80% 消化肿瘤难以幸免！恶病质最新共识来袭

学术 2024-11-14 20:31 上海

引言

癌症恶病质是一种复杂的综合征，其特征是癌症患者的组织损失（脂肪、心肌和骨骼肌）、食欲下降（厌食）、疲劳和活动减少。这些特征仅靠营养支持无法完全逆转，它是由肿瘤与机体相互作用驱动的炎症和代谢功能障碍引起的。癌症恶病质的后果包括癌症治疗效果降低、生活质量下降和生存率降低。《肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南（2020 版）》^[1]指出，癌症恶病质是各种晚期恶性肿瘤的常见并发症，进展期恶性肿瘤患者中有 60%~80% 可出现恶病质，约 20% 肿瘤患者死于恶病质。《欧洲内科肿瘤学会（ESMO）指南》^[2-3]强调癌症恶病质主要表现为脂肪储存减少和肌肉质量下降导致的体质量降低，与《美国临床肿瘤学会（ASCO）指南》^[4]更新的概念一致。本文结合近期发表在 BMJ 杂志上的综述文章 Cancer cachexia 归纳总结癌症恶病质的相关临床热点问题及应对方案^[5]。

图 1. 癌症恶病质的特征（参考文献^[5]）

一

癌症恶病质的发病率

不同癌症人群的恶病质发生率有所不同，其中肿瘤部位和肿瘤分期是患病率的关键决定因素。恶病质在乳腺癌、前列腺癌和皮肤癌患者中较为少见；而在胰腺癌、肝胆癌、食管癌、胃癌等消化道癌症中的发生率高达 80%。这一高发生率的原因可能源于：上消化道癌症患者就诊时通常患有局部侵袭性或转移性疾病，而且恶病质在晚期癌症患者中更为常见。然而，恶病质并不仅限于晚期疾病患者。它还影响患有潜在可治愈恶性肿瘤的患者。大约 40% 的胰腺癌患者以及 35% 的食管癌、胃癌患者在手术前就会出现恶病质^[5]。

图 2. 不同部位肿瘤癌症恶病质的发生情况（参考文献^[5]）

二

癌症恶病质的原因

癌症恶病质不仅仅是热量不足。这是一种复杂的综合症，涉及全身许多系统，其基础是全身炎症反应及代谢障碍。癌症恶病质可能会破坏中枢神经系统，导致激素和代谢改变，并降低抗癌治疗的效果。在癌症恶病质中，肿瘤与患者机体之间存在复杂的相互作用，肿瘤细胞分泌一系列触发恶病质过程的关键因子，由此产生的炎症反应会加剧病情^[5]。

三

癌症恶病质的基本特征

肌肉萎缩是一个关键特征，这是分解代谢活动增加的结果。此外，还可以观察到脂肪组织的变化，其中白色脂肪（储存能量）转化为棕色脂肪（燃烧能量）。这一过程是由炎症反应驱动的，最终导致患者能量消耗增加。食欲减退、疲劳和社交退缩在恶病质患者中很常见。这些症状受到下丘脑的影响，下丘脑还与关键的食欲激素相互作用，例如生长素释放肽（饥饿激素）和瘦素（饱腹感激素）。越来越多的证据表明，炎症引起的下丘脑功能障碍会导致癌症恶病质。肝脏和心脏也会受到影响。在恶病质动物模型中，研究者观察到心脏尺寸和壁厚度减小，这可能先于心脏功能障碍并最终导致心力衰竭。临床前研究还显示，与恶病质和肝硬化证据相关的肝脏能量代谢变化导致总体能量消耗增加，可能加剧体重减轻和肌肉萎缩^[5]。

四

癌症恶病质的临床表现

癌症恶病质涵盖三个不同的疾病阶段^[5,6]：

① 前期恶病质：表现为厌食和代谢改变，6 个月内无意识体重丢失 ≤ 5%。进展风险取决于肿瘤类型和分期、系统性炎症的存在、低摄入量、对抗肿瘤治疗的无反应；

② 恶病质：6 个月内无意识体重丢失 > 5%（排除单纯饥饿）；或 BMI < 20 kg/m²（我国的 BMI 标准为 <18. 5 kg/m²），6 个月内体重丢失 > 2%；或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准（男性 < 7. 26；女性 < 5. 45），同时体重丢失 > 2%；常有摄食减少或系统性炎症。

③ 难治性恶病质：肿瘤持续进展，对治疗无反应；分解代谢活跃，体重持续丢失无法纠正。世界卫生组织体力评分 3 分或 4 分，预期生存期不足 3 个月。

在第一阶段，即前期恶病质，患者可能会在无意识的体重减轻之前表现出微妙的早期症状，例如厌食或糖耐量受损。随着疾病进展，恶病质情况逐渐加重。相比之下，难治性恶病质与癌症进展、低功能状态和生命终结有关。

图 3. 癌症恶病质的分期（参考文献^[6]）

五

癌症恶病质的诊断

癌症恶病质本身是使用一套表型和病因学标准来进行诊断的，这类标准最初开发用于诊断营养不良。癌症恶病质的许多特征，例如疲劳和情绪低落，与肿瘤负担或治疗副作用继发的症状重叠，称为症状群。这些问题往往很难理清，可能需要纵向评估和敏锐观察，有时需要结合姑息治疗专家的意见。

目前临床上对癌症恶病质的诊断常常被忽视。任何已知具有恶病质高风险的癌症患者，或任何有厌食、疲劳或体重减轻症状的癌症患者，都应使用全球营养不良领导倡议（GLIM）的营养不良标准以及全身炎症反应的测量来评估恶病质。诊断后应触发干预措施，以帮助减缓功能进一步衰退。在影像学方面，计算机断层扫描（CT）通常用于癌症诊断、分期和监测。除了确定恶性疾病的部位和程度外，这种成像还可用于评估患者的体质成分。低肌肉质量和力量（肌肉减少症）是癌症恶病质的主要特征，并且通常先于临床上明显的体重减轻。体质成分的 CT 评估可能是评估恶病质潜在患者的宝贵工具，但其使用目前仅限于研究环境^[5]。

图 4. 癌症恶病质的评估标准（参考文献^[5]）

六

癌症恶病质与患者的治疗结果

癌症恶病质患者经常接受以治愈或姑息治疗为目标的全身抗肿瘤治疗。恶病质可能会增加化疗相关毒性的风险，从而导致剂量减少和过早停止治疗。一项针对 63 项研究的系统分析发现，25% 的研究表明癌症恶病质患者接受化疗的相关毒性更高，20% 的研究表明恶病质与治疗中断具有相关性。癌症恶病质对围手术期也有相应不良影响，具体表现为围手术期恢复延时，术后并发症发生率增加等。

另外，癌症恶病质还可能会对患者及其家人的心理产生有害的影响，因为体质成分和饮食习惯的变化可能会导致痛苦并引起社交活动的改变。一项针对 528 名癌症患者进行的多中心研究发现，与无恶病质的患者相比，恶病质患者的抑郁和焦虑发生率较高，总体生活质量较差^[5]。

七

癌症恶病质的积极干预措施

癌症恶病质是一种复杂的病症，需要多模式治疗。干预措施的目的应是减轻抑制食物摄入的症状（例如化疗引起的恶心）、加强营养支持、减少肌肉萎缩、改善功能以及心理社会支持。具体措施主要包括恢复计划和锻炼、营养支持、药物治疗、心理支持和临终关怀等^[5]。

图 5. 恶病质管理的核心圈子（参考文献^[3]）

《肿瘤恶液质患者的营养治疗专家共识》的推荐指导意见（A、B、C 为推荐等级）^[6]：

1、对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者的抗肿瘤治疗和营养治疗。（A）

2、推荐患者主观整体评估（patient - generated subjective global assessment，PG-SGA）作为肿瘤恶液质患者的营养评估方法（A）。

3、肿瘤恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白及能量负平衡，需要增加能量及营养素摄入以纠正能量及蛋白质的负平衡，高能量密度（2.0 kcal/mL）、高蛋白及高脂肪源能量配方可减少入液量，增加患者依从性。（A）

4、推荐增加蛋白质摄入，支持支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）的证据目前尚不充分。（B）

5、密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗肿瘤恶液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄入量的认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善患者营养状况。（A）

6、对于肿瘤恶液质患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂，以口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）为首选，可提高液体能量密度（2.0 kcal/mL）。（A）

7、当肿瘤恶液质患者饮食调整及 ONS 总能量摄入不及标准量的 60% 达到 7 天时，建议管饲肠内营养，不能增加进食相关的痛苦。（B）

8、对于肠功能衰竭和预计生存期超过 2 个月，且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤恶液质患者，推荐应用肠外营养。（B）

9、肿瘤恶液质患者在饮食、ONS 或管饲肠内营养不足的情况下，推荐给予补充性肠外营养。（B）

10、对进展期肿瘤恶液质患者选择肠外营养，要注重个体化及充分认识可能的并发症风险。（C）

11、对于肿瘤恶液质患者，富含的ω-3 多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）的膳食、肠内营养或肠外营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄入的情况下可能更加有效，但仍没有足够的证据推荐其在恶液质肿瘤患者中应用，但也并没有在膳食补充剂的应用过程中发现严重不良反应。（B）

12、肿瘤恶液质药物治疗应在临床医生建议下实施，包括：促食欲药物、促胃动力药物、甾体激素、非甾体抗炎药，但必须考虑可能的不良反应。（B）

13、对各期肿瘤恶液质患者，除营养治疗外的非药物治疗，推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等。（A）

14、改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的干预。（C）

15、治疗肿瘤恶液质的最佳方法是治愈肿瘤。对于持续进展患者，需慎重考虑是否采用姑息抗肿瘤治疗，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。（C）

16、进展期肿瘤患者，无论恶液质前期或恶液质期的高危人群，均应进行营养、药物及非药物治疗，包括通过营养咨询、营养教育等预防营养不良，以及治疗引起营养不良的原发疾病。（C）

八

未来的方向

Cancer cachexia 这篇综述为临床癌症恶病质管理提供了相关理论基础，结合我国目前国情及医疗现状，我们需要更加积极地识别癌症恶病质，精准评估，尽早科学干预。同时，需要进一步建立多学科恶病质管理团队，基于恶病质具体分期情况、营养状况、能量代谢情况、患者需求等提供个性化管理方案，提高我国临床癌症恶病质管理质量。另外，需要进一步加强相关基础及临床研究推进，为我国癌症恶病质管理提供更多符合我国国情的研究证据。

参考文献

[1] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会. 肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南（2020版）.中国肿瘤临床, 2021, 48(8): 379-385.

[2] Arends J, Strasser F, Gonella S, etalESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open 2021;6:100092. doi: 10.1016/j.esmoop.2021.100092 pmid: 34144781

[3] 王瑞, 王小梅, 彭国庆, 等. 成人癌症恶病质的筛查评估与干预治疗-基于《成人癌症恶病质：ESMO临床实践指南》解读. 中国全科医学, 2023, 26(23): 2823-2829.

[4] Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, Smith TJ, Loprinzi CLCancer Cachexia Expert Panel. Cancer cachexia: ASCO Guideline rapid recommendation update. J Clin Oncol 2023;41:-9. doi: 10.1200/JCO.23.01280 pmid: 37467399

[5] Yule MS, Brown LR, Waller R, et al. Cancer cachexia. BMJ (Clinical research ed.), 387: e080040.

[6] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会, 中华医学会肠外肠内营养学分会, 崔久嵬. 肿瘤恶液质患者的营养治疗专家共识. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2024, 11(04): 485-492.

题图来源：站酷海洛

投稿：liangchuanlei@dxy.cn

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