每日晨读
2024年10月14日
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病/例/资/料
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微/信/群/讨/论
一切∮随缘:
晨读:左肺高摄取结节，伴有多发淋巴结肿大，摄取略增高，考虑左肺小细胞肺癌？大细胞神经内分泌癌？多发转移
mary:
联盟晨读，老年男性，亚急性起病，症状隐匿，左侧胸腔大量积液，胸壁多发软组织结节，前纵隔软组织结节，肺门及纵隔高代谢淋巴结影，考虑恶性，1.腺癌胸膜纵隔肺门转移2.鉴别间皮瘤3.胸腺癌侵犯胸膜
冰柠雨露:
联盟晨读:前纵隔肿物，左侧胸膜多发结节样增厚，高摄取，左侧胸腔积液，双肺门小淋巴结高摄取，考虑胸腺神经内分泌癌伴胸膜转移，左肺上叶尖后段结节没什么摄取，边缘有钙化，应该是不同源，考虑结核增殖灶
谌贻荣 贵阳修文百信医院:
联盟晨读：前纵隔分叶状肿块，密度不均，边缘模糊。肺门纵隔淋巴结增大。左侧胸壁结节并胸水。PET/CT病灶高代谢。
一元论诊断：胸腺癌并纵隔淋巴结转移，胸壁转移。倾向胸腺鳞癌。
宇宙:
左前纵膈结节，浅分叶，与纵隔血管分界欠清晰，高摄取，左侧胸膜多发高摄取结节，左侧胸腔积液，考虑胸腺瘤B2、B3或胸腺癌伴胸膜转移
姜文强:
晨读病历～环形胸腔积液，实质内高代谢区，整体考虑恶性，腺癌并转移可能大
良子:
左前纵隔结节，浅分叶，内可见分格，与纵隔血管分界欠清晰，高摄取，左侧胸膜多发高摄取结节，左侧胸腔积液，考虑胸腺瘤B2、B3型伴胸膜转移
蔡磊:
晨读：左侧大量胸腔积液，上叶实性结节，前纵隔结节，界限较清，临近脂肪间隙存在，内部似散发小片状低密度影，PET提示高代谢，前纵隔结节偏低，考虑腺癌胸膜转移，前纵隔低危胸腺瘤可能。
陈＋0:
二元论、1、胸腺瘤；2、左肺腺癌伴转移
位移:
左前中纵隔结节，分叶，密度不均，高摄取，左侧胸膜及纵隔内多发高摄取结节，左侧胸腔积液，考虑胸腺癌或胸腺瘤伴胸膜转移，鉴别肺腺癌伴转移
琦遇:
晨读：综上 考虑胸腺癌（腺癌）伴肺部、肺内淋巴结、胸膜、左侧内乳淋巴结转移
肺部影像联盟
结/果：胸腺鳞癌
王兆宇老师：
胸腺鳞癌，TTF-1阴性，而CK5/6，P63，CD117阳性
王淑侠:
肺部的结节远离纵隔的部分代谢不高，考虑胸腺来源的恶性肿瘤并胸膜转移，内乳淋巴结转移。
但胸腺部分代谢程度低于胸膜转移结节，这种情况也可以有。
王淑侠:
转移灶比原发灶代谢高，是可以的，因为转移灶常会发生缺失和突变，代谢水平是可以与原发灶有不同的
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知/识/拓/展
1.病例小结：
老年男性，亚急性起病，症状隐匿，左侧大量血性胸腔积液，前纵隔不规则软组织结节伴囊变，胸壁多发软组织结节，肺门及纵隔淋巴结影，以上病灶均为高代谢。
考虑恶性，1.胸腺癌侵犯胸膜2.腺癌胸膜纵隔肺门转移3.鉴别间皮瘤
2.病例分析：
前上纵隔、胸膜、淋巴结、胸腔积液符合恶性肿瘤性病变，常见的主要为胸腺瘤、肺癌转移和恶性胸膜间皮瘤。胸腺区病灶明确、具有恶性征象，PET-CT显示病灶同源。肺癌淋巴引流不能解释，间皮瘤发病率低。本例如有增强扫描更利于观察胸腺区病灶坏死情况。
胸腔积液、胸膜增厚、多发结节高度符合恶性病变。常见的主要为转移瘤和恶性胸膜间皮瘤。
胸膜转移瘤甚为常见，胸水为主。须重点查实原发病灶，双肺有无结节影，后者也强烈提示转移。
胸膜转移灶则须仔细搜索叶间裂，并留意浸泡胸水中的坐落在胸膜的附壁强化小结节，通常胸膜转移结节影都不大，不会沿胸膜生长成“波浪”外观。
一般而言，单侧胸膜增厚相当显著，结节较大，沿壁生长特点更明显，双肺未见病灶，未见肺门纵隔淋巴结转移，或全身其他部位转移的，会考虑恶性胸膜间皮瘤。相当部分患者有明确石棉接触史。
复习一下黄勇老师对胸膜转移瘤和胸膜间皮瘤鉴别的经验分享：
1、除非典型，不要诊断为胸膜间皮瘤。因为间皮瘤的发生率太低了。
2、肺门和纵隔淋巴结的转移，是区分间皮瘤和胸膜转移瘤的一大利器。
3、叶间胸膜上的密集的小结节，在间皮瘤是少见，而在胸膜转移瘤中，尤其是肺腺癌的胸膜转移中，比例很大。
4、肺腺癌的转移，很少伴有叶间胸膜的单发大结节。条带状，甚至是大肿块样的叶间胸膜转移，在肺腺癌的转移中罕见的。因为发生条带状的转移，其体积越大，提示间皮瘤的可能性越大。
5、胸膜的环周增厚在间皮瘤中更为常见。
6、具有较大鉴别价值的是心包的受累，高度提示间皮瘤。
7、如果同时有胸膜肿物和胸膜斑，还是高度提示为间皮瘤的。
8、胸膜斑一般不会巨大，太大的，要考虑间皮瘤。提示为间皮瘤的，除了胸膜斑，还有冻结胸腔，也是鉴别点之一。
9、胸膜间皮瘤常引起患侧肺容积的缩小，纵隔的移位，这一点较胸膜转移瘤更为常见。
10、而对于肺等处的血行转移，在间皮瘤中是少见，或者说是罕见的。
11、间皮瘤的标志物很少有增高的；腺癌的CEA常常是显著升高的，CEA ,CEA CEA。
12、胸膜间皮瘤可同时伴发腹膜间皮瘤，从而提示诊断， 可以同时，也可以异时。初诊的肺癌腹膜及大网膜转移是罕见的。
13、对间皮瘤，没有绝对100%的征象。
黄勇老师总结：
3.知识拓展：
胸腺上皮来源于内胚层咽囊，上皮成分可表达CK、CK19、CK5/6、CK7、EMA等，皮质上皮可表达cathepsinV等，髓质上皮细胞可表达Claudin-4等。胸腺皮质区淋巴细胞是未成熟的T细胞，表达CD3、CD1α、CD99、TDT，Ki67表达指数较高。皮质区淋巴细胞发育成熟后迁到髓质内，所以髓质区的淋巴细胞主要是成熟的T细胞，表达CD3、CD5。髓质区还有少量的B细胞，表达CD20、CD79α。
B3型胸腺瘤免疫组化上与胸腺鳞癌相鉴别，B3型胸腺瘤肿瘤性上皮细胞CD5(-)、CD117(-)，上皮间淋巴细胞TDT(+)，而大多数胸腺鳞状细胞癌肿瘤性上皮细胞CD5(+)、CD117(+)，尤其是CD5(+)是胸腺鳞癌的特征性表现。
4、鉴别诊断
胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35%；其次为淋巴瘤(结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤)，约占25%；生殖细胞肿瘤(畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤)约占20%。
淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，伴或不伴乳酸脱氢酶升高；畸胎瘤影像学上表现为密度不均匀的肿块，呈脂肪和囊性改变。精原细胞瘤和非精原细胞瘤瘤体较大，精原细胞瘤常伴有血清β-人绒毛膜促性腺激素升高，非精原细胞瘤则常伴有甲胎蛋白升高。转移癌最常见的为肺癌转移。区分胸腺恶性肿瘤与生理性胸腺增生存在一定难度。应激、损伤、化疗、放疗、抗激素治疗或皮质激素治疗后可能导致胸腺反应性增生。胸腺淋巴增生最常见于重症肌无力患者，但也可见于甲状腺功能亢进、结缔组织病或血管疾病等患者。
END
编辑：杨丽
审核：许慧良 刘波
