【专家笔谈】基于颅颌面生长发育的Ⅲ类错𬌗早期矫治

作者：马艳宁 金作林

通信作者：金作林

作者单位：第四军医大学口腔医学院口腔正畸科　口颌系统重建与再生全国重点实验室　国家口腔疾病临床医学研究中心　陕西省口腔疾病临床医学研究中心

引用本文：马艳宁,金作林. 基于颅颌面生长发育的Ⅲ类错𬌗早期矫治 [J]. 中华口腔医学杂志,2024,59(9)：898-903.DOI:10.3760/cma.j.cn112144-20240401-00128

自Angle描述Ⅲ类磨牙关系以来，后续学者陆续补充并丰富了安氏Ⅲ类错𬌗的内容，其已不局限于下颌第一磨牙的近中矢状向位置，而是包含牙槽、颌骨以及垂直方向生长变化等内容在内的错𬌗畸形 ^［ 3 ］ 。Tweed将Ⅲ类错𬌗分为两类，一类为下颌骨形态正常、磨牙远中关系的假性Ⅲ类错𬌗，另一类为下颌骨较大或上颌骨发育不足的真性Ⅲ类错𬌗 ^［ 4 ］ 。在Angle对牙齿矢状向位置定义的基础上，Tweed加入对颌骨大小形态的定义，更加明确Ⅲ类错𬌗的程度与颌骨形态的关系。在此基础上Moyer根据畸形的表现，加入神经肌肉反射等功能性因素引导的功能性下颌前伸的概念，将Ⅲ类错𬌗分为牙性、肌性以及骨性 ^［ 5 ］ 。因此，Ⅲ类错𬌗的诊断和治疗前，需根据骨骼关系、牙列与𬌗关系以及侧貌与肌功能检查，鉴别真性与假性Ⅲ类错𬌗。

Ⅲ类错𬌗的病因与其他错𬌗畸形类似，包含环境因素和遗传因素。部分先天性疾病常可导致错𬌗畸形的发生，例如唇腭裂，由于完全性唇腭裂患者牙槽突、硬腭骨板与上颌骨基部不连续，使上颌骨应有的支撑力与拮抗力丧失，导致上颌出现三维方向上的发育不足或下颌真性、假性前突 ^［ 6 ］ 。单侧完全性唇腭裂时，患者常因异常的肌肉附着和肌力出现非裂隙侧上颌骨和鼻中隔远离裂隙侧的偏斜，导致裂隙侧上颌骨段向内旋转，牙弓塌陷 ^［ 7 ］ 。另有研究显示，鼻中隔的发育异常也可影响上颌骨的正常发育。Samibut等 ^［ 8 ］ 提出鼻中隔是面中部主要生长中心之一，是推动面中部骨骼向下和向前生长的主要动力。早期鼻中隔相关疾病或外伤可影响上颌骨正常发育，引起不同程度的错𬌗畸形，例如鼻中隔严重偏曲、唇腭裂伴鼻畸形、鼻中隔脓肿以及鼻中隔先天缺失等。也有研究显示，外胚层发育不良综合征具有少牙或牙发育不全、上颌骨发育不足、下颌骨前突、面高度降低的特征 ^［ 9 ］ 。同时Ⅲ类错𬌗有明显的家族遗传性，存在遗传因素的患者其错𬌗畸形也较明显。研究显示，下颌前突常表现为家族性聚集，且被认为是多因子和多基因性状 ^［ 10 ］ 。Cruz等 ^［ 11 ］ 认为大多数家谱显示Ⅲ类错𬌗为常染色体显性遗传，其遗传率大约为0.316，符合孟德尔遗传定律。

环境因素被认为是引发错𬌗畸形的重要病因。替牙期的呼吸障碍、替牙障碍以及不良的舌唇肌活动等均可导致Ⅲ类错𬌗 ^［ 12 ］ 。也有研究显示，替牙期呼吸障碍可能与部分骨性Ⅲ类错𬌗的发生相关。例如腭扁桃体肥大时患者咽腔变窄，舌体主动前伸使舌根离开会厌以增加气道的矢状径，在神经肌肉反射下，下颌骨被动向前，若这种功能状态长期存在，则可形成下颌前突畸形 ^{［ 13 , 14 ］} 。此类由环境因素导致的畸形通常是假性Ⅲ类错𬌗，但若未得到及时治疗，则存在向真性错𬌗发展的风险。Ⅲ类错𬌗的矫治难点在于如何保持长期稳定的矫治效果。对于存在遗传背景的骨性Ⅲ类错𬌗患者，早期矫治有利于颌面部向正常方向生长发育，降低后续矫治难度，但应注意避免过度矫治 ^［ 15 ］ 。该类患者下颌骨常表现出持续性生长趋势，而主流观点认为目前缺少有效抑制下颌骨生长的早期矫治措施，因此早期矫治的疗效具有不稳定性，患者后续仍存在需行正畸掩饰性治疗或成年后行正畸-正颌联合治疗的可能 ^［ 16 ］ 。由此可见，对于具有遗传病因的Ⅲ类错𬌗，单纯正畸治疗的预后较差；而对于环境因素占主导的Ⅲ类错𬌗，提倡早期去除影响正常发育的因素，将颌面部生长引导向正常，预后常较好。

1.颅底位置对颅颌面生长发育的影响：颅部的生长可影响颌面部的发育，尤其是颅底的影响最突出。Bhattacharya等 ^［ 17 ］ 也认为颅底角对颅面形态有一定影响，且对下颌骨的影响大于上颌骨。Dibbets ^［ 3 ］ 通过对不同类型错𬌗畸形的颅底角分析发现，颅底角角度按安氏Ⅱ类、Ⅰ类、Ⅲ类错𬌗顺序依次变小。Proffit ^［ 18 ］ 的经典理论中描述Ⅲ类错𬌗的颅中窝位置偏后，下颌体向下旋转，下颌牙弓和骨骼生长相对于上颌过度，下颌支位置靠前，从而形成Ⅲ类错𬌗。由此可见，颅底角具有一定的特异性，其大小可协助医师了解生长发育的趋势，临床可在生长发育早期通过该角度预测患者错𬌗畸形类型 ^［ 19 ］ ，判断早期干预治疗的预后。

2.颌骨生长旋转对生长发育的影响：生长发育过程中，颌骨的旋转尤其是下颌骨的生长旋转是面部正常生长特征之一。Björk和Skieller ^［ 20 ］ 认为整个生长发育过程中，下颌骨始终存在向上旋转的趋势。Tanaka和Sato ^［ 21 ］ 提出6~20岁时下颌骨向前上旋转，且与下颌平面的向前旋转是一致的。而上下颌骨的发育应处于相互匹配协调的关系，生长发育高峰前期至高峰期阶段，上颌骨垂直向的生长发育大于下颌骨，此时下颌骨主要受上颌骨生长方向的影响。而生长发育高峰后期，颅骨关节窝和下颌骨髁突生长加速，下颌发生逆时针旋转且生长速度大于上颌骨，上颌骨随之改变 ^{［ 22 , 23 ］} 。因此生长发育高峰后期可利用下颌骨旋转的机制协调上颌骨。若这种生长发育规律失衡，则可出现上下颌骨发育异常，进而导致骨性错𬌗畸形的出现。颌骨的旋转也可影响牙齿萌出，不仅影响牙齿的萌出量，还影响上下前牙的萌出方向和最终的矢状向位置。因此，实施相关的正畸治疗前，需准确判断颌骨的旋转方向才能针对性地评估预后并制订合理的矫治方案。

3.颅颌面的代偿性生长：正常的颅颌面部结构与功能是相互协调与平衡的，但由于解剖结构形态和大小的差异，颅颌面部常需各部分进行代偿性生长以协调解剖结构的不匹配，因此代偿性生长是颅颌面部生长发育的重要组成部分。Proffit ^［ 18 ］ 指出下颌支对错𬌗畸形有一定的代偿能力，Ⅲ类错𬌗患者下颌支较窄以代偿较前突的下颌体。通常Ⅲ类错𬌗下颌角增大，表明为代偿前伸的下颌体，下颌体相对下颌支向后下旋转，减小下颌体的有效长度。而当骨骼代偿性生长不足时，Proffit ^［ 18 ］ 提出牙槽骨也可出现代偿性生长，使上前牙唇向倾斜，下前牙舌向倾斜。骨性Ⅲ类错𬌗患者通常拥有体积较大的下颌联合，其中下颌联合及下前牙牙槽骨的垂直高度较Ⅱ类错𬌗患者更大，下颌联合宽度偏小，说明骨性Ⅲ类错𬌗可出现颌骨与牙槽骨的代偿。正畸临床上代偿的存在减轻了临床表现，可能导致医师低估患者错𬌗畸形的严重程度，因此，治疗前应仔细检查，准确判断患者的错𬌗畸形程度并制订切实有效的治疗方法。

1.颏兜：颏兜常被用作治疗下颌前突，通常认为戴入矫治器后，颏兜产生向后上的力作用于颏部，从而发挥限制下颌向前下过度生长的作用。但颏兜如何限制生长，目前学界存在较多争议。Mimura和Deguchi ^［ 23 ］ 发现颏兜治疗可改变下颌骨的生长方向，尤其是使下颌支发生向后的旋转，且治疗后髁突颈部相对治疗前更细，髁突头向前弯曲，关节窝加深加宽，关节间隙受颏兜矫形力的影响而减小。但Gökalp等 ^［ 24 ］ 认为，尽管颏兜可使颏部产生向后的力，但下颌体和下颌支长度仍继续增加，也即颏兜可诱导髁突生长模式发生改变，但下颌骨的生长并未受到抑制。Alarcón等 ^［ 25 ］ 认为生长发育高峰期早期使用颏兜过程中，下颌骨形状发生变化，髁突向前移位，髁突颈受压，角区受压，下颌联合变窄，从而改善Ⅲ类错𬌗关系。Deguchi等 ^［ 26 ］ 认为使用颏兜后，下颌骨垂直向与矢状向上除SNB角（下牙槽座角）与ANB角（上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点构成的角）轻微改变外，更多的是牙槽骨的变化，特别是下前牙的直立，对颌骨的影响较小。也即使用颏兜并不减少下颌骨的整体生长量，而是协助改变下颌骨的生长方向，最终改变下颌骨形态。

颏兜疗效的长期稳定性也值得进一步评估，绝大多数学者认为颏兜几乎不能改变下颌骨的生长型，临床上抑制下颌生长的效果较差。另外，由于颏兜对上颌的作用较小，因此无法改变Ⅲ类错𬌗患者的凹面型表现。Ferro等 ^［ 27 ］ 对颏兜疗效长期稳定性的评估中发现，ANB角小、覆𬌗较小、SNB角较小的病例，复发程度越明显。Tahmina等 ^［ 28 ］ 评估颏兜治疗后患者发现，下颌角、下颌支平面与前颅底平面的夹角是疗效不稳定的主要因素，也即下颌骨的向上向前旋转是影响颏兜预后的因素。因此，选择颏兜治疗时需明确患者生长情况，防止由于加大下颌旋转，直立下前牙而增加后期治疗的难度。

2.Fränkel Ⅲ型功能矫治器：Fränkel Ⅲ型功能矫治器主要依靠咀嚼肌、颊肌以及口周肌群的肌力，通过颊屏和唇挡牵张骨膜促进骨质增生，刺激牙槽骨与基骨的生长，促进上颌骨生长，抑制下颌骨生长。临床效果分析显示，通过调整切牙倾斜度和后旋下颌骨或下颌骨的重新定位，增加面高，可达到矫正前牙反𬌗的目的。因此，对Fränkel Ⅲ型功能矫治器反应最好的受试者是前牙反覆𬌗深的患者。通常于混合牙列早期使用矫治器可达到最佳的治疗效果。另外，唇挡和颊屏通过解除颊肌和口轮匝肌对上颌骨骼发育的制约作用，从而刺激上颌发育，但并未直接制约下颌骨的发育，因此适用于上颌骨发育不足的病例。关于Fränkel Ⅲ型功能矫治器能否抑制下颌骨生长的问题，目前仍存在较多争议，究竟其能否对牙槽骨和颅颌面部发育有改建作用，Yang等 ^［ 29 ］ 认为临床证据表明Fränkel Ⅲ型功能矫治器可限制下颌骨生长，不刺激上颌向前运动。但Sangbeom等 ^［ 30 ］ 认为对颅底角较小的病例使用Fränkel Ⅲ型功能矫治器可导致上牙槽座点前移量较少，而下牙槽座点后退量较多；对于颅底角较大的患者，Fränkel Ⅲ型功能矫治器导致上牙槽座点前移量较多，而下牙槽座点后退量较少，也即Fränkel Ⅲ型功能矫治器治疗反𬌗得益于小颅底角发生的下颌骨顺时针旋转，改变下颌的生长方向，从而解决Ⅲ类错𬌗。

无论Fränkel Ⅲ型功能矫治器的作用机制如何，其自身并不能提供矫形力，而是通过引起口周肌功能改建进而干预颌骨生长发育，因此，需要患者较好地配合才能发挥作用。朱远平和段银钟 ^［ 31 ］ 设计的改良式Fränkel Ⅲ型功能矫治器在传统Fränkel Ⅲ型功能矫治器的基础上增加舌肌训练装置，与传统相比可有效促进舌骨的后上移位，削弱Ⅲ类错𬌗患者低平靠前的舌位置对下颌骨的不利影响，同时增加唇挡及颊屏对上颌骨的生长刺激，使上颌长度增加明显，减少下前牙的代偿性舌倾以及不利的下颌顺时针旋转，面型改善更佳。改良式与传统Fränkel Ⅲ型功能矫治器治疗导致的下颌骨顺时针旋转程度差异尚待进一步研究分析。

3.前方牵引矫治器：前方牵引矫治器被认为可利用患者的生长潜力，通过对上颌骨施加矫形力促进上颌骨发育，以改善或减轻Ⅲ类错𬌗的严重程度。主要机制是促进上颌骨缝发生增生改建，促使上颌骨向前下方生长，使上颌发育不足所导致的面中部凹陷得以明显改善，从而建立正常的覆𬌗覆盖关系。前方牵引的方式包括传统牙支持式以及骨支持式。Baccetti等 ^［ 32 ］ 认为对于乳牙列和混合牙列早期伴上颌骨发育不足的骨性Ⅲ类错𬌗患者，牙支持式前方牵引矫治器疗效较好，对于混合牙列晚期或恒牙列早期患者，牙支持式前方牵引矫治器牵引上颌骨矢状向生长的同时，可产生牙性效应，包括上颌磨牙的近中移动和伸长以及上颌切牙的唇倾等，导致上颌牙列前移及面下高度增加等问题，对上颌尖牙萌出空间不足以及长面型患者的治疗不利，同时，过于唇倾的上颌切牙也不利于面部美观。Ngan和Moon ^［ 5 ］ 发现骨支持式前方牵引器对患者上颌骨前移的矫治效果远大于传统牙支持式，甚至部分已发生的牙性代偿可随颌骨关系的纠正而自行调整。另外，由于上颌骨骨缝的存在，因此上颌反复循环的快速扩弓可进一步激活骨缝，从而促进上颌前方牵引效果。同时宽度不足是导致矢状向不调的重要因素，因此纠正矢状向问题的前提是需先协调牙弓宽度。扩弓的模式包括快速扩弓以及扩弓-缩弓反复交替的模式。前方牵引配合不同的扩弓方式均可产生相同的上颌骨矢状向改变效果，但扩弓-缩弓反复交替的方式下可更好地控制下颌骨的顺时针旋转，同时获得更少的上前牙唇倾。除牙支持式扩弓方式外，种植体支抗辅助扩弓可减少牙支持式扩弓器带来的不良反应，如后牙颊倾导致的骨开窗骨开裂，另一方面可更有效打开上颌骨骨缝从而促进前方牵引效果。Kale和Buyukcavus ^［ 33 ］ 分析几种扩弓方式配合前方牵引的效果，结果显示种植体支抗辅助扩弓可获得更大的上颌前移量。种植体支抗辅助扩弓后上颌骨周围骨缝应力分布更有利于上颌前移，额颌缝和颧颌缝处的应力最大。种植体支抗辅助扩弓可推动鼻上颌复合体前移，因此可促进上颌顺时针旋转。

前方牵引时机的正确选择也是影响预后的重要因素，研究显示前方牵引越早进行无论是骨性效应还是预后的稳定性均越好。Angelieri等 ^［ 34 ］ 认为，颧上颌缝成熟度与上颌前方牵引量负相关，颧上颌缝成熟过渡阶段男性平均为11.8岁，女性平均为12.6岁，因此建议于12岁前完成前方牵引治疗。对于长期稳定性而言，有学者认为前方牵引促进上颌骨生长的效果长期稳定性较高，而反𬌗复发的原因主要是下颌的发育，对于下颌发育过多、下颌体长、下颌支高度不足、高角的患者，上颌前方牵引疗效的长期稳定性不佳。

4.无托槽隐形矫治器早期矫治：无托槽隐形矫治适应证的扩宽，使得Ⅲ类错𬌗也可使用无托槽隐形矫治器进行早期矫治。矫治器作为牙性支抗进行前方牵引的口内装置，配合口外装置完成前方牵引，以促进上颌发育，其效果类似于传统前方牵引所产生的效果，但由于无托槽隐形矫治器口内固位力弱于传统前方牵引口内装置，因此使用时需考虑替牙期患者的牙冠高度、倒凹大小等以及增加固位附件的类型与数量。同时，使用无托槽隐形矫治器进行扩弓治疗时，需注意其所产生的扩弓效应是牙性扩展的效果，暂时无法在矫治器上添加螺旋扩弓器等装置，也即无托槽隐形矫治器仅可产生2~4 mm的牙性扩展，配合前方牵引时，也仅可通过牙弓形态的调整协助解决矢状向不调，并无骨缝松解作用，若患者需要更多的骨性扩展，则仍需配合螺旋扩弓器等传统扩弓装置。

以上4种常见的早期矫治Ⅲ类错𬌗的方法均有其优缺点，临床可根据患者不同的畸形表现选择不同的矫治方法。综上，对Ⅲ类错𬌗进行早期干预需对患者本身的生长发育模式进行准确评估和分析，矫治方法的选择应适合患者本身的解剖结构，从生长发育趋势以及矫治器特点出发，达到促进上颌骨发育而抑制下颌骨过度发育的目的。经过早期矫治后的Ⅲ类错𬌗无论是临床表现还是预后，均应降低后期治疗的难度，减轻患者的负担，切不能夸大早期矫治的优势。