资深脑科医生谈血管性认知障碍

文摘健康 2024-10-29 08:52 北京

今天（10月29日）是世界中风日。

在这个特别的日子，我重新整理了我和北京天坛医院神经内科王春雪教授的访谈内容，以笔记方式分享给有需要的家庭和行业伙伴。

来自WHO的信息——中风在神经系统疾病导致的健康损失中排名第一，认知症则排在第四位。

而血管性认知症又紧随阿尔茨海默病之后，排名认知症病例总数的第二位。

今天我们就来重温王春雪教授的访谈，了解血管性认知障碍，保护好我们珍贵的大脑。

笔记最后有我和春雪教授的访谈视频，有时间就慢慢看哈！

血管性认知障碍

中国现在有3000万脑血管病患者，是认知症患者的2倍，而且逐渐年轻化。其中大约有17%的人会遭遇中风复发。

好消息是，现在的治疗手段越来越多，因此死亡率越来越低。

我国脑血管病的发病年龄比西方人年轻十岁。这也是中国人脑血管病死亡率低的很重要原因。在这个背景下，会有很多得过一次脑血管病的患者生存下来，他们将要面临认知的问题。

得脑血管病的人不一定就会有认知障碍，但是有认知障碍的风险会比较高。

认知功能可以理解为工作、生活和人际交往的能力，需要大脑来驱动。我们的大脑在支撑我们的人生。

当大脑的血管被堵住一部分，支持人生的重要资源就打折了。本来我们可以用全脑之力来支持我们的学习、工作和生活，现在我们只能使用一部分脑力了，生活质量肯定是下降的。

如果脑血管病发生在一个衰老的大脑的背景下，认知功能的问题就会显得非常突出，生活中的困难会变得非常多，照料者就会觉得压力猛增。“一人中风全家瘫痪”，所有人的生活都会发生很大的改变。

虽然得了脑血管病不见得都会有认知障碍，但是一定要采取积极的预防措施。

脑血管病包括不同的类型，其认知损害是不一样的。一旦发生，大约有50%的人会有不同程度的认知障碍。我们在临床中看，至少有一半以上得过一次中风后脑子就大不如从前。

在这个认知下降的群体中，大概有40%的人达到了痴呆（认知症）的诊断标准，这就意味病人的生活不能完全自理了，至少需要别人的协助。

血管性认知障碍从理论上来讲比阿尔茨海默病要相对乐观，因为医学对于上游的大部分问题都有一些办法。如果上游的问题控制住，下游的问题就会改善。

血管性认知症和阿尔茨海默病还有一个不同——患者的肢体动作可能受限，生活中简单的事情做起来就有困难，这不是因为认知，而是因为偏瘫。

我们有非常明确的办法不让脑血管病复发。针对多种危险因素进行联合、有效的控制，至少可以降低80%以上复发风险。

血管性认知障碍的病理改变一是血管的问题，二是认知的问题。因此治疗就会有两个维度的靶点。

中风和脑梗是一回事吗

中风跟脑梗不能完全划等号。

中风（也称为卒中）一词是来自英文Stroke，其中既有脑梗，也有脑出血。比例大概在8:2，也就是十个中风（Stroke）的病人，八个是脑梗，两个是脑出血。

如果家中的亲人得过第一次脑梗，现在的主要任务就是预防，不要得第二次。

药物治疗是核心，在它的基础上进行生活方式的管理，比如病人的作息、营养的摄入、血糖血压的监测、大便以及情绪的管理等等。既要活动又不能太累，既要出去晒太阳又不能太冷。这对家属来说是很有挑战的。这个是二级预防，也就是预防复发。

更多的人是需要一级预防。年龄大了以后中风的风险就明显增加，就算一次都没得过，也要用科学的知识预防首次的发病，这就叫一级预防。一级预防未必需要吃药，但是生活方式特别重要。

老年人意外发病的诱发因素

温差过大因素

比方说候鸟式养老，到了冬天，子女送老人去海南，春节回来团聚一下，然后再回海南。如果老年人本身的健康状况不是那么好的话，温度的剧烈变化足以引起脑血管病的问题。大脑中动脉硬化的斑块可能因为温度骤变而导致破裂。如果是高血压的话，从一个暖的地方到冷的地方，血管收缩也可以导致脑出血。因此不建议高龄老年人去经历太大的温差变化。

卫生间发病

比如说好几天没大便，一用力，经常是脑出血的一个诱因，也是心梗的一个诱因。

或者是洗澡。老年人因为洗澡动作慢，冬天又怕冷，家人就把浴霸开得特别暖，然后慢慢洗。这个状态下，皮肤血管的扩张就可以导致血液动力学的变化，可能诱发血管事件。所以老年人洗澡要快一点，不用洗那么干净，不用追求那么多的细节。

睡眠

有鼾症（睡觉打呼噜）的老年人就会有大脑缺氧的问题。有些老年人是在睡眠中发病的——睡觉前好好的，然后就叫不醒了，或者叫醒以后就偏瘫了，也不知道是什么时候发生的这个问题。其实很多是和夜间的鼾症、夜间的脱水相关。

血压

老年人洗澡之前应该常规测血压。当他的血压不稳定——比如血压特别高或者特别低的时候，最好就不要洗了，改天再洗也没什么。在血压不稳定的时候洗澡是一个容易发生血管意外的诱因，也是心梗的诱因。

生活规律

老年人的生活节奏要特别的规律。比如有访客探望，他的生活节奏可能就被打乱。

机构照护团队就要知道，这位长辈今天可能因为孩子来探望而特别兴奋，也可能有以前的同事探望时说谁去世了，导致心情特别不好。这些因素都会影响到他身体的节奏。

节奏一变，脑血管的调节能力就有问题。毕竟是个衰老的大脑。如果再加上高血压、糖尿病、高血脂一些基础慢病，他的血管调节能力是非常有限的。

照护伙伴就要知道，如果老人今天特别兴奋，或者有什么事跟平时的节奏完全不同，就要给他更多关注，要好好休息，今天可能就不用去锻炼或洗澡了，早点睡觉。这些都是缓冲大脑压力的方法。

临床上怎样诊断血管性认知障碍

卒中后认知障碍

这种情况是有一个明确的血管事件在先。比如说哪天突然发生了偏瘫、失语、嘴眼歪斜或者感觉麻木无力，总之会有些症状。去医院看病，一做片子说是脑梗或者是脑出血了。

在这个事件之后，好像脑子大不如从前了——记忆力不好了，反应慢了，说话也不行了，有些以前熟练的事情现在做不好了，或者情绪也不好了等等。

这是最常见的卒中后的认知障碍——有一个很清晰的，某年某月某天甚至几点的脑血管事件，在这件事儿之后（一般是半年之内）出现了认知的问题

小血管病导致的认知障碍

有些老年人，说不清楚他哪年哪月哪日几点有一件什么事儿，但是他的脑子好像就是不如以前好了。

比如老人每天都去味多美买面包，某天怎么突然一去就找不着地方了。都买了10年了，这次怎么就找不着地方呢？还有的老年人平时都挺好的，突然不会用微波炉了，或者反复提问、找不着词或者表达不清楚。

家属带老人来医院看病。老人以前可能有高血压、糖尿病，可能也吃了药，照片子发现脑子里有很多缺血的问题。这种慢性的改变我们也把它诊断为血管性认知障碍，但这不是卒中导致的认知障碍。

它没有突然的一次脑血管事件，它是慢慢起病的，是隐匿的，有点像阿尔茨海默病的过程。这样的病人我们会诊断为小血管病。

小血管病的病理基础与卒中相比有一些不同，在临床事件的特点上也不太一样，因此容易被忽视。

有病人觉得，我一直在吃药控制血压血糖，而且一直控制得还挺好，怎么就会得这病呢？

其实只要老化，就有可能有这个问题。如果再合并高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、打呼噜、心脏病、房颤……这些都可能引起小血管病，也会发展为认知障碍。

小血管病与阿尔茨海默病的鉴别诊断

一般来说，小血管病导致的血管性认知障碍多数都会有一些血管的风险因素，类似高血压、糖尿病等三高，或者有一些躯体慢病，比如说房颤、心衰、冠心病、做过支架，或者是甲减，贫血。但AD病人有时候几乎是什么病都没有，当然也有一些病人有慢病，但也有身体都挺好的。

小血管认知障碍常常合并情绪、睡眠或者步态的问题，甚至还有二便的问题，比如尿裤子。情绪不好表现在情绪低落或者淡漠，再加上各方面认知的问题以及基础疾病，在临床上有这些区别。

最重要的诊断依据就是影像学检查。小血管认知障碍的片子和AD是完全不同的，会有很多血管的证据。

混合型认知障碍

阿尔茨海默病与血管性的混合

其实，如果把大脑取出来做切片化验，在病理上几乎没有特别纯的VD（血管性认知症），也没有特别纯的AD，都是有点混合，只不过是以某一种问题为主。

很常见的混合型是病人在中风之前认知就有衰退，但是还能应付自己简单的生活。这时候很可能就已经有轻微的AD了，只不过还在一个代偿期。

一次中风，脑血管血流突然中断或脑出血，脑的结构被破坏，一下子就打破了以前的代偿平衡，病人的认知一下子就衰退了。这是一种很常见的混合型。

还有一种混合型是在中风之前没有什么特别的问题，发生中风以后短期好像还好，但是在半年之后表现出认知明显的衰退。这样的病人也经常是混合型。

他以前没有明显的AD，但是中风之后他的β-淀粉样蛋白（AD的典型病理）清除下降了。原本可能是8年之后AD才发作，但一次中风就提早了8年，AD就发作了。这在临床当中也是常见的。

血管因素对AD有非常大的贡献。这也是为什么年轻人特别是中年人要好好关注高血压、糖尿病和烟酒的问题。

Aβ是大脑当中有毒有害的垃圾。大脑有自洁的作用，在清除过程中除了脑脊液的清刷以外，血流是一个特别重要的清洁手段。当血流不畅的时候，垃圾就不容易被清理。

当有高血压、糖尿病、烟酒、高尿酸等一切不利因素的时候，脑血流就会受到影响，在这个过程中Aβ的清除就会下降，那些易感人群就可能会提早发病。

路易体与血管性的混合

路易体认知症和小血管病变在临床中有时候会有交叉。

小血管病变的病人经常有步态的问题；而路易体认知症病人也有类似帕金森的步态问题。

小血管病变的病人经常有睡眠的问题，路易体痴呆的病人则经常有RBD（快速眼动期行为障碍），就是夜间大喊大叫，做梦，乱动，甚至摔骨折，或者把老伴打骨折，都是有的。

如果睡眠当中的行为障碍比较夸张，或者有幻觉，特别是丰富的视幻觉，在这个背景下首先要考虑路易体认知症。路易体认知症也要排除小血管病，因为小血管病我们还能有一些办法来改善血管。

无论小血管病还是路易体认知症，都会增加跌倒的风险。对于家庭或机构照料者来说要特别当心。

很多路易体认知症病人的幻觉跟环境的照明有一定的关系。因为光线暗、看不清楚，本身认知就有问题，也会加重他的视幻觉，然后引发焦虑恐怖的情绪，带来一系列的连锁反应。光线不好的时候跌倒风险也会增加。

如果在改善环境方面你只能做一件事情的话，那就是增加照明。这对所有老人都会有帮助。

不要没有依据地吃药

当老人有脑血管病的时候，不要没有依据地吃药。“甲之蜜糖、乙以砒霜”。

我们经常会遇到一些照料者说，我们家邻居的症状跟我妈一样，他吃的什么药效果挺好，给我妈也吃点。不要忘记，脑子的问题既可以缺血，还可以出血。虽然症状类似，但如果他的背景是出血，而你给他吃了活血药，那就可能会加重病情甚至危及生命。

寻求专业医生的帮助是必须要走的一步，不能乱来。

认知障碍是个现象，是下游。我们先要把上游弄清楚，然后再说怎么吃药，不能盲目。

不要乱吃阿司匹林。别忘了还有20%是脑出血，吃了阿司匹林就帮倒忙了。

不要乱喂安宫牛黄。

有家属说我在家掐了人中、又灌了安宫牛黄，怎么还不行啊！千万自己不要喂这些急救药。

脑血管病的病人很多都有吞咽或者意识的问题。如果你通过口腔喂了食物，很可能会呛到肺里，就可能引发更严重的问题，比如吸入性肺炎、感染。

脑子一出问题，胃肠道就容易出问题。有一种并发症叫应激性溃疡，就是当脑子有病的时候胃就出血，胃出血的时候在胃酸的作用下就变成了中药那种咖啡色。

如果你给他灌了安宫牛黄，医生分不清楚是胃出血了还是安宫牛黄的颜色，也会给诊断带来复杂性和挑战。这也是帮倒忙。

AD药物用于VD治疗需要注意的

如果说血管性认知障碍达到认知症的诊断标准，也就是血管性痴呆(VD)，理论上胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂（美金刚）可以用在VD病人的认知改善。

但是，VD比AD复杂的是，病人还吃很多血管的药，加上AD的药，这两者在配伍的时候要注意防范风险。

比如说这么多药吃进去，肝肾的风险会加重；如果他在吃抗凝药，可能抗凝的这个指标会有些变化。

如果病人还有心血管的问题，血压有可能会有一些影响。

胆碱酯酶抑制剂对心率会有些影响。如果病人还在吃倍他乐克，心率太慢就很容易摔倒，也容易头晕。因此这些药物在配伍的时候会有些风险，要加强监测。

血压和血糖

照料者一般都特别关注，血压千万千万别高了，血糖千万千万别高了。老年人自己也有这样的概念。但是我（王春雪教授）想说的却是相反的事儿——血压千万千万别低了，血糖也千万千万别低了。

大脑的血流调节和老化密切相关。年纪越大，血流的自我调节能力越差，很大程度上依赖于系统的血压。因此，高龄老人的血压不必强求像年轻人控制得那么低。

如果你40～60岁就高血压了，那一定要达标，140/90，130/80，甚至120/80以下，这是达标。但对于高龄还合并认知问题的老年人，可以放宽到150，甚至可以放宽到160。

这是因为他的血流灌注很大程度上起源于他的系统血压。他的脑血管通过直接的收缩舒张调节能力已经很差了。如果系统血压太低，就难以维系他大脑的血流灌注，特别是脑血管狭窄的病人。因此适当地在高线水平是可以接受的，除非他有很多出血性疾病或者心衰、肾脏等问题。

照料者需要知道，低血压的风险一样很高，对大脑、肾脏、认知的风险一样很高。因此不要把血压保得过低。

在工作中经常遇到因为血压过低而加重病情的患者。比如，有的病人这段时间吃饭不好甚至呕吐，有的腹泻，或者夏天出汗特别多。其实这时他的血压已经偏低了，但是并没有监测。有的老人说头晕，或者尿偏少，这些其实已经是血压低的信号。但是照料者对吃药特别认真，一顿不落、特别准时，在这个状态下依然吃降压药，这个动作直接就可以导致低灌注相关的脑梗，也会导致认知功能的衰退。

血糖也同理。糖尿病的病人都怕血糖高，这也不敢吃那也不敢吃，但是低血糖的风险比高血糖要大得多得多得多，特别是在认知问题上，低血糖可以极大地甚至快速地损害认知功能，直接导致认知症。这是一个特别严重的问题。

有很多低血糖是药物治疗不当导致的，特别是用胰岛素的患者。不是说胰岛素不好，而是说胰岛素使用不当。

在使用的过程中，没有加强血糖监测和观察老人进食量是否减少。照料者还是按以前的量吃，以前出院医嘱什么量，回家就按什么量吃，人为导致低血糖相关的认知障碍。这是非常可怕也是非常常见的。

无论是家庭还是机构照护伙伴都需要注意，降压降糖方案按照医嘱本身没有问题，但当老人的吃、喝、出汗、行为或者状态发生变化的时候就要及时监测血压血糖，然后再决定要不要用以前的降压和降糖方案。

如果拿不准的话就要咨询医生，不要盲目用药。在这种情况下用药导致了药物相关的低血糖、低血压，会对大脑带来很高的风险，甚至高过高血压和高血糖。

一次致命性的低血糖可以把你过去几年降糖达标的好处全部一笔勾销。

血糖多少合适是一个因人而异的标准。对于高龄老年人、特别是有认知障碍的老年人，糖化血红蛋白甚至都可以放宽到8%－8.5%。我们正常的话应该在6.5以下。如果是轻度认知障碍，他还有一定的认知能力，一般情况下正常吃饭，可以放宽到7%到7.5%。如果是偏年轻的，什么都很好，那就要严格要求，控制在6.5以下。

随机的血糖不是那么重要，因为他吃什么喝什么都是在变的。要定期监测糖化血红蛋白，确保我们不是因为非常严格执行医嘱而造成用药不当导致的认知症。这是特别可惜的，也是完全可以避免的。

在有监测的前提下才能有安全的药物调整。没有监测、一直就遵照一个方案——从出院起有的病人几年都没换过药或者停过药，就是非常可怕的。

如何定期复诊

定期复诊当然是最好，但也要考虑家里的具体情况，因为老年人上医院真是太复杂了，对家庭来说是一个非常大的挑战。

可以根据病人患者的情况来决定多长时间复查，或者看他最近一段时间的情况来决定要不要去复查。如果什么都挺好，那就没有必要老跑医院。

子女可以把患者吃的药和最近在家里测的血压、血糖记录带到诊室，可以跟医生说：老爸老妈来一趟费劲，最近都挺稳定的，我在家也做简单监测，现在吃这些药，要不要调一调。这是一个最简单的方案。

老人不必来医院，家属可以收集病人的大小便，送到医院做化验。一方面对糖尿病、高血压病人可以看一下肾脏功能有没有问题。大便也可以很好反映潜血的问题。

很多中风患者长期都在吃抗血小板药或抗凝药，一个很大的风险就是消化道出血。消化道出血，老人可能没有疼的反应，但他的大便里会带有血的标记。因此二便可以很好地反映他的健康状况。

如果老人出现突发的变化，还是要来到医院。比如认知症病人突然出现精神症状——幻觉、妄想、行为混乱。这种情况下会有很多的可能性，比如低血糖、低血钠可能导致谵妄，也可能是认知症状加重。因此病人的情况特别复杂，有些需要用药，有些不需要用药。

这种情况下，老人来不了医院，就建议照料者拍视频，把他情绪最乱、最夸张、最闹的、让家属最不知道怎么办的情况都录下来，然后带到诊室跟医生沟通。因为这时候让老人来医院挺难的，而且他也不一定愿意来，来一趟可能会加重他的激越行为。这时候就可以用视频的方式来代替就诊。这也是复诊时医生需要看的资料。

争分夺秒，挽救生命

如果出现生命体征不稳定的情况，就要上医院。比如叫不醒了，不睁眼了，那就是昏迷了；如果癫痫了，或者一侧突然偏瘫，或者对侧出现问题，就可能是脑血管发生新的变化了。

如果有这种危及生命的、或者你看起来情况比较严峻的问题，你唯一能做的就是打120，送医院，不要耽误时间，

脑梗有个黄金治疗是溶栓——把堵过的血管溶开。这个溶栓是非常抢时间的，每一分钟都很重要。不要占用那个抢救血管的黄金时间。

如果你能在3～4.5小时的时间窗之内溶开这个血栓，那生活质量会完全不同。大部分的医院都有绿色通道，当你有这个情况需要抢时间的时候，所有的人都会给你让路，你做什么检查都优先。

家属要准备一个包，把老人的身份证、户口本、医保卡、现金、充电器，还有老人随身要用的东西，比如眼镜和助听器，都放在包里面。一旦发生紧急情况，抓着包就直接上医院。

尊重当事人的意愿

很多VD病人，生活习惯中有烟和酒的问题，中风以后就不能吸烟喝酒了。有些病人就很难接受，觉得就这么点乐趣还被剥夺了。这是个很现实的问题。

我们给家属的建议是，既然在认知衰退的情况下这是他唯一的乐趣，那就顺其自然，尽可能地控制量，尽可能给他转移一下。你完全剥夺的话也会有弊，发脾气对血管也不好。

也有家属朋友问，老人不配合怎么办。其实谁都想做自己，他不配合就尊重他的意见。我们在能做的事上尽量做好，不违背老人的意愿。

自己的人生自己做主，我们只是一个协助。就像对待孩子，你觉得好但小孩不喜欢。不喜欢我们就尊重他的想法，然后在他们能做的事上尽量协助他们做好。

脱离了医疗场景，他们回到家里或养老机构，我们还是要拨开衰老和认知症的表皮，看到背后的那个人，尊重他的人格、意愿和选择，然后在他能够接受的范围内给他提供相应的支持。这也是我们老了、我们也得认知症了的时候希望别人对待我们的方式。

生活方式干预

国内在生活方式干预这块做得少，更多强调吃药了。虽然吃药是必须的，但是光吃药是不行的。

有一年，世界中风日的口号就是Join the Movement——参与运动。身体动起来是一个很好的改善脑血流的过程，既可以预防中风又可以治疗中风，还可以预防认知症和中风以后的抑郁，还可以解决睡不着觉的问题，还可以控制体重，总之好处多多。

我们在年轻的时候就要培养一个运动的爱好和特长，这样你把这个爱好和特长保持到老年期相对容易。如果你在年轻的时候都不运动，等到七老八十了有病了，再去运动就太难了，风险也很高。

在养老院，每天带老人做个手指操这样的运动量是远远不够的。每天应该安排更多的时间去进行一些力所能及的活动，当然这要基于对每位长辈的评估。

到了老年期有认知问题的时候，最重要的、排在第一位的应该是营养，就是一定要好好吃饭。要想办法让他们吃健康的食物，营养尽量均衡，不能掉体重。年轻的时候不能胖，老的时候不能瘦，这是保持认知的一个很重要的基础。

睡觉很重要，因为睡觉的过程就是大脑修复。清理垃圾、充电、复活、再生这些事都在睡觉中完成的。而老年人恰恰睡不好觉。不管什么原因睡不好觉，就要想办法让他们睡好觉，实在不行吃药睡觉也值得。不要那么怕吃睡觉的药，因为睡觉的作用更大，比起来那点药的不良反应就不值一提。

对大脑认知问题，更加重要的是社交。社交在我们健康的时候一点都不难，但当你在衰老和疾病状态下，社交范围就会非常小，几乎你就是跟保姆在社交。这是很可怕的一件事。

大脑需要丰富的外界信号的刺激才能有神经细胞之间的电活动，这是我们保持认知的基础。如果你不给他刺激，那只有一条路——用进废退。要想办法，即便在疾病或残疾状态下，甚至在轮椅状态下都要有社交，要想办法给他创造社交的机会。

人们往往因为生病、虚弱或者情绪不好，就陷入了被动的社交隔离，这种社交隔离对大脑的损害非常大，所以要想办法，即使有病也要社交。实在不行在网上线上的虚拟社交也行，要创造跟家人、朋友见面说话的机会。

老不说话就不会说话了，因为大脑需要说话的那个区域不工作了。自尊和社会认知都会衰退，因为没有用的场景了。

要考虑老年人的自尊心和生活能力，不要让他到了一个社交场景觉得特别自卑、焦虑和害怕，觉得自己都不如别人。这些是我们需要花心思来安排的。

上海一直在做认知障碍友好社区，这意味着不让认知症家庭都封闭在家里、处于一种社交孤立的状态。家属和他们的认知症亲人可以去社区站点参加活动，家属也可以有机会喘口气。希望这样的友好社区未来在中国遍地开花。

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