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【每周一例】268期 双肺双癌各不同

文摘   2024-11-13 00:02   广东  

  

 

      肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！


 01



临床资料


 02



影像资料


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公众号精选留言


 04



微信群讨论实录

一切∮随缘:
双肺多发结节，大小不等，部分结节伴有分叶，毛刺，边缘收缩，支气管堵塞不明显，平扫密度均匀，增强扫描似乎有强化，老年男性，有吸烟史，考虑多中心肺癌，腺癌？建议进一步穿刺活检 
杏林使者：
双肺上叶病灶，支气管截断，分叶征毛刺征胸膜牵拉，病灶轻度强化，右肺病灶边缘可见磨玻璃影，纵隔淋巴结增大，NSE及CEA肿瘤标志物升高，临床痰中带血，体重减轻，综上考虑恶性肿瘤性病变，小细胞癌首选，类癌不排除，右肺上叶病灶腺癌不排除。鉴别腺癌，肺结核等。
刘女士：
2肺病灶，性质是否一致？左肺恶性的，右肺良性的？还是都是良性的，一元论，TB?
mary:
老年男性，症状隐匿，痰中带血，短期体重减轻，烟酒史，肿标高，以nse及cea升高为主，两肺COPD背景，左肺上叶前段近胸膜下可见实性结节灶，沿支气管血管束爬行生长，增强扫描轻中度强化，右肺上叶前段亚段亦可见密度增高结节灶，重建图像显示像支气管腔内爬行生长，呈瓶塞征，增强扫描强化性质与左肺病灶相仿，右肺门可见淋巴结影，综合考虑两侧为多中心起源均为小细胞肺癌
songml：
老年男性患者，痰中带血1月余，长期吸烟史，近来体重减轻，CEA及NSE升高。双肺肿块，沿支气管向肺门走行，边缘清，中低强化。考虑恶性肿瘤，小细胞肺癌
刘波：
老年男性，痰中带血，体重减轻，大量吸烟，肺气肿基础；NSE，CEA增高，左肺上叶尖后段见铸型沿支气管生长不规则结节，边缘稍模糊，可见分叶；右肺上叶前段类似病灶，近心端支气管阻塞，增强轻中度强化，未见明显坏死区，一元，多中心腺癌可能大。
采莲：
老年男性，痰血一月，有长期吸烟史，肿瘤标志物CEA明显升高，左肺上叶及右肺上叶多发结节，有分叶，边缘膨隆，右肺上叶结节可见截断，左肺上叶结节可见指套征？总体考虑恶性，左肺小细胞肺癌，右肺腺癌？
joyzhy:
左右肺各一结节，两者形态有差别，强化程度不一，考虑二元肿瘤。左肺腺癌，右肺神经内分泌恶性肿瘤
361度：
老年男性，痰血一月，有长期吸烟史，肿瘤标志物CEA明显升高，双肺多发结节，边缘膨隆，分叶，毛刺，支气管截断。总体考虑恶性，肺腺癌。
虎爸：
良性？恶性？一元？二元？
Mr猎人：
老年患者，痰中带血。cea明显升高。两肺结节伴支气管截断。考虑恶性肿瘤
白白：
老年男性，痰中带血，体重降低，左肺上段及右肺中段可见不规则结节影，边界尚清，周围可见毛玻璃影，纵隔可见主动脉弓钙化，左侧支气管可见截断。考虑的是肺腺癌，鉴别是结核。
鑫鑫：
综合考虑恶，小细胞肺癌更符合条件
谌贻荣：
二元论，左肺小细胞癌。右肺PSP
刘女士：
两肺结节伴支气管截断,也考虑TB吧？
嘻嘻：
78岁男性，痰中带血1月，长期吸烟。左肺上叶及右肺上叶可见结节及斑片影，病灶局部边缘显示膨隆。左肺上叶病灶斜冠状位成楔形、指向肺门侧，大部分边缘显示平直，近端支气管壁显示增厚。右肺上叶结节斜冠状位可见近端支气管显示堵塞，临近支气管壁略增厚，周围可见多发微小结节影及条索影。增强部分病灶边缘似呈环状强化(缺乏ct指验证)。综合考虑结核，鉴别结核合并肺癌，鳞癌，腺癌
琦遇：

周三病例1：综上考虑SCLC或者复合癌（腺癌合并小） 不像是左腺癌 右小 
鑫鑫：
双癌可能性大
虎爸：
南边老师说的  肺内病灶得看看支气管的关系
Mr猎人：
增强纵隔窗没给，也许可能是有什么蛛丝马迹没漏例如病灶中心没强化。感觉病灶贴近夜间胸膜，收缩感不强
木小十：
左侧我觉得像鳞癌，气管截断，沿气管游行
金豆：
吸烟  支气管截断  恶   小  鉴别肉瘤样癌
琦遇：
双肺一致性，还是各异？不是TB，临床上，基本是恶性的，不要考虑别的
弯弓射大雕：
老年男性，痰中带血，有吸烟史，CEA及NSE升高。双肺结节，膨隆、分叶、有强化。考虑：恶性，腺癌，鉴别TB
嘻嘻：
肿瘤标志物是高
冰柠雨露：
病例一:左肺上叶不规则结节样病灶，有爬行征，均匀强化，右肺结节内有低密度坏死，坏死区边缘模糊，邻近胸膜牵拉略凹陷，1先一元论:有爬行征的且多发灶，可以是结核？但是左肺病灶密度太均匀，病灶周边没有确切的卫星灶，排除。那考虑小细胞肺癌？首先一个人得两个病灶的小细胞肺癌几率太小了，小细胞肺癌一般也不这样转移，排除，2二元论，两个病灶首先考虑多中心腺癌，但左肺病灶不太像，另外NSE没法解释，患者吸烟，肺气肿背景，所以我考虑左肺是小细胞肺癌，右肺是腺癌，这样似乎好解释一些。
杨长德：
小细胞癌，腺癌
夕阳：
爬树了，小细胞和结核鉴别
孙w：
两边都是小，还是小伴发结核？
虎爸：
左边的支气管和右边的支气管改变相同吗？
琦遇：
如果肺外，恶性，肺内TB，我也赞同
刘女士：
右肺，还是良性的偏大，鳞癌很少转移的
孙w：
我还是支持二元
琦遇：
还是SCLC首选，二元靠后，癌二种，癌在肺外。肺内TB
良子：
两肺多中心性肺癌，左侧量蠕虫样，可见血管穿行，右侧呈分叶状，支气管堵塞，老年男性，嗜烟，NSE升高，考虑左侧小细胞癌，右侧鳞癌
弯弓射大雕：
左ca右TB？
采莲：
左肺小细胞
白白：
左肺鳞癌
虎爸：
左肺  右肺  不是同一个病理类型，都是恶性
琦遇：
鳞癌和SCLC，右肺鳞癌，不太典型，凸向肺内的尾巴，好像是粘液栓，
或者坏死，这点在鳞癌不太常见吧？左边跳跃式的


 05



经典分析

南边：

这病史提示要警惕恶性


支持恶性，吸烟，鳞癌？小细胞？病理类型，我觉得还是病理科去定

我们要做的是判断良恶性，周围结构关系


分析：

类圆形，边缘膨隆，强化，近端支气管堵塞

类圆形，无坏死，边缘膨隆——肿瘤

近端支气管堵塞——与支气管关系密切，支持肺癌

PSP膨胀性生长，肺动脉供血，与肺动脉关系密切，支气管推移，堵塞罕见，所以不太支持

近端支气管堵塞，无坏死，膨隆，支持肿瘤

考虑恶性

鉴别结核：

支气管树爬行征，近端支气管不会这么近堵塞，一般会进入病灶内

增强——肺动脉早期实变区走形，除非内部坏死

结核病灶膨隆——坏死推压

实性部分——平直凹陷

我个人观点：我们影像最终是给临床提供帮助，病理类型的特点有助于我们判断良恶性


 06



结果




 07



复习回顾

中国肺和胸腺神经内分泌肿瘤专家共识（2021）

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms, NENs)起源于不同的神经内分泌细胞，可以发生在人体的不同器官，具有高度异质性。

为了便于交流，本共识统一使用2021年WHO肺和胸腺NENs的病理分类，共分为4类：典型类癌(typical carcinoid, TC)、不典型类癌(atypical carcinoid, AC)、大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC)、小细胞癌(small cell carcinoma, SCC)。

一

流行病学

L-NENs中TC、AC和LCNEC占原发肺部肿瘤的比例约为2%、0.2%和3%。欧美国家L-NENs发病率为0.2/10万~2/10万，且发病率逐年上升，部分原因可能与医师对该疾病认识的提高以及病理和影像诊断水平的进步有关。TC和AC多见于不吸烟或少吸烟者，女性略多于男性，50~60岁多见，而LCNEC则多见于长期吸烟的老年男性患者，TC和AC患者的比例约8~10∶1。
二

临床表现

L-NENs临床表现包括肿瘤相关症状及分泌综合征。大多数L-NETs，尤其是TC，为中心型，LCNEC多为外周型。中心型肿瘤常伴有呼吸道症状，包括咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难。外周型L-NENs，特别是生长缓慢的无功能L-NETs，常由于其他原因进行的影像检查被偶然发现，无明显症状，部分患者的症状与肝、肺或骨转移灶有关。
三

影像学检查

1．常规检查方法：
增强电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)是原发灶影像学检查的金标准。对于有增强CT禁忌证的患者，可以行高分辨平扫CT。L-NETs的CT影像特征通常是非特异性的，可表现为单纯腔内或腔外生长，更常见腔内-腔外混合生长，增强CT扫描常表现为明显强化，有点状或离心性钙化。外周型L-NETs最常见的表现是圆形或卵圆形的肺结节，边缘光滑或呈分叶状。部分LCNEC可伴有毛刺和胸膜牵拉，增强CT表现为不均匀强化。中心型L-NENs可表现为CT上的间接梗阻征象，如肺不张、阻塞性肺炎等。增强MRI是检查肝转移和脑转移病灶的最佳方法。
2．放射性核素显像：
部分L-NETs和Th-NETs表达高水平的生长抑素受体(somatostatin receptor, SSTR)，因此可采用放射性核素标记的生长抑素类似物(somatostatin analogues, SSA)进行生长抑素受体显像(somatostatin receptor imaging, SRI)的全身成像。如有条件可采用镓-68(gallium-68, 68Ga)标记的SSA正电子发射断层扫描(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)，诊断效率优于单光子发射计算机断层成像(single-photon emission computed tomography, SPECT)。PET-CT通常使用68Ga-DOTA-TOC(酪氨酸奥曲肽)、68Ga-DOTA-Tate(奥曲肽)或68Ga-DOTA-NOC(1-NaI3-奥曲肽)。也有早期研究显示，18F标记SSA的PET-CT显像性能与68Ga标记SSA的PET-CT相当。如果PET-CT不可用，可使用SPECT-CT。SRI还可以筛选有资格接受SSA及肽受体放射性核素治疗(peptide receptor radionuclide therapy, PRRT)的患者；氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)-PET-CT检测L-NETs N1或N2期病变的灵敏度较低(33%~60%)，可用于进展迅速的AC、神经内分泌癌以及SRI阴性患者。
四

其他检查

1．支气管镜检查：
中心型L-NENs可通过支气管镜活检确诊。超声支气管镜检查(endobronchial ultrasound, EBUS)可以对转移的纵隔淋巴结进行活检，同时有助于在手术前明确N2期或N3期疾病。
2．肺功能检查：
常用于术前风险评估，筛查是否有支气管狭窄和慢性阻塞性气道疾病。
3．超声心动图：
在诊断和随访过程中，用于评估是否有类癌性心脏病，尤其是手术之前的风险评估。
4．基因检测：
如果患者有MEN1家族史或存在其他MEN1特征，例如甲状旁腺功能亢进症等，则应进行MEN1基因胚系突变的筛查。
 08



往期相关疾病链接

【视频回放】前纵隔神经内分泌肿瘤影像诊断与鉴别诊断



病例来源：李运健

分析：南边

编辑：圆圆小思    戴李华

审核：清茶




 http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAxMjI2ODk2MQ==&mid=2247760313&idx=1&sn=cd931a3a960c24396f496a4151863b6e
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