【每周一例】267期来自罕见病的威压——肺肿瘤血栓性微血管病

文摘 2024-11-06 00:02 广东

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临床资料

影像资料

公众号精选留言

微信群讨论实录

琦遇:

综上+视频可见肺动脉末端膨大伴GGO为主+胸水+肺动脉高压+低氧症状首选考虑血管内肿瘤（上皮样血管内皮细胞瘤EHE、血管内淋巴大B）鉴别病毒性肺炎

一切∮随缘:

双肺多发结节影及纤维索条影，部分伴有小树芽征，双肺血管束纤细，右侧胸腔积液，临床:年轻女性，胸痛憋气一周，考虑PVOD或PCH,肺静脉闭塞？进一步完善增强及超声心脏检查。

晕晕菜:

患者青年女性，以胸痛伴憋气2周，加重伴一过性黑矇1天就诊。TNI BNP增高、D二聚体增高，心脏彩超体体是三尖瓣中重度反流，肺动脉中度高压。胸CT：双肺可见见多发小叶中心毛玻璃结节影，双侧胸腔积液，纵隔窗可见肺动脉增宽，右心增大。综合考虑患者为肺动脉高压原因待查：结合患者急性病史及辅助检查首先考虑急性肺动脉血栓栓塞症，次选肺毛细血管瘤，鉴别肺血管肉瘤的疾病。

joyzhy:

弥漫磨玻璃➕肺动脉高压，临床进行性劳累，考虑pch

刘波:

年轻女性，胸痛伴憋气，黑蒙（神经系统症状）；2024-9-30日胸部CT双肺多发磨玻璃结节，胸水，肺动脉增粗，腹水。炎性指标增高，BNP5720，D-2聚体明显增高，可以考虑肿瘤性微血栓栓塞综合征，鉴别毛细血管瘤，PVOD/PCH，再有血液系统疾病淋巴瘤。

琦遇:

媛:

小叶中心结节，间质增厚，肺动脉增宽，双侧胸水，考虑PVOD，PCH，淋巴管肌瘤病

紫氣東來:

肺动脉高压，双肺磨玻璃考虑先心病，肺静脉栓塞

若晗:

大家看下！检查方面缺啥？有原发发病点吗？

媛:

心脏彩超没考虑先心病？应该看的出吧？

若晗:

有哦

媛:

肺动脉高压查因

金豆:

心衰肺动脉高压，胸水，双肺多发磨玻璃，考虑肺静脉栓塞。

若晗:

这个病人可以说意料之中又意料之外呢

看看这个标记

媛:

肺动脉高压查因：PVOD，PCH可能性大一些

琦遇:

肺静脉闭塞

媛:

不过这是罕见病

金豆:

常见病考虑

媛:

肺水肿了嘛？

若晗:

心衰肯定有

段建民:

患者既往一直都挺好的，正常上学，正常活动。就是最近几个月时间开始出症状。越来越重。病人自己坚持不了了才告诉的家长，才来门诊看病

媛:

这个很难确诊的

安智轩:

联盟读片，罕见病都读成常见病了

若晗:

有道理！你认为啥呢？

媛:

这么年轻，风免都是正常的吧？肿瘤应该有不像吧，风心病小的时候应该也有症状的

若晗:

各位老师！现有的资料！大家还会查什么呢？

媛:

呼吸系统，慢阻肺那些引起的PH更加不考虑了

安智轩:

渐进性加重啊

王江涛:

PVOD/PCH，鉴别淋巴瘤

若晗:

既往史无特殊

琦遇:

肺肿瘤转移微血栓？

媛:

基本上就是这些了

段建民:

既往没有特殊病史，正常上大学的一个大学生。

媛:

那么年轻？

段建民:

病人来了就非常重了下不去楼，最终也没有完善肺动脉CTA

若晗:

我标的耶个图！大家看看，如果是你！结合临床！会做什么！

媛:

还有一个甲状腺

段建民:

喘憋进行性发展， Bnp越来越高后来大于1万

媛:

肝硬化也不是。

肺水肿了吧

安智轩:

这里面找？

段建民:

患者的体循环后期出现了休克衰竭的表现，用上了去甲肾上腺素维持血压

若晗:

如果甲状腺减低！不是这样的症状

琦遇:

考虑肿瘤性微血栓栓塞综合征

媛:

对啊，这么多了

若晗:

胸腔积液改善不了啊

若晗:

21岁！为什么？影像哪些符合呢？

谢加平:

年轻女性，首发胸痛，气促表现，影像特点:双肺叶磨砂背景，见弥散小叶中心结节，边界不清，血管束增粗，显示肺动脉明显，肺动脉主干增粗(明显大于同层升主动脉直征)，诊断非感染性肺疾病，肺毛细血管瘤病(PCH)，并心衰表现;无双肺小叶间隔增厚，双肺小叶中心结节影边界不清，PVOD可能小。

安智轩:

特发性肺动脉高压症

媛:

那些树芽有点符合肿瘤性微血栓

段建民:

各位老师分析的都很有道理，这个患者最终死亡，最终诊断也是临床猜测。没有金标准确定的临床诊断。

琦遇:

但是树芽征

有没有说血管树芽征的?

特此问了一下南大

“血管树芽征” 有吗？

夕阳:

有没有栓的可能？

媛:

我不知道啊，反正就是大树芽的那种考虑血管性的

南边:

一般是血管束增粗

嘻嘻🤭:

考虑PCH

琦遇:

和常说的树芽征是否对应？

若晗:

这个树芽应该不符合吧

媛:

动脉瘤栓啊，说是大树芽啊？

琦遇:

但是影像上有时区分不了

安智轩:

其它罕见病对我们来说都算不上罕见，而且都有办法确诊

南边：

琦遇:

这个红箭头，树芽征？

王江涛:

拐枣征

南边:

这时候需要连续性

琦遇:

感觉是血管末端膨大

但是没有连续图，

真的没办法

南边:

琦遇:

PVOD

琦遇:

肺肿瘤微血栓综合症

安智轩:

太难了

Mr猎人คิดถึง:

应该是肺动脉末端分枝，肺静脉的分枝一般和主干成直角发出，肺动脉末端分之树杈样

安智轩:

原发灶

琦遇:

PTTM

媛:

我是说先心病应该有瓣膜病变吧，狭窄或者关闭不全，缺损那些年幼就会发病

安智轩:

查了腹部ct了吗

良子:

多发磨玻璃结节，结节内见血管穿行，肺动脉增宽，肺动脉高压，双侧胸水，考虑PVOD，PCH，

段建民:

没有查

若晗:

彩超不支持

安智轩:

也可能是

媛:

标记的是什么？

若晗:

腹部B超应该可以

琦遇:

什么癌呢？

安智轩:

pet-ct这时候也可以

琦遇:

腺癌？

确诊了吗？

若晗:

临床不怀疑呢

段建民:

住院前在楼下做的腹部b超没有问题

段建民:

没有最终确诊…

安智轩:

临床符合pttm

刘波:

应该考虑肿瘤性微血栓栓塞，死亡太快，其他的应该没有这么快的吧

琦遇:

肿瘤标志物

结果

疾病相关知识

肺肿瘤血栓性微血管病(pulmonarytumorthromboticmicroangiopathy，PTTM)是肿瘤患者一种严重而少见的并发症，以进行性加重的呼吸困难为主要表现，病情凶险，病死率极高。

1.临床特点：PTTM是一种肿瘤相关的并发症，1990年由vonHerbay等最先提出，仅有少数患者死前确诊合并PTTM，大部分患者于尸检后明确诊断。PTTM主要发生在腺癌患者中，腺癌尸检病例中发生率为3.3%。据研究，大约60%的PTTM起源于胃癌，少量患者源于食管、结肠直肠癌、胰腺癌、肺癌，罕见于乳腺癌、膀胱和卵巢癌。而在胃腺癌患者中的PTTM发生率为26%。其临床症状与肺栓寨、肺动脉高压或心功能不全相似，表现为呼吸困难、干咳、胸闷等症状，还可能包括一些其他器官恶性肿瘤的症状。主要体征和肺源性心脏病有关，表现为呼吸急促，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。在已报道的病例中，死前得到确诊的患者较少，气喘症状严重，病情进展较快，短期内死亡。

2.病理学特征：PTTM的主要组织学特点是非闭塞性的微小肿瘤栓子、小血管内膜的成纤维细胞增生及肺血管的重塑。

3.影像学特点：既往文献报道，PTTM的胸部平片常表现为双侧的浸润性阴影，其胸部CT表现包括磨玻璃样影、多发结节影、小叶间隔增厚、支气管血管束增厚、树丫状影、实变及胸腔积液、肺门/纵膈淋巴结肿大、肺动脉增粗等；肺灌注显像在少数患者中可见双肺多发小的缺损，影像学表现缺乏特异性，仅用于辅助诊断PTTM。

4.PTTM的诊断：由于PTTM的临床及影像学表现缺之特异性，且PTTM既可发生在原发肿瘤明确的患者，也可出现在原发肿瘤尚不明确的患者，所以此并发症不容易被临床医生考虑。另外，这类患者病情重，进展迅速，有创检查风险较大，导致其生前诊断率极低，大多为患者死后尸检确诊，仅有少数患者死前得到确诊。目前CT引导下肺穿刺活检或经支气管镜肺活检取得病理仍然是诊断的金标准。辅助检查可用于辅助诊断，包括D-二聚体或纤维蛋白降解产物(FDP)的升高；肺灌注显像出现可能出现远端的灌注异常；18F-FDG-PET断层扫描可显示肿瘤细胞栓塞部位高摄取；楔形肺动脉导管取样行肺微血管肿瘤细胞学分析，有助于肿瘤的诊断；另外，心脏彩超，右心导管肺动脉楔压测定，判断肺动脉压升高；CT肺动脉造影(CTPA)阴性，可以帮助排除肺血栓栓塞引起的呼吸困难。PTTM缺乏特异性诊断方法，因此，肿瘤患者如果表现出急性加重的呼吸困难，伴随D-二聚体或FDP的上升，肺动脉压升高，CT肺动脉造影未见明显异常，需高度警惕PTTM可能，及早判断病情，予以治疗可以延长患者生存期。在原发肿瘤不明确的患者出现上述情况，需积极从胃、肠道、肝、乳腺及胰腺等方面寻找原发灶。

5.鉴别诊断：PTTM引起的主要症状为急性心肺功能衰竭，与肺小血管内弥漫性的微小瘤栓，肺小血管管壁增厚，血管结构重塑有关。鉴别上着重需要与肺血管病变的相关疾病区分，主要为肺静脉闭塞症(PVOD)和肺栓塞。

6.治疗：因PTTM主要症状为呼吸困难，多给予氧疗，但患者接受氧疗后的中位数生存时间仅9d。目前尚无其他更好的治疗方案，针对原发肿瘤的治疗仍是首选的治疗方法。

7.预后：PTTM几乎均为致命性，患者中位生存期极短，少数患者使用抗血管、抗血小板生成药物及靶向治疗药物后，生存时间稍许延长。预后极差的原因与肺动脉高压所致的快速进展的心肺衰竭有关。

总之：PTTM预后极差，且极少数能在死前诊断，早期识别和早期应用具有针对性的治疗方法可改善患者预后。但PTTM诊断困难、发病隐匿，当肿瘤患者出现呼吸困难、PH相关症状和体征、血D-二聚体升高，且CT肺动脉造影检查未见充盈缺损时，临床医师需警惕PTTM可能。CT引导下肺活检或胸腔镜下肺活检可协助诊断，但其风险高，临床难以实施；血VEGF、D-二聚体水平有助于PTTM的早期识别；胸部HRCT、超声心动图等检查手段可为PTTM诊断提供有效线索；肺动脉导管收集血样行细胞学检查找到肿瘤细胞可明确诊断。同时，PTTM也缺乏有效的治疗方法，原发肿瘤治疗是基本治疗；靶向PDGFR、VEGF、HER2、ALK-TKIs是一种选择；抗凝、抗血小板、抗炎等治疗可以尝试；靶向血管活性物质可以缓解PH症状，为其他治疗争取时机。

参考文献：1、桂贤华,蔡后荣.肺肿瘤血栓性微血管病[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(7):546-547

2、崔宁,程兆忠. 肺肿瘤血栓性微血管病3例并文献复习[J]. 国际呼吸杂志,2024,44(10)：1182-1190.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20240813-00500

讲在后面的话

肺肿瘤性血栓性微血管病(pulmonary tumor thrombotic microangi-opathy，PTTM)最早由von Herbay等于1990年在肺肿瘤患者的尸检中发现，实体瘤患者PTTM发生率约1%~3%，尤以腺癌(如胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌等)好发，约16.7%的胃腺癌患者尸检发现存在PTTM的典型组织学特征。值得重视的是，PTTM患者常以呼吸困难、高D-二聚体、肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)首诊，甚至有些患者肿瘤原发灶不明，最终在尸检中发现存在PTTM。

PTTM病变部位主要位于直径<150 μm的肺小动脉，有时也可累及肺小静脉和淋巴管。PTTM不单纯由肿瘤细胞机械性阻塞肺小血管引起，恶性肿瘤细胞栓塞肺小动脉、肺小静脉，激活凝血系统并释放血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、组织因子、胎盘生长因子、骨桥蛋白细胞因子和生长因子，导致肺小动脉血栓形成，血管内膜增生、纤维化，血管管腔狭窄、阻塞，最终发展为PH、右心衰竭。

PTTM可引起PH，在2022年欧洲心脏学会联合ERS发布的PH诊断和治疗指南中，PTTM引起的PH被归于第5.5组[机制不明确和(或)多因素]。但PTTM症状、体征无特异性，实验室检查和影像学检查难以诊断，常常需要通过尸检确诊。诊断PTTM可能需要CT引导下针吸活检、经支气管肺活检行肺组织肺小血管病理学检查，但患者往往存在PH、右心功能不全，临床难以获得组织标本。也有报道在右心导管行肺动脉压测定时留取肺动脉内血液标本行细胞学检查，如查见肿瘤细胞，可有助于明确诊断。

PTTM发病机制复杂、病程进展迅速、治疗棘手。据报道PTTM患者的预后极差，从患者需要氧气支持开始计算中位生存期仅9 d，一项2019年的回顾性研究显示从PTTM患者出现症状开始平均生存时间为9.5周。但若能早期诊断、处理得当可明显改善PTTM患者的预后。原发肿瘤治疗、抗凝和抗血小板治疗、抗炎治疗、靶向血小板源性生长因子受体(platelet-derived growth factor receptor，PDGFR)、靶向VEGF、靶向间变性淋巴瘤激酶-酪氨酸激酶抑制剂(anaplastic lymphoma kinase-tyrosine kinase inhibitors，ALK-TKIs)、靶向磷酸二酯酶、内皮素、前列环素三条通路的治疗等综合处理是改善PTTM预后的重要手段。

PTTM的影像学特征

PTTM患者胸部影像学检查缺乏特异性，普通胸部CT无法发现明显异常，胸部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)可识别肺部异常变化，降低漏诊率。

PTTM患者胸部HRCT特征包括：小叶中央性结节征和树芽征，分布于次级小叶中央；磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)与小叶间隔增厚；胸膜下散在小块实变。Cozzi等指出由于肺动脉与支气管伴行，树芽征可不单表现在细支气管炎中，也可见于肿瘤细胞阻塞引起的动脉扩张性疾病中。呼吸性细支气管炎通常表现为分泌物阻塞支气管所致的小叶中央性小结节征，小叶中央性结节边界模糊，是由呼吸性细支气管炎症、气道管壁增厚、分泌物阻塞导致。PTTM的血管性"树芽征"境界清楚，通常由于外周肺小动脉重构、血管内肿瘤细胞团块栓塞导致，是PTTM的早期征象，抗肿瘤治疗后可消失。近期研究发现新型冠状病毒感染也会引起显著的血管损伤，导致肺血管病，表现为树芽征，应与PTTM相鉴别。GGO常为斑片样或胸膜下楔形，在PTTM相关性PH患者中，GGO提示肺泡和间质水肿(尤其是毛细血管后血管受累)，常伴有小叶间隔的增厚，提示病变出现于次级小叶间的结缔组织、淋巴管、肺静脉。Toyonaga等^[报道了1例由腮腺肿瘤引起PTTM的患者，发病早期胸部HRCT正常，入院1个月后因脉氧下降复查HRCT，显示外周肺动脉扩张，且双肺出现弥漫性GGO。因此PTTM患者早期HRCT可能无异常，应根据患者病情变化动态复查HRCT。

由于PTTM病变位于小动脉中，而肺血管造影仅对2 mm以上的血管有效，因此大多数PTTM患者的CT肺动脉血管造影显示主肺动脉增宽、右心增大的PH征象，但不显示肺栓塞征象。Toyonaga等对PTTM患者肺血管造影进行动态观察，发现随着疾病的进展，在早期和复查中均未显示肺栓塞征象。近期研究发现核素肺通气-灌注扫描可以反映气道通畅度和肺血流灌注情况，相较传统CT更易显示较小的灌注缺损，可在PTTM患者病变部位出现放射性缺损，具有重要诊断价值。Taniguchi等报道了1例以呼吸困难首诊的PTTM患者，胸部CT示非特异性GGO，HRCT亦未见明显肺栓塞，糖皮质激素治疗后症状无改善，完善支气管镜见肺小动脉狭窄伴内膜增厚，但肺活检未见肿瘤细胞，核素肺通气-灌注扫描示多个外周灌注缺损，结合肺动脉血涂片查见肿瘤细胞，拟诊PTTM并及时启动化疗、靶向治疗，挽救患者生命并获得超过6个月的生存期。Toyonaga等也报道了1例以不明原因呼吸困难首诊的患者，胸部CT、肺活检、心脏超声均未见明显异常，核素肺通气-灌注扫描示多个外周灌注缺损，结合PET-CT临床诊断为腮腺肿瘤引发的PTTM，及时启动治疗，使患者获得11个月的生存期，明显改善预后。Antonella等报道肺通气灌注SPECT/CT断层融合显像的诊断准确率高于传统的平面显像，增加了核素肺通气-灌注扫描对PTTM的诊断价值。同时，核素肺通气-灌注扫描亦可与胸部CT、心脏超声等检查一并作为PTTM患者的随访评价指标。另外，已开发出通过双能CT进行肺灌注血容量成像来评估肺中血液灌注的分布。双能CT肺灌注血容量成像是基于用不同X射线光谱采集的两个CT数据集的碘特异性图像，可用于评估肺灌注缺损。Kamada等报道了3例使用双能CT评估PTTM患者肺外周血管灌注，与核素肺通气-灌注扫描有良好的一致性。

图1

2017年4月4日，CT检查仅发右肺中叶肺纹理可疑增多

图2

2017年4月20日，CT检查发现右肺中叶散在少量斑点状影

图3

2017年5月2日，CT（薄层2 mm）检查两肺血管束增厚，增粗，两肺多发见斑点状、索条状影

图4

2017年5月5日，CT检查两肺见斑点状、斑片状影，两肺间质明显增厚

图5

病理图片，显微镜下见癌巢大小不一，癌细胞核大浓染，核分裂可见（HE　×400）

图6

病理图片，显微镜下见细胞角蛋白20显示癌组织阳性（EnVision法　×400）

图1：62岁男性肺肿瘤血栓性微血管病患者胸部CT示右肺上叶前段斑片影，边缘模糊(2021年5月18日)

图2：62岁男性肺肿瘤血栓性微血管病患者胸部CT较前明显进展，双肺磨玻璃影、斑片影，胸膜下实变(2021年6月3日)

超声心动图可有效评估呼吸困难患者的心脏功能，并且可在患者床边进行，对早期诊断PTTM有着重要意义。Kim等回顾性研究了9例在急诊科被临床诊断为PTTM患者的超声心动图特点，这些患者均在几天内出现进行性加重的呼吸困难，超声心动图检查显示，所有患者均有中度至重度右心室扩张，并伴有左心室"D字征"。但PTTM患者超声心动图早期可无异常，应根据患者病情动态复查。

参考文献：张甲燚,陈玲,周宏,等. 肺肿瘤性血栓性微血管病的早期识别与处理[J]. 国际呼吸杂志,2023,43(07)：745-751.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20230425-00268

王军,陈建武,邱乾德,等. 肺肿瘤血栓性微血管病CT表现一例[J]. 中华放射学杂志,2018,52(9)：719-720.

DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2018.09.020

病例来源：天津一中心呼吸科段建民

编辑：胡婷婕戴李华

审核：刘波

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【每周一例】267期 来自罕见病的威压——肺肿瘤血栓性微血管病

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