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目前，幽门螺杆菌（Hp）感染是主要公共卫生问题之一，全球患病率约 43% ，其可导致各种胃肠道和肠道外疾病，如胃十二指肠溃疡、胃腺癌、淋巴瘤。因此，普遍认为，一旦发现 Hp，就应根除 Hp。早期根除是首选，因为可能会发展为癌前胃病变，导致持续存在胃癌风险。
最近，国内学者张嘉盛教授一项获得 2024 年欧洲消化疾病周（UEGW）口头摘要演讲旅游经费奖的临床试验调查了富马酸伏诺拉生片二联或三联疗法对 Hp 感染的根除率，对比铋剂四联疗法的疗效，并分析了伏诺拉生二联疗法作为抗 HP 感染一线治疗方案的原因。
由于克拉霉素和甲硝唑对 Hp 的耐药率增加（亚太地区分别为 30% 和 61%），含质子泵抑制剂（PPI）的三联疗法的根治率不理想，不再被推荐作为一线治疗方案。相反，铋剂四联疗法因其较高的根治率而被推荐作为替代一线治疗方案。然而，铋剂四联疗法有几个局限性。首先，它与高频率的不良事件（AE）有关，在所有常见的抗 Hp 药物中耐受性最差。其次，在世界许多地方，铋剂不是普遍可用的。第三，数据显示，即使治疗 14 天，铋剂四联疗法的根除率也仅为 83%。伏诺拉生（VPZ）是一种新型钾竞争性酸阻滞剂，与 PPI 相比，它已被证明对胃酸分泌的抑制作用要强得多。几项荟萃分析表明，在 Hp 根除率方面，含 VPZ 的疗法优于含 PPI 的方案，特别是对于克拉霉素耐药菌株。此外，在随机临床试验中，VA 二联疗法（包含 VPZ 和阿莫西林）与 VAC 三联疗法（包含 VPZ、克拉霉素和阿莫西林）具有相似的疗效，在亚洲实现了 89%~93% 的根除率。VA 双重疗法避免了不必要的抗生素消耗，特别是在克拉霉素耐药率高的地区。这些证据促使研究者提出一个假说，即伏诺拉生二联疗法是 HP 感染的首选一线治疗方案。本研究通过一项三臂随机临床试验比较了伏诺拉生二联或三联疗法和铋剂四联疗法对中国华南地区初治 Hp 感染的疗效，该地区克拉霉素和左氧氟沙星的原发耐药率 > 30%。在中国华南地区，在 2022 年 3 月~2023 年 8 月期间，未接受过治疗的 HP 感染成人被随机平均分配接受一种方案。伏诺拉生双联治疗（VA-双联）：伏诺拉生 20 毫克/次，每日两次；阿莫西林 1 克/次，每日三次。伏诺拉生三联疗法（VAC-三联）：伏诺拉生 20 毫克/次，每日两次；阿莫西林 1 克/次，每日两次；克拉霉素 500 毫克/次，每日两次。在治疗后 4～6 周通过意向性治疗（ITT）和符合研究方案（PP）分析。在 2022 年 3 月～2023 年 8 月期间，在香港大学深圳医院胃肠病诊所通过 13C-尿素呼气试验（UBT）新诊断为 Hp 感染的 18～75 岁成年人被邀请参与研究。所有患者均未接受过治疗。- 研究前 4 周内使用抗生素、H2 受体拮抗剂、PPI、VPZ 和铋剂
图 1 研究参与者招募流程图
图 2 接受 VPZ 二联疗法、VPZ 三联疗法和铋剂四联疗法的研究参与者的基线特征
图 3 伏诺拉生二联疗法、伏诺拉生三联疗法和铋剂四联疗法的 Hp 根除率
图 4 伏诺拉生二联疗法、伏诺拉生三联疗法和铋剂四联疗法的不良事件
研究发现，在 ITT、 mITT 和 PP 分析中，所有三种疗法都实现了超过 90% 的根除率。值得注意的是，在 ITT 分析中，VA 二联疗法和 VAC 三联疗法的根除率超过 95%。与铋剂-四联疗法相比，VA 二联疗法和 VAC 三联疗法的 AE 频率较低，14 天治疗完成后 Hp 根除率较高。14 天的 VA 二联疗法和 VAC 三联疗法均达到超过 90% 的高根除率，不劣于 14 天铋剂四联疗法作为克拉霉素和甲硝唑耐药率高的中国南方地区抗 Hp 感染的一线治疗结果。由于 AE 频率较低且使用的抗生素较少，VA 二联疗法可能优于 VAC 三联疗法和铋剂四联疗法。VA 二联疗法和 VA 三联疗法在华南地区非常有效且不劣于铋剂四联疗法。鉴于不良反应较低且抗生素使用较少，VA 二联疗法是 HP 感染的首选一线治疗。大多数受试者没有接受抗生素敏感性测试。根据克拉霉素和左氧氟沙星耐药性分层，三种方案的根除率无显著差异。克拉霉素耐药性与 VAC 三联疗法更相关，但与 VA 双联疗法和铋剂四联疗法无关。
- 这是一项单中心研究，因此本研究结果需要其他中心的验证。
- 本研究采用非劣效性设计，因为需要大约 n = 836 的较大样本量来确定优效性。因此，无法得出 VPZ 疗法优于铋剂四联疗法的结论。
香港大学医学系临床副教授、中国香港大学深圳医院及香港玛丽医院名誉顾问医生
香港内科医学院肠胃及肝脏科院士、英国爱丁堡皇家内科医学院院士、英国格拉斯哥皇家内科医学院院士
研究领域是胃肠及肝胆胰肿瘤、幽门螺杆菌感染、肝病和肠道菌群
Scientific Reports编委
获欧洲消化疾病周2024年、2022年、2019年口头摘要演讲旅游经费奖，及2021年国家学者奖
投稿：liangchuanlei@dxy.cn
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