免疫球蛋白 A 肾病 (IgAN) 是我国成年人群中最常见的原发性肾小球疾病，也是导致肾衰竭的主要疾病之一。
尽管目前已给予了IgAN患者最大程度的支持治疗，但仍有大量患者处于疾病进展的高风险中，并且迄今为止，仍然缺乏耐受性和安全性良好的高效药物。
基于此，本文总结了目前 IgAN 的治疗标准，并在当前的疾病管理中提出了具有希望和潜力的治疗选择。
第一重打击是肠粘膜中半乳糖缺失的 IgA1（Gd-IgA1）的过量产生；
第二重打击是产生针对Gd-IgA1（被认为是一种自身抗原）的IgG自身抗体；
第三重打击是Gd-IgA1及针对产生的IgG自身抗体二者形成循环免疫复合物在肾脏沉积；
第四重打击则是通过诱发炎症级联反应等途径致肾组织损伤，导致 IgA 肾病的发病和进展。
IgAN的临床表现和诊断标准
IgAN的治疗方案
IgAN当前的治疗方案
【积极的生活方式和RASi支持治疗】
SGLT2i联合RAASi
在过去的一年里，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)已成为慢性肾脏病(CKD)支持治疗的标准药物。
达格列净 (DAPA-CKD)和恩格列净在CKD患者(EMPA-Kidney)试验中均证明了减缓CKD进展的显著作用。在EMPA-Kidney研究中，IgAN患者占非糖尿病人群的一半。
DAPA-CKD对270名IgAN患者的亚组事后分析显示，达格利净对研究主要终点（GFR降低≥50%、肾功能衰竭或肾脏、心脏原因导致的死亡）有显著影响（HR,0.29；95% CI,0.12-0.73），同时观察到蛋白尿减少26%。
因此，当符合适应症标准时，SGLT2i可联合RAASi作为IgAN支持治疗方案。达格列净的适用范围为25≤eGFR≤75 ml/min/1.73m2，200≤白蛋白尿≤5000 mg/g(以白蛋白/肌酐比值检测)，恩格列净可在eGFR≥20 ml/min/1.73m2时使用。
免疫抑制剂
对于仍然存在疾病进展高风险的患者(蛋白尿≥0.75~1.0 g/d，最大限度支持治疗持续至少3个月)，应进一步接受干预治疗。理想情况下，这些患者应该参加针对IgAN的临床试验。
如果患者不能参加临床试验，可以考虑进行免疫抑制性皮质类固醇治疗。STOP-IgAN研究中包含了6~8个月的泼尼松减量方案，TESTING研究则包含了甲基泼尼松龙减量方案，应该根据患者情况制定个体化治疗方案。
KDIGO指南提出，谨慎将免疫抑制性皮质类固醇用于GFR<30 ml/min/1.73m2、糖尿病、肥胖、严重骨质疏松症、未控制的精神疾病、潜伏性感染、活动性胃十二指肠溃疡和可能继发IgAN的患者。
KDIGO建议中国IgAN患者可使用霉酚酸酯(MMF)，其维持肾功能和减少皮质类固醇暴露的作用已得到证实，或选择抗疟疾药物羟氯喹。
IgAN治疗新视角
非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
内皮素A受体拮抗剂（ERA）
靶向药物
将皮质类固醇输送到回肠末端，作用于肠道相关淋巴组织(GALT)并尽量减少其全身影响，可以靶向Gd-IgA1产生最高的部位，是一种突破性治疗选择。
肠溶性布地奈德是欧洲药品管理局(EMA)批准的第一种用于IgAN高进展风险患者的药物。
NefIgArd研究证实了其对有终末期肾病风险的原发性IgAN患者的疗效，在治疗9个月后，与安慰剂相比，干预组(肠溶性布地奈德）患者蛋白尿减少了48%，且并未增加感染风险。
布地奈德治疗IgAN的研究正在进行中，未来有望应用于临床。
BAFF/APRIL抑制剂
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