临床常见10大二尖瓣复杂病变，TEER如何治疗？

经导管治疗二尖瓣反流（MR）具有创伤小、可重复进行等优势，近年来各种基于外科二尖瓣修复术式的微创治疗被应用于临床，如经导管缘对缘修复（TEER）技术、经导管二尖瓣瓣环成形术、经导管二尖瓣置换术等，其中TEER是目前应用最广泛、证据最多的MR介入治疗技术。

TEER治疗复杂二尖瓣病变的策略分为交界区病变、宽大脱垂或连枷病变、Barlow 病、瓣叶裂、多瓣膜病合并重度MR等。

一、交界区病变

二、宽大病变

（一）主要指二尖瓣脱垂病变过宽或连枷间隙过大，EVERESTⅡ研究定义为脱垂/连枷宽度（prolapse/flailwidth）≥15mm，连枷间隙（flailgap）≥10mm的病变。

（二）TEER处理宽大连枷样脱垂病变：

①当在左心房打开夹合器调整轴向时，由于脱垂瓣叶位置较高，可能会被打开的夹合器钩挂，因此应小角度打开夹合器，轴向调整完毕后保持小角度后再进入左心室。虽然瓣叶失去了腱索的牵拉而会向不固定的方向脱垂，但是夹合器的轴向仍需垂直于对合缘。

②宽大病变脱垂最严重的部位通常位于连枷中心，且位置较高，因此不容易捕获，可采取“锚定”或“拉链式”策略。但这种策略的缺点是第1枚夹合器释放后二尖瓣瓣口面积或跨瓣压差如果不能满足置入第2枚夹合器的需求，则会产生较大的残余反流，因此应尽量采用宽且长的夹合器夹住脱垂最明显的区域，再用另外的夹合器解决残余反流和稳定第1枚夹合器。

③如连枷位置过高，可采取单侧交替捕获策略，即先捕获脱垂的瓣叶，再调整输送系统的方向捕获正常瓣叶。需要注意的是，一旦第1枚夹合器周围有残余反流或位置不够稳定，只要瓣口面积允许，应尽量植入第2枚夹合器解决残余反流。

三、Barlow病

（一）Barlow病是二尖瓣脱垂综合征（MVP）的一种，系指无器质性心脏病的依据（原发性），二尖瓣叶过长，在收缩期向左心房脱垂，伴或不伴有二尖瓣关闭不全的一组综合征，可能与常染色体遗传有关。其病理表现与常见二尖瓣脱垂不同，是由于瓣叶的瓣尖纤维层的基质增加和（或）黏液样变性，使正常纤维及弹性成分发生分离和破裂。肉眼示瓣叶过长、增大和增厚，且透亮度增高，呈苍白色。病变常累及多个瓣区，导致的MR可以是一束反流束也可以是多发反流束。当出现腱索断裂，一大片瓣叶掀入左心房，前后瓣叶之间的对合间距非常大，造成严重的MR。

（二）TEER治疗Barlow病主要挑战：

①多瓣区脱垂病变难以完全解决，修复后仍有显著的残余MR；

②广泛黏液样变性除了造成瓣叶冗长以外，还会有瓣叶增厚，钳夹时容易滑脱；

③容易合并较深的“裂隙（cleft）”结构，无法钳夹；

④宽大冗长的脱垂病变如果合并腱索断裂，活动度较大，钳夹困难，即使钳夹成功，瓣叶组织可能不稳定，出现SLDA风险高；

⑤目前的个案报道显示尽管有些病变TEER术后即刻效果满意，但远期2级以上的残余MR发生率仍然较高。

因此，对于脱垂范围过于宽大、非对称性双叶脱垂、瓣叶深裂隙、瓣叶明显增厚、脱垂高度过高、瓣环明显扩大以致瓣叶无法对合等因素，现阶段仍不宜首选TEER。

（三）在处理宽大的Barlow病时策略：

①使用呼吸末正压通气（PEEP）：在钳夹时停止通气并使用PEEP以增加胸腔内压力，减少回心血量，降低前负荷，减少前后瓣叶之间的对合间距，可以增加钳夹成功率。

②注射腺苷让心脏搏动暂停：机械通气降低潮气量结合推注13mg腺苷，使心脏暂停，也可以减少瓣叶活动度，有助于快速捕获瓣叶进行钳夹。

③多个夹合器并排锚定：对于活动度极大的巨大连枷样病采用先用一个夹合器在邻近区域置入减少对合间距，然后以此为锚定点在脱垂区域放入第二个或多个夹合器，不仅能显著减少MR，还可以对瓣叶组织桥有较好的稳定效果，同时要注意评估二尖瓣面积，避免多个夹合器造成二尖瓣狭窄。

④选择长宽夹合器：早期治疗Barlow病时多选择NTR。钳夹时尽量覆盖脱垂组织，前、后瓣叶拉紧后张力对称。

四、瓣叶裂

（一）瓣叶裂是指从瓣叶游离缘（edge）至铰链线（hingeline）50%以上出现瓣叶结构缺失。瓣叶裂是一类罕见的先天性心脏疾病，超声心动图检出率约0.07%，外科手术直接缝合裂口是其主要的治疗方式。缘对缘修复是针对二尖瓣前后叶对合不良的术式，在外科手术中不用于瓣叶裂口的治疗，因此采取TEER治疗二尖瓣瓣叶裂造成的反流也极为少见，仅有个案报道，主要适合于MR合并瓣叶裂或TEER实施后结合经导管封堵器瓣叶裂造成的大量反流。

（二）合并瓣叶裂的二尖瓣病变治疗策略主要有3种：

①汇聚钳夹：也称为“V”字钳夹法，在瓣叶裂的两侧各放一个夹合器，成“V”字形，增加瓣叶对合，可显著减少MR严重程度。这种方法夹合器的轴向并不垂直于二尖瓣对合线，而是相互对称达到稳定平衡。这种方式最后瓣口形成三孔，需要评估术后是否出现瓣口狭窄，此外clip可能对瓣叶形成扭曲的张力，远期效果有待进一步评估。

②锚定策略：在瓣叶裂两侧各放一个夹合器，相互靠近平行排列，依靠完整的瓣叶组织增加钳夹的稳定性，术后仅存在微量反流。

③钳夹主要病变：对于一些合并有瓣叶裂的复杂二尖瓣病变，如果造成心力衰竭加重的主要原因是其他机制，当TEER解决主要MR病理生理机制后，患者的MR严重程度能够下降2个级别以上，心功能显著好转，则TEER也可以作为此类外科手术高危患者的治疗选择。

五、瓣叶穿孔

（一）二尖瓣穿孔一般见于感染性心内膜炎、风湿免疫疾病造成的原发性瓣叶损害，或继发于外科术后、经导管主动脉瓣置换术后的瓣叶损伤。

（二）建议处理策略

①当引起临床症状或血流动力学发生改变时，推荐外科手术修复二尖瓣穿孔。

②对于外科手术高危的患者，目前文献上也报道了经导管介入治疗的方案，主要包括：血管塞封堵；房间隔缺损封堵器或室间隔缺损封堵器进行封堵；

③有的术者为了稳定瓣叶活动，先使用MitraClip进行缘对缘钳夹，再用封堵器进行封堵。虽然这些方法具有一定的创新性，但是仍然存在器械脱落、溶血、栓塞和LVOT梗阻的风险。

宋光远教授团队在国际上首次报道了采用MitraClip成功治疗1例85岁女性患者，诊断原发性二尖瓣穿孔合并二尖瓣脱垂病变，手术策略是用一个夹合器钳夹稳定脱垂病变，然后再用第二个夹合器覆盖穿孔病变，最后仅在2个夹合器之间有微量残余MR，患者1年随访左心房较前明显缩小，心功能显著提高，生活质量良好。因此在精准评估MV解剖特征的基础上，TEER可作为一种治疗二尖瓣穿孔的手段。

六、外科修复术后的二尖瓣病变

七、肥厚梗阻性心肌病

（一）处理策略建议

①肥厚梗阻性心肌病收缩期二尖瓣前向移动（SAM）征，首选室间隔消融或者外科室间隔切开术，如不能完成，可考虑TEER治疗减少MR。

②TEER手术可将二尖瓣前叶和后叶中央夹住从而固定和折叠前叶，减少前叶收缩期时向左心室流出道移动的幅度和持续时间，可以有效减轻SAM导致的左心室流出道梗阻和二尖瓣反流。但此种治疗方式未解决左心室肥厚导致的流出道狭窄问题以及梗阻的左心室流出道对二尖瓣前叶的虹吸效应。

八、合并心源性休克

严重MR可以出现心源性休克，亦可能是严重心功能不全后继发重度MR和心源性休克。

由于血流动力学不稳定，外科手术死亡率较高，许多研究表明无论是对于DMR还是FMR，急诊TEER可以有效减少MR，改善血流动力学状态，降低死亡率，并且长期获益。必要时可在循环支持辅助下实时TEER。

九、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流

对于多瓣膜病患者行经导管手术，应充分考虑患者的年龄、发病原因、病变类型和外科手术风险评分，以及心脏团队的能力和患者意愿。

（一）处理策略建议

①由于主动脉瓣重度狭窄患者在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后左心室后负荷明显减轻，可以在一定程度上逆转心脏重塑，先前存在的FMR会得到不同程度的减轻，因此目前主流观点为先进行TAVR和冠状动脉血运重建以及最佳优化药物治疗，再评估FMR的程度决定是否行TEER。

②DMR急性期的患者可通过TEER迅速改善心力衰竭症状，稳定血流动力学状态，为后续TAVR做准备。

十、TEER失败后的再次干预

近期发表的基于美国医疗保险受益人数据库的研究显示：自2013年至2017年，在11396例接受TEER患者中，548例（4.8%）接受了再次干预，再次干预中位时间为4.5个月；其中294例接受再次TEER，254例接受外科手术。TEER组围术期并发症显著低于外科手术组，远期预后有待进一步评估。