广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
群内讨论
一颗小西柚:
病例二 多发肉芽肿 部分支气管有扩张，考虑奴卡，鉴别结核，或者合并结核。
songml:
病例2老年女性患者，咳嗽3天，炎性化验指标升高。右肺上叶团块状影，其内示钙化灶，可见结节灶，小斑片状影，纵隔淋巴结增大。考虑感染性病变，结核。
一切∮随缘:
病例二:右肺上叶大片状实变影，边缘伴有少许磨玻璃影，主病灶周围散在结节影，病变内未见明显支气管(堵塞?)右肺上叶前段支气管扩张，伴有纤维条索影，左肺散在实性结节，部分主支气管壁钙化，纵隔淋巴结略增大，老年女性，咳嗽三天，血象增高，PCT，CRP增高,考虑1:细菌性感染(肺克?肺链)2:奴卡3:铜绿4:TB(结核好发位置)。
改变:
病2、考虑细菌感染，诺卡＞肺克＞结核，鉴别肿瘤
安智轩:
体温一直不高，但是肿瘤指标又不是很高。
刘女士:
虽有淋巴结，应该不是肿瘤
琦遇:
近段树芽征，肿瘤就算了。
目前讨论结果：肺部感染，肺肿瘤待排除。
后续治疗为我们揭开疾病的神秘面纱
老方二十五:
哌拉西林他唑巴坦抗感染1周后复查：
安智轩:
空洞化了
刘波 (刘波 贵州省修文县人民医院放射科):
肺克
刘女士:
肺克不发热？不是奴卡，就是TB。
一颗小西柚:
结核？
binby:
那估计是肺克了
安智轩:
粘稠痰，也符合肺克的特点
老方二十五:
所以说：不可思议，没发热，但出现坏死性肺炎
binby:
肿瘤血管不会这样，肺结核破坏力更强不会那么多蜂窝间隔和肺血管
改变:
肺链
琦遇:
星座
病例结果
结果：铜绿假单胞菌
痰培养及灌洗液培养都是铜绿假单菌
老方二十五:
这样中上肺分布优势，PCT明显升高，
老方二十五:
铜绿假单胞菌就符合；中上肺分布优势，专性需氧菌
老方二十五:
还有不可思议的事情，抗感染2个月后复查胸部CT
老方二十五:
抗感染2个月后就不抗感染了，一直中药调理2个月后再复查。
老方二十五:
当时灌洗液XPERT-MTB阴性，PPD阴性
主要还是铜绿假单菌，陈旧性肺结核没问题
琦遇:
NGS结果呢？
老方二十五:
没NGS结果
琦遇:
确诊依据是啥？
老方二十五:
痰培养及灌洗液培养都是铜绿假单菌
知识拓展
病例小结：
1. 老年女性，咳嗽3天，夜间明显，无发热，痰粘稠，炎性指标升高：血象增高，PCT，CRP增高。
2. 右肺上叶见团块状、结节状密度增高影，密度欠均匀，其内见低密度影及点状钙化灶，周围见磨玻璃晕影，余肺野见斑片状稍高密度影及索条影，右肺中叶部分支气管扩张。纵隔淋巴结增大。治疗一周后出现空洞，符合感染。
知识拓展：
铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA）是临床常见的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA下呼吸道感染的种类主要包括肺炎、支气管扩张症（简称支扩）合并感染和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重，由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。
致病机制：铜绿假单胞菌为条件致病菌， 致病性与其产生的大量毒力因子密切相关，除外细菌结构组分如脂多糖(内毒素)、荚膜、鞭毛、菌毛、Ⅲ型分泌系统，还可以分泌外毒素 A ( ToxA )、胞外酶、弹力蛋白酶、群体感应系统信号分子和绿脓菌素等许多毒力因子。
临床表现：突然发病，伴寒战、发热、严重的呼吸困难、咳黄痰或黄绿色脓性痰，胸痛不常见。铜绿假单胞菌菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管置管、心脏瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等，可有高热、常伴休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥漫性血管内凝血（DIC）等。
影像学特点：铜绿假单胞菌肺炎的影像学表现与支气管肺炎相同，为双肺多发的实变影，可按小叶、亚段或段分布，斑片状或融合灶，部位中上肺为主（需氧菌，有位置分布特点）。其病理特征是血管侵袭和坏死，可见微脓肿、出血和局灶性坏死。所有肺叶均可受累，但其所致 CAP 以右肺上叶受累为主。不常见的影像学表现包括大叶性实变、多发结节状阴影或(偶有)网格状表现。铜绿假单胞菌肺炎形成空洞和脓胸的概率较低，可能与及时的诊断和治疗有关，部分病人可显示单侧或双侧胸腔积液。
【广西群读片系列】 支扩背景下的感染——铜绿OR奴卡鉴别诊断思路
编辑：张丽红
审核：张利霞 刘波
