪、睡眠、生活方式等等有意思的科普知识。 W 谢谢洪老师，也谢谢现场的各位同道和好朋友们，也希望我们一起抱团取暖，在专业方面可以互相支持。我也会尽我自己最大的努力，希望能够帮到大家。
