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随着内镜技术和工艺的迅猛发展，消化内镜在胃肠道疾病的诊断与治疗中扮演极其重要的角色。在 2024 年的欧洲消化疾病周（UEGW）上，五位来自不同国家的专家向我们展示了消化内镜在不同消化道疾病疾病诊疗中的新进展。
Erasmia Vlachou 分享了一例双气囊小肠镜（Double-balloonenteroscopy, DBE）在小肠急性出血病例中的应用。这是一名因消化道出血入院的老年女性患者，有直接口服抗凝药物（DOAC）病史。出现消化道出血症状后，患者立即行胃镜及结肠镜检查，均未发现出血病灶。进而，Erasmia Vlachou 团队两次为患者行 DBE，在第二次 DBE 过程中在患者空肠发现一处出血病灶，并成功进行了镜下止血治疗。术后其团队发现，病灶为空肠的一个胶质瘤病变，这是一种相对少见的引起小肠出血的原因，由于出血的间歇性特征，诊断起来相当具有挑战性。值得一提的是，Erasmia Vlachou 团队在手术当天下午即开始启动抗凝治疗（DOAC），且在抗凝治疗期间没有再次出血，四天后，患者顺利出院。对于本例病例，Erasmia Vlachou 总结：1、时间非常重要，尤其是对于小肠出血的病例。止血手术最好在出血事件发生后的 48 小时内进行，以实现最大的诊断和治疗效果。2、当我们处理活动性小肠出血时，首选顺行进镜。一方面，根据临床经验，大多数小肠出血病变都位于其近端，因此建议采用顺行进镜。另一方面，如果我们选择肛门进镜，容易出现血液和血块遮挡镜头的情况，导致导航困难，还可能会因为血液在内镜和肠道之间造成摩擦造成进镜困难。3、进行内镜检查时，适时标记也非常重要，不仅是为了标记出血点，以防我们需要进行全小肠检查，还可以标记我们发现的病灶，以防需要再次内镜检查。4、最后，毅力是关键，尤其是在检查小肠出血时，我们可能需要反复行 DBE 来明确出血原因。问题一：在进行 DBE 之前，重新开始抗凝治疗是否有益？是否会增加出血点被发现的风险？Erasmia Vlachou：如果在内镜检查中没有阳性发现，我们可能会给患者进行抗凝治疗，等待他再次出血，以便重复 DBE。问题二：治疗出血后，在什么情况下重新开始使用 DOAC？以什么标准来决定何时重新开始抗凝治疗？Erasmia Vlachou：由于我们对术中止血情况非常有信心，同时我们也考虑到患者在没有抗凝治疗的情况下的心血管疾病的风险。所以我们在手术后立即开始给他治疗，并在院观察，如果再次出血，我们会重新干预。问题三：在决定治疗方式时是如何选择的？为什么在发现出血点后选择止血夹而不是电凝治疗？Erasmia Vlachou：针对胶质性病变，有文献中建议使用注射剂或电凝治疗，而机械治疗相对较少。对于注射剂止血，我首选肾上腺素溶液而非硬化剂，因为在这种情况下使用硬化剂属于过度治疗。然而在胶质性病变出血的情况下，仅使用肾上腺素止血治疗是够的，因此我选择联合其他治疗方式。选择止血夹是因为在有活动性出血的情况下，我们可以立即判断止血夹是否放置正确。此外，我们建议使用可以打开和关闭并且能够旋转的止血夹，以便调整位置。问题四：在消化道活动性出血时如何安排检查？在小肠镜检查之前，胃镜、结肠镜、肠系膜动脉 CTA 、胶囊内镜等如何选择？Erasmia Vlachou：显然，胃镜和结肠镜是必须安排的检查，下一步是 DBE 。我们可以选择跳过胶囊内镜检查。问题五：肠系膜血管造影、栓塞在消化道出血的诊疗中角色如何？Erasmia Vlachou：肠系膜血管造影在小肠出血的诊疗中有着不可替代的位置，尤其适用于无法行内镜检查的患者。但在我们医院并没有这个设备。另一方面，由于胶质病变间歇性出血的特点，血管造影用处不大，因为只有在一定的出血速度，并且是活动性出血时血管造影才会有阳性发现。Begoña González-Suárez (西班牙)Begoña González-Suárez 讲述了一例小肠出血的儿童的诊疗经过，并对于小肠出血的诊疗过程以及小肠息肉的治疗展开讨论。这是一名 4 岁男性患者，因黑便入院，该患者没有任何既往病史，也没有服用任何药物，胃镜和结肠镜的检查皆为阴性结果。因此，Begoña González-Suárez 团队考虑小肠出血可能。小肠出血有两种临床表现，一种是是缺铁性贫血或隐匿性出血，另一种则是这个患者所经历的，是一种活动性的出血。对于下一步治疗方案的选择，大多数参会者认为应进行胶囊内镜的检查。但 Begoña González-Suárez 指出，胃和结肠镜检查可能会漏掉多达 10% 的病变（如下图所示）。那么，我们是否应该进行第二次内镜检查呢？指南中欧洲胃肠病学会（ESGE）并不推荐常规进行第二次检查，Begoña González-Suárez 指出，如果我们所做的胃镜或结肠镜检查质量不高，可以考虑进行二次检查。但在其他情况下，首选的方式是小肠胶囊内镜检查。胶囊内镜是一种非常安全且具有良好可视化功能的检查方法，我们应该在出血事件发生后尽快进行胶囊内镜检查，理想情况下是在最初 48 小时内。那么，在这些怀疑小肠出血的患者中，可以通过胶囊内镜发现哪些病变？Begoña González-Suárez 发现，在 40 岁以下的患者中年轻中，以炎症性病变、肠道憩室和息肉多见。在超过 40 岁的患者中，扩张性病变或肠道溃疡更多见。对于此病例，Begoña González-Suárez 团队为他进行了胶囊内镜检查。在小肠的末端部分发现一个直径 20 mm 的大型息肉。小肠息肉有多种病理类型（如下图所示），由于这是一个年轻患者，没有家族史和个人病史，因此考虑是炎性纤维息肉。Begoña González-Suárez 表示：与结肠或胃病变的治疗相比，小肠息肉的治疗并没有那么明确，但我们可以使用热切除术。对于直径小于 10mm 的息肉，我们可以进行内镜下的息肉切除，或者内镜下缺血性息肉切除术。首先，内镜下的治疗是必要的。对于直径超过 10 mm～15 mm 且有症状的小肠息肉，应该予以切除。大多数这样的息肉，特别有蒂息肉，出血风险较高。透明帽技术也非常有帮助，它有助于更好地可视化蒂部，并进行治疗。内镜下缺血性息肉切除术（Endoscopic ischemic polypectomy，EIP）是近年来兴起的新技术。该技术包括通过夹子或封闭器对息肉的蒂进行扭结，以使病变缺血。如下图所示，用夹子扭结了这个息肉后，病变发生缺血，表面变白。使用封闭器时也是如此，如果蒂部较大，可以使用两个夹子交叉扭结。Begoña González-Suárez 指出：EIP 是一种非常好的技术，可以减少息肉切除后的出血和穿孔，尤其适用于处理较大息肉。透明帽技术可以起到极好的辅助作用。当然，我们需要更多的多中心的前瞻性研究来测试该技术的有效性和安全性。Begoña González-Suárez：病检结果是错构瘤性息肉，它们的恶性潜力非常低。如果病变很大，可能有高达 30% 的风险存在不典型增生。Ellul 首先介绍了一例有趣的病例：一位 48 岁的男性患者，2016 年被诊断为溃疡性结肠炎，经药物治疗后达到临床缓解状态。值得注意的是，其兄弟在 54 岁时确诊结肠癌，而该患者在后续的结肠镜检查发现了息肉。Pierre Ellul 提出根据欧洲克罗恩病和溃疡性结肠炎组织的最新指南，确诊 IBD 的患者在 8 年内应定期复查结肠镜。理想情况下，为了区分炎症性病变和腺瘤性病变，筛查性结肠镜检查应该在临床缓解的状态下进行。指南对 IBD 患者进行了风险分层并指出复查时间：由图可见，炎症程度轻微或仅累及不足 50% 的结肠的患者，属于低风险组，建议每 5 年进行一次监测结肠镜检查；广泛的、轻到中度的结肠炎症，或一级家属中有 50 岁以前罹患结直肠癌者，属于中风险组，建议每 2～3 年进行一次监测结肠镜检查；广泛的、重度的结肠炎症，或一级家属中有 50 岁以后罹患结直肠癌者，或合并原发性硬化性胆管炎（PSC），或近 5 年出现结肠狭窄，或近 5 年诊断出不典型病变者，属于高风险组，建议每年进行一次监测结肠镜检查。如果在监测结肠镜检查发现了息肉，我们如何更好地诊断这些息肉呢？Pierre Ellu 介绍了针对 IBD 患者结肠息肉的三种不同的分类方法。第一种是修订后的国际共识分类，即巴黎分类法，它将病变分为隆起、凹陷和扁平，此外也关注病变边界是否清晰。第二种是基于染色内镜的法兰克福高级染色内镜 IBD 病变（Frankfurt advanced chromoendoscopic IBD lesion，FACIL）分类系统。该分类关注病变的以下四个方面：第一是形态（息肉，还是非息肉？），第二是表面结构（圆形？绒毛状？是否规则？），第三是血管结构（是否可见血管结构？是否规则？），第四是在病变内的炎症（是否有炎症？）。第三种是 Kudo 分类，这也是帮助我们区分增生性息肉和不典型增生或癌症的另一种工具。作者强调，不论基于哪一种分类方式诊断结肠病变，我们都需要重点关注 5 个「S」，即 Shape（形状）、Size（大小）、Site（位置）、Surface（表面）、Surrounding（边界）。即需要关注病变的形状是息肉状还是溃疡状？病变是否位于结肠炎区域内？表面形态如何？病变周围黏膜反应及有无合并其它病变？如上图所示，讲者总结了最新指南关于这些不典型增生病变的分层治疗规范，其中重点强调，对于非息肉性病变，直径在 2 cm 或以上的被视为高风险，而对于息肉性病变，可能最重要的是由专家进行内镜下整体切除。上图是关于 IBD 患者的息肉性质的荟萃分析，结果显示有结肠癌风险的病变为每年 2/1000 例，其中 1/3 的病人接受了内镜下切除病变。Pierre Ellu 提出，整体切除是最重要的因素。对于 IBD 患者的结肠息肉， ESD 的整体切除率相较于其他技术是更高的。重要的是，在内镜下切除后，我们需要知道切缘的情况，确保垂直边缘和水平边缘病检阴性。最后， Pierre Ellu 总结到， IBD 的患者有更高的结肠癌风险。如今，倾向于使用“结肠炎相关癌”这个术语，我们认为直径超过 2 cm 的非息肉性病变是高风险。所有接受炎症性肠病筛查的患者都需要进行高级成像。在新的 5S 分类中，当我们观察息肉时，需要考虑形状、大小、周围位置和表面特征。如果我们要进行息肉切除而不是外科切除，那么整体切除是非常重要的。问题：如果没有达到整体切除，需要外科手术干预吗？其次，由于 ESD 在技术上具有挑战性，在某些情况下，EMR 的分块切除是否也可以达到治愈的目的？Pierre Ellu：如果让我在两者之间做选择，我肯定会选择ESD。Meta 分析显示，EMR 分块切除相较于 ESD 有较高的病变复发率。在 Meta 分析中，大约 1/3 的患者可以通过内镜完全切除这些病变，所以，采用新技术进行整体切除显然是更好的，并且在不完全切除的情况下癌症的发生率更高。Carme Loras Alastruey (西班牙)肠道狭窄是炎症性肠病的常见并发症，超过 50% 克罗恩病（CD）患者在确诊后的 20 年内出现肠道狭窄或穿孔，溃疡性结肠炎（UC）患者病程中狭窄的发生率为 2%～11%。狭窄的发生是 CD 患者接受手术的独立危险因素，也提示 UC 患者癌变的风险增加。狭窄分为炎性、纤维型及混合型，纤维成分的含量越多其临床危害性越大。目前尚无改善或逆转纤维型狭窄的药物，绝大多数患者只能通过内镜或者手术治疗。本专题的第三位演讲嘉宾是来自西班牙的 Carme Loras Alastruey 医师，他对如何处置 IBD 引起的肠道狭窄提供了独到的见解。Carme Loras Alastruey 介绍了一例令人印象深刻的案例。一名 28 岁的女性 CD 患者，曾接受过皮质类固醇、硫唑嘌呤的治疗和英夫利昔单抗的治疗。因出现肠梗阻的症状行 MRE 检查，发现位于末端回肠的 5 cm 狭窄。其团队选择为患者进行内窥镜下球囊扩张治疗，治疗后狭窄情况得到了长期缓解。针对 IBD 引起的肠道狭窄，讲者首先指出，狭窄总是伴随有纤维化和炎症成分，而以哪种成分为主，决定了狭窄的初步治疗方法。药物治疗主要针对以炎症为主的狭窄，而主要成分为纤维化的狭窄则需要考虑手术或内镜下治疗。Meta 分析报道，经手术治疗后，超过 50% 的患者在 15 年后会需要重复手术，也有超过 40% 的患者在 4 年后会再次发展为狭窄。内窥镜治疗是手术的一个替代选择，包括内窥镜球囊扩张、支架、内镜下狭窄切开术以及药物注射（皮质醇、英夫利单抗）等，而在 Carme 的医院，内窥镜下球囊扩张和支架置入是最为常见的选择。Carme 进一步指出，目前，球囊扩张是内窥镜治疗的首选方法。一些非对照观察性研究和 Meta 分析表明，球囊扩张是安全有效的，总体成功率在 60%～80% 之间，严重并发症的发生率在 4%～6% 之间。有两个重要因素与球囊扩张的成功率相关：第一，狭窄的具体长度非常重要。有研究显示，狭窄的长度与扩张的成功率相关，较短的狭窄有更高的成功率。在最近的 Meta 分析中也显示，狭窄长度每增加 1 cm，再次手术的可能性增加 8%。但这并不意味着扩张在较长的狭窄中无效，此外，放射学评估往往会高估狭窄的长度。因此，不应该因为狭窄的长度略微增加而排除球囊扩张。第二，狭窄是原发性的，还是发生在吻合口的，Carme 认为这是影响球囊扩张成功与否的决定因素。Carme 的团队进行了一项评估球囊扩张和支架置入的研究，证明了球囊扩张明显比支架置入更有效且成本更低，无论是原发性还是吻合口的狭窄，效果没有显著差异。另一方面，在较长的狭窄中，二者在 2～3 个月的治疗效果相似。虽然在某些复杂的狭窄中，扩张似乎效果较差，但在内窥镜治疗中，对于长度超过 4 cm 的狭窄，成功率仍然是 60%。此外，长期随访结果显示内窥镜球囊扩张，可以在近 70% 的患者中避免手术。此外 Carme 还强调，外科治疗的并发症发生率和严重程度明显高于内窥镜治疗。Carme 也分享了自己对球囊扩张术的操作中的心得，她强调球囊的尺寸应至少大于 12 mm，在进入过程中应放出部分气体，循序渐进的扩张，以避免并发症的发生。针对支架置入，Carme 也进行了汇报。根据目前的证据和现有的 IBD 支架，主要有四种类型：完全覆盖或部分覆盖的金属支架、对立的金属支架、生物可降解支架，其中最后一种是唯一可以通过内窥镜通道插入的。Carme 团队参与的一项关于克罗恩病患者使用支架的系统评审和 Meta 分析指出，支架置入成功率分别达到 93% 和 61%，不良事件发生率为 15%。Carme 最后强调，炎症性肠病中的狭窄不仅仅是狭窄，而是一个复杂的疾病，需要多学科的综合处理。对于以炎症为主的肠道狭窄的首先进行药物治疗。针对纤维性狭窄，在无并发症的情况下，球囊扩张是首选。尽管狭窄的长度与扩张成功率相关，但长度和狭窄类型不应当被视为进行球囊扩张的限制。相比于支架，球囊扩张具有非常高的成功率，并且成本更低。最后，支架在对内窥镜治疗无反应的病例中可能发挥作用，手术可以作为较长狭窄的初始选项，或者当内窥镜手术失败时的后续手段。现场问答环节，有观众对 Carme 关于球囊扩张的论述提出了不同的看法，观众一：建议将使用球囊扩张的短狭窄限制在 5 cm 以内，是因为短狭窄成功率通常更高。球囊的长度与狭窄的长度有关，如果狭窄长于球囊，球囊扩张可能无效。其次，部分扩张有可能增加发生穿孔的风险，因此对长狭窄要谨慎，建议不要使用。Carme：我同意短狭窄有更高的成功几率。在临床实践中，我们看到进行内窥镜检查时，狭窄的长度往往比 MRI 显示的要短。有时 MRI 难以区分炎症和真正的狭窄部分（纤维化部分）。因此，我坚持不依据特定的狭窄长度决定是否行球囊扩张。观众二：首先应如何选择球囊的直径？其次，对于狭窄的患者，有时我们会面临肠道准备的困难，应如何进行肠道准备？Carme：首先，球囊的直径取决于我们在进行内窥镜检查时看到的狭窄直径。具体的直径会因狭窄的实际情况而有所不同，但我们通常选择大于 12 mm，以便可以通过内窥镜，且建议不超过 80 mm，过大的直径会增加穿孔和并发症的风险。关于肠道准备，如果患者仅有轻微的肠道狭窄而没有完全性肠梗阻，那么可以进行准备。但如果在准备过程中患者感到不适，则应该停止。检查前流质饮食也有助于胃肠准备。Carme：我们建议在支架置入后 1 月进行监测，但现实情况下支架在术后 24 小时内或 1 周内可能发生移动，支架在可接受范围内的自发移动通常无需干预。Emanuele Rondonotti (意大利)本专题的最后一位讲者 Emanuele Rondonotti 医师，分享了一个曲折的案例。57 岁男性患者，因「黑便、腹痛 2 天」入院。入院后检查显示严重贫血，追问病史，患者诉 10 年前有过一次广泛的动脉栓塞，随后行时长 1 年的华法林治疗，但未规律用药和复查。有下肢水肿的病史，自行使用短期的抗凝药物后可缓解。去年复查后开始服用利伐沙班。此次入院后，Rondonotti 医师暂停了利伐沙班，并开始使用 PPI，入院后行胃肠镜检查，胃镜结果基本正常，结肠镜检查结果显示在盲肠看到一些红色血迹，随后，Rondonotti 医师安排了胶囊内窥镜检查。患者在整个过程中状态稳定，但不幸的是，次日早上他出现了新的大出血，并伴有血流动力学不稳定。患者立即进行肠系膜血管造影，检查提示没有活动性出血，但远端腔道发现血液残留，同时还发现上腹部有大量体循环分流。Rondonotti 医师考虑患者可能存在静脉曲张破裂导致消化道出血，遂在人工智能辅助下进行推进式内镜检查，在远端十二指肠和近端小肠发现一些向肠腔突出的隆起，其中一个隆起也显示出近期出血的迹象。Rondonotti 医师团队立即行聚多卡醇硬化治疗，并成功止血。胶囊内镜的结果与推进式内镜检查所观察到的结果完全相同。Rondonotti 建议患者进行择期 TIPS 手术，意外的是，患者在第二天早上再次发生大规模出血，遂立即行紧急 TIPS 手术。术中发现患者门静脉区域内，肠系膜上、下静脉内有广泛血栓形成，这可能表明患者存在凝血问题，不仅与门静脉系统有关，可能还有全身的问题。然而患者在 TIPS 术后再次发生了大规模出血，立即行 CT 检查，确认 TIPS 支架位置良好，但如下图所示，支架内部广泛血栓形成导致支架闭塞，并且仍然存在活动性出血。随后，立即对患者行 TIPS 支架再通，并对出血部位进行了栓塞。这次手术技术上是成功的，但不幸的是，患者在手术后几小时内去世。对于本案例，Rondonotti 总结：目前内镜技术发展迅速，但对于消化道大出血的诊疗仍然是个难题。大多数这些大规模出血的患者都有服用抗凝剂或抗血小板药物史。所以，时机是一个非常关键的问题，如果患者生命体征处于稳定状态，应首先明确诊断，比如胶囊内镜或 CT，然后规划内窥镜下治疗，或者其他治疗性操作。但有时我们会面临大量出血和血流动力学不稳定的情况，需要同时进行诊断和治疗，此时，我们可以进行 CTA、血管造影加上血管栓塞术，或者内镜下治疗。然而，目前还没有研究数据来指导治疗方式的选择，大多数情况下，我们须根据医疗条件和专业知识来进行判断。
南方医科大学深圳医院消化内科主任，主任医师，博士生导师，教授
中华医学会消化内镜学分会青年委员会委员
中国医师协会内镜分会消化内镜委员会副秘书长
中国中西医结合学会消化病分会委员
投稿：liangchuanlei@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
