【专家笔谈】浅谈青少年Ⅱ类错𬌗的诊疗要点和风险防范

作者：房兵

作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔正畸科　上海交通大学口腔医学院　国家口腔医学中心　国家口腔疾病临床医学研究中心　上海市口腔医学重点实验室　上海市口腔医学研究所

引用本文：房兵. 浅谈青少年Ⅱ类错𬌗的诊疗要点和风险防范[J]. 中华口腔医学杂志, 2024, 59(9)：879-885. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20240527-00220.

Ⅱ类错𬌗的发病机制可能是上颌发育过度或下颌发育不足，或二者兼有；也可能是牙齿位置异常或牙槽骨发育异常；还可能由口腔不良习惯和呼吸问题引起；亦与颞下颌关节的健康状况有直接关系。由于病因机制复杂，诊断中需重视鉴别诊断。明确的诊断直接关系治疗计划的选择、疗效的显示和并发症的控制。以下从临床实践角度对Ⅱ类错𬌗的诊断进行梳理。

1.病因诊断：包括遗传因素、口腔不良习惯、口腔颌面部外伤、颞下颌关节疾病、腺样体肥大、乳牙早失及替牙障碍等。

（1）遗传因素：遗传在骨性Ⅱ类错𬌗的形成中扮演重要角色。若患者父母或近亲中有类似的颌面结构，孩子出现同样问题的概率显著增加。遗传因素主要影响颅面骨骼的发育模式，如上颌前突或下颌后缩。已有研究显示，FGFR2、MSX1、ACTN3 等基因的异常表达与骨性Ⅱ类错𬌗的发生相关 ^［ 8 ］ 。临床需仔细问诊获取患者家族的遗传信息，有遗传背景的患者青春期治疗疗效有限需要提前告知患者，同时也需明确告知治疗的并发症。

（2）口腔不良习惯：长时间强度大的习惯性咬下唇，吮吸唇、舌、手指等，可使上下牙弓内外肌力失衡，上前牙向唇侧移位，并阻碍下牙弓及下颌向前发育，常表现为上前牙前突和深覆盖。临床需仔细问诊和检查，若发现口腔不良习惯，则治疗计划中需设计相应治疗措施。

（3）口腔颌面部外伤：儿童和青少年时期颌面区域的外伤可能影响颌面部骨骼的生长。髁突软骨是下颌生长发育活跃区，颏部外伤可能导致髁突软骨的损伤，从而影响下颌骨的生长发育，进而形成渐进性下颌后缩，加剧或诱发Ⅱ类错𬌗。外伤引起的Ⅱ类错𬌗在青少年时期的治疗效果有限，需要仔细问诊以免遗漏。

（4）颞下颌关节疾病：颞下颌关节疾病，如关节盘移位、关节炎、特发性髁突吸收等，可能导致下颌运动受限和下颌后旋，进而影响整个颌面结构的正常生长和发育 ^［ 9 ］ 。青春期是下颌骨生长发育最活跃的时期，颞下颌关节疾病对下颌生长的影响可能更明显。正畸治疗前需对颞下颌关节健康进行评估，若Ⅱ类错𬌗合并颞下颌关节疾病，则需多学科联合治疗以提高疗效。

（5）腺样体肥大：实验研究结果显示，鼻腔或气道阻塞均可致头部姿势改变伴颈部前伸 ^［ 10 ］ ，肌肉张力异常可致下颌在生长过程中向后向下旋转，表现为下颌后缩畸形。鼻腔疾病导致的口呼吸可使上颌牙弓失去内外肌的正常动力平衡，使上颌宽度发育异常，表现为牙弓狭窄、腭盖高拱、上牙弓前突 ^［ 11 ］ 。Ⅱ类错𬌗诊断中需对患者气道进行评估，必要时与相关学科进行联合治疗。

（6）乳牙早失及替牙紊乱：乳牙正常替换前若因龋病、外伤等因素自然脱落或拔除，则缺隙处邻牙可向缺隙移动或倾斜。如上颌第二乳磨牙早失后，上颌第一恒磨牙的近中移动可导致Ⅱ类错𬌗。若磨牙向缺隙处倾斜，则还可能形成支点使下颌后下旋转，从而引起Ⅱ类错𬌗和（或）前牙区开𬌗倾向。临床诊断时可通过曲面体层X线片和模型分析判断第一磨牙的位置是否准确，若由于乳牙早失而致上下颌磨牙呈近中关系，则治疗中需考虑磨牙的定位与深覆𬌗、深覆盖矫正的前后呼应问题。

2.美学诊断：Ⅱ类错𬌗常表现为上颌前突和（或）下颌后缩。常见的临床指标变化为ANB角（上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点构成的角）增大，UL-EP距［上唇突点至审美线（E线）的垂直距离］变大，LL-EP距（下唇突点至E线的垂直距离）变小，N′ Vert-Pog′距（颏前点至零子午线的垂直距离）变小，U1-APO距（上中切牙凸距）变大等。其中，LL-EP距和U1-APO距对面部轮廓美学的影响更大 ^［ 12 ］ 。治疗前可通过头影测量和正侧面像的临床测量分析，对治疗后面部美学比例提升程度进行基本预估，将可能的改变提前告知患者。

3.功能诊断：包括双重咬合检查。通过检查正中关系与正中𬌗位的一致性，协助判断Ⅱ类错𬌗的产生是否存在功能性因素。正中关系与正中𬌗位不一致的原因可能是𬌗干扰或颞下颌关节疾病、咀嚼肌功能异常等 ^［ 13 ］ 。临床通过检查患者张闭口时咬合位置变化，判断是否存在异常的功能性因素，也可使用电子面弓辅助诊断。若发现Ⅱ类错𬌗患者存在双重咬合，则正畸治疗时应予以高度重视，于下颌骨稳定的位置上进行治疗计划设计。若下颌骨位于稳定咬合时前牙覆盖过大严重影响侧貌，则需考虑进行联合治疗。

4.鉴别诊断：明确青少年Ⅱ类错𬌗的诊断，正确区分Ⅱ类错𬌗的类别，有助于正畸医师更好地评估治疗方案和治疗目标，选择最适合患者个体情况的矫治方法，提高疗效和患者满意度。结合病因、美学、功能等诊断，综合分析Ⅱ类错𬌗的类型是骨性畸形、牙性畸形还是功能性畸形，或两种、三种情况合并，直接指导治疗计划的制订。

（1）骨性和牙性Ⅱ类错𬌗：通过头影测量分析中的SNA角（上牙槽座角）、SNB角（下牙槽座角）、ANB角、Wits值（从上、下牙槽座点向功能𬌗平面作垂线，两垂足间距离）等骨骼相关指标以及U1-SN角（上中切牙长轴与前颅底平面相交的下内角）、L1-MP角（下中切牙-下颌平面角）、U1-L1角（上下中切牙角）等牙齿相关指标，判断导致Ⅱ类错𬌗的原因是骨性还是牙性。若患者SNA角、SNB角、ANB角、Wits值在正常范围［分别为82.8°±4.1°、80.1°±3.9°、2.7°±2.0°、（0.0±2.0）mm］内，则患者Ⅱ类错𬌗的病因中无骨性因素。若患者SNA角、ANB角、Wits值增大或SNB角减小，则Ⅱ类错𬌗存在骨性因素。对于牙性Ⅱ类错𬌗，下牙列相对于上牙列处于远中位置，即下颌第一磨牙近中颊沟位于上颌第一磨牙近中颊间的远中，也即安氏Ⅱ类错𬌗，根据亚类不同，前牙可表现为唇倾或舌倾，U1-SN角、LI-MP角、U1-L1角相比正常范围（分别为105.7°±6.3°、96.7°± 6.4°、124.0°±8.2°）可能增大或减小。

（2）功能性和非功能性Ⅱ类错𬌗：功能性错𬌗与𬌗干扰密切相关，常见上牙列前磨牙区宽度不足导致的下颌被迫后退 ^［ 13 ］ ，可通过上颌扩弓解除𬌗干扰后，使磨牙远中关系或下颌后缩得到改善，此步骤也是诊断性治疗，若前磨牙区扩弓后未获得下颌骨位置前移，则需调整治疗计划，因此不建议于扩弓前进行减数治疗。Ⅱ类2分类错𬌗患者上前牙过度的舌向倾斜可影响下颌骨正常的向前下的生长发育。另外，还可见肌肉异常导致的下颌前伸习惯，此种情况易产生双重咬合，鉴别诊断时应筛查是否有功能性因素，若有，治疗时应加以引导和控制。

（3）暂时性和真性Ⅱ类错𬌗：替牙过程中，由于下颌替牙间隙较上颌替牙间隙大，上下第一恒磨牙建𬌗初期为尖对尖关系，后续恒牙萌出过程中可利用替牙间隙差调整为中性关系，临床需检查确定替牙期是否需要正畸干预。

（4）外伤、颞下颌关节疾病相关的Ⅱ类错𬌗：治疗前拍摄锥形束CT、颞下颌关节区MRI等辅助检查，通过髁突骨质是否连续，开闭口时关节盘位置，判断患者是否存在关节疾病。颞下颌关节情况稳定的情况下，方可进行正畸治疗，反之，则应先行正畸与多学科联合治疗。

Ⅱ类错𬌗伴发面部美学的缺陷、咬合紊乱，可引起呼吸、语言以及心理焦虑等并发症，临床治疗需求较大。青少年Ⅱ类错𬌗的治疗目标为达到面部正面和侧面的美学比例重建，建立前牙正常覆𬌗覆盖和后牙稳定的尖窝锁结，同时维护牙周健康。治疗前，需明确患者形成Ⅱ类错𬌗的原因，破除口腔不良习惯、去除𬌗干扰，排查引起Ⅱ类错𬌗的系统性病因，若存在颞下颌关节疾病或耳鼻咽喉疾病等系统性问题，则应先针对系统性疾病进行治疗，再行正畸干预。最后根据Ⅱ类错𬌗的骨性、牙性、功能性分类，选择双期矫治、正畸综合治疗或待成年后进行正畸-正颌联合治疗。根据年龄的顺序建议治疗路径如下。

1.双期矫治：对处于生长发育高峰期前的Ⅱ类错𬌗患者，可采取双期矫治的方式。一期为功能矫治，应用功能矫治器促进上下颌骨关系的协调，促进下颌骨的生长改建，纠正下颌后缩的问题，重建下颌骨和颅骨关系正常的直面型进而构建正常的咬合和美貌的脸型。

功能矫治是青少年生长发育高峰期前对骨性Ⅱ类错𬌗进行治疗的常用方法，其核心目的是利用青少年的生长发育潜力矫正错𬌗畸形。选择合适的治疗时机和正确的治疗方法对实现最佳矫治效果至关重要。最佳时机通常是青少年的快速生长期，即生长发育高峰期前1年左右。判断青少年生长发育状态可依据骨龄、牙龄、第二性征龄及形态年龄等。临床常利用颈椎骨龄分期法判断生长发育阶段，通过颈椎骨形态变化，将颈椎骨龄分为6期（CS1~CS6），其中CS3期是功能矫治干预的最佳窗口期，此期女孩一般为9~11岁，男孩为10~13岁。治疗的开始时机若能与生长高峰期匹配，则可起到事半功倍的作用，大大增加治疗成功的可能性。

Ⅱ类错𬌗的常用功能矫治器分为活动式和固定式：常用的活动式矫治器为肌激动器（activator）和双𬌗垫矫治器（Twin-Block），每天戴用时间为夜间12~14 h；常用的固定式矫治器为Herbst矫治器等 ^［ 14 ］ ，每天戴用时间为24 h。随着数字化矫治产品的发展，目前也出现与无托槽隐形矫治器联合使用的有功能矫治作用的装置，但其作用尚待临床循证医学证据证实。

功能矫治器主要于颌骨生长发育期促进下颌生长，矫治下颌骨发育不足，其治疗存在如下几个关键点：第1个关键点，将下颌前伸至正常的覆𬌗覆盖或前牙对刃，前牙的咬合打开应尽量小，于此位置上做咬合记录，并将记录转移至矫治器的制作过程。对于Ⅱ类错𬌗伴高角的病例，根据情况可选择固定式功能矫治器，以防止矫治过程中，后牙伸长建𬌗，导致下颌骨发生顺时针旋转，虽然可解决深覆𬌗深覆盖，但面型改善不佳。第2个关键点，咬合重建时将下颌从后退位前伸至前伸位固定，此时髁突在关节窝中的位置发生向前下的移动，引起关节腔内牵张力增加，刺激髁突软骨顺牵张力方向改建和生长，随着时间的推移（约1年），髁突可恢复至关节窝正中位置，此时停止矫形治疗可使下颌获得稳定的位置，实现下颌骨和髁突的生长改建；若治疗1年后髁突仍处于关节窝的前下位置，则意味着矫形治疗效果不佳，矫治器拆除后下颌仍可退回至原来的位置。第3个关键点，矫治器部分疗效通过矫治器张力施加于上下牙列，进而引起牙槽骨改建，实现前牙覆𬌗覆盖的改善。功能矫治期间应防止下前牙过度唇倾，进而影响下颌骨向前的生长发育。

功能矫治器治疗Ⅱ类错𬌗的必要性和效果一直是口腔正畸学术界争论的焦点。2018年的荟萃分析显示，使用功能矫治器对青春期早期Ⅱ类错𬌗进行治疗，患者覆盖、ANB角、同行评估标准（peer assessment rating，PAR）指数均显著改善；但双期矫治与直接进行正畸综合治疗相比，除双期矫治组切牙外伤率显著降低外，治疗结束后两组覆盖、ANB角、PAR指数差异均无统计学意义 ^［ 3 ］ 。2015年，一项针对中国男性青少年的双期非减数矫治研究显示，覆𬌗覆盖及上下颌骨矢状关系显著改善，使用Herbst矫治器一期治疗后骨骼变化对覆盖变小及磨牙关系改善的贡献量分别为49.5%和42.5%，经过二期矫治后骨骼变化的贡献量分别增加至71.2%和78.2% ^［ 15 ］ 。对于下颌生长量，一期矫治结束后下颌生长量平均增加6.8 mm，为下颌正常生长量的2倍多 ^［ 15 ］ 。2020年的荟萃分析显示，功能矫治器可显著增加口咽体积，也使咽气道最小横截面积有所增加 ^［ 16 ］ ，有利于降低Ⅱ类错𬌗青少年并发OSAHS的风险。因此，临床上针对生长发育高峰前期的Ⅱ类错𬌗患者，仍建议使用功能矫治器进行双期矫治。

Ⅱ类错𬌗矫治的成功率与患者的配合程度密切相关，一期矫治的时间窗口较短，因此治疗过程中的医患沟通非常重要，医师应明确把控功能矫治器戴用过程中的患者依从性，若治疗时间延长至生长发育高峰期已过的阶段，则疗效明显下降，导致Ⅱ类错𬌗治疗失败。2020年的荟萃分析显示，固定式与活动式功能矫治器治疗中断的比例分别为4%及39%。固定式活动矫治器的成功率远高于活动式 ^［ 17 ］ 。

一期治疗时间约为1年，患者生长发育高峰期结束后，临床需根据牙列拥挤程度和上下牙列咬合关系判断是否需要继续治疗，若符合适应证则可进入正畸综合治疗阶段，通过矫治器改变牙齿位置进而重建上下牙列之间的理想关系，获得满意的治疗效果。

2.正畸综合治疗：一期功能矫治完成后或已错过功能矫治器治疗时机以及仅存在牙性错𬌗畸形的患者，可进行正畸综合治疗。根据患者的面部美学分析、下颌生长类型、牙列间隙分析等综合考虑后，选择减数或非减数矫治方案。

（1）非减数矫治：适应证为轻度凸面型、上下牙列轻中度拥挤（≤8 mm）、覆盖<8 mm、低角［FMA角（下颌平面角）<22°］患者，特别是安氏Ⅱ类2分类错𬌗患者，需优先考虑非减数矫治。通过扩弓、前牙唇倾、推磨牙远中移动、微小的邻面去釉等方式获得间隙，排齐牙列。非减数矫治纠正Ⅱ类磨牙关系的方式主要为推上颌磨牙远中移动。推磨牙向远中移动的常见方法有口外弓、镍钛推簧、摆式矫治器、滑动杆、Ⅱ类牵引、种植体支抗、无托槽隐形矫治器等。研究显示，腭侧、颧牙槽嵴、颊侧种植体支抗远中移动上颌磨牙的距离、磨牙远中倾斜角度以及压低量差异均无统计学意义 ^［ 18 ］ 。

（2）减数矫治：对于凸面型明显、下颌骨后缩明显、牙列中度至重度拥挤（>8 mm）、覆盖≥8 mm、Ⅲ度深覆𬌗或高角（FMA角>32°）患者，若选择正畸治疗则应考虑减数矫治。常见的减数方案主要为如下4种：①减数4颗第一前磨牙，适应证为牙列重度拥挤（>8 mm），覆盖≤5 mm，磨牙关系中性偏远中关系。根据间隙分析结果及前牙内收量设计支抗类型。高角患者由于骨质较疏松，需设计强支抗，可配合使用横腭杆和（或）种植体支抗。矫治目标为磨牙、尖牙中性关系，前牙正常覆𬌗覆盖。②减数2颗上颌第一前磨牙及2颗下颌第二前磨牙，适应证为下牙列轻中度拥挤（≤8 mm），覆盖>6 mm，磨牙远中尖对尖关系。上颌强支抗内收前牙，下颌中支抗，减数下颌第二前磨牙有利于下颌磨牙近中移动，调整磨牙至中性关系。对于高角患者，下颌磨牙的近中移动也有利于下颌平面逆时针旋转，改善侧貌。③减数2颗上颌第一前磨牙，适用于下颌无拥挤或轻度拥挤（<4 mm）、覆盖≥8 mm、磨牙完全远中关系的患者。上颌需设计强支抗内收前牙。矫治目标为保持磨牙完全远中关系，尖牙中性关系，建立前牙正常覆𬌗覆盖。治疗时防止上前牙回收过程中，前牙出现反𬌗。应注意切勿使用Ⅲ类牵引调整该阶段的反𬌗，避免颞下颌关节疾病风险，矫治后期若发生前牙反覆盖，则应采取再减数1颗下切牙的方式协调前牙至正常覆𬌗覆盖。④减数2颗上颌第一前磨牙及1颗下切牙，适用于下颌拥挤主要集中于前牙区、覆盖≥8 mm、磨牙完全远中关系的患者。利用下切牙的减数间隙排齐整平下牙列，保持磨牙完全远中关系，建立尖牙中性关系及前牙正常覆𬌗覆盖。

Ⅱ类错𬌗的正畸治疗常需配合Ⅱ类牵引，低角患者配合使用Ⅱ类牵引则有助于下磨牙伸长，增加面下1/3高度。对于高角患者，应谨慎使用Ⅱ类牵引，防止后牙伸长导致的下颌顺时针旋转及面型美观性恶化。若必须使用，则建议使用种植体支抗、横腭杆等措施进行前后牙垂直向控制。

对于严重上颌前突和（或）下颌后缩的患者以及严重骨性深覆𬌗或开𬌗的患者，正畸掩饰性治疗无法达到较好的治疗效果，需待患者成年后行正畸-正颌联合治疗。

1.牙周风险防范：下颌发育不足的Ⅱ类错𬌗患者存在牙量骨量不调、颏肌紧张、牙列内外肌力不平衡，这些均可能导致牙列重度拥挤。深覆𬌗可增加牙周组织退缩风险，Ⅲ度深覆𬌗牙周附着丧失的风险是正常覆𬌗的1.39倍 ^［ 19 ］ ，伴深覆𬌗的Ⅱ类错𬌗治疗前可能已存在牙龈退缩。牙列拥挤、深覆𬌗、局部口腔卫生差可增加出现“黑三角”的风险 ^［ 20 ］ ，正畸治疗前应进行系统的牙周检查及治疗。正畸中需注意口腔卫生宣教和维护，以利于牙周组织的健康。对于需大量内收前牙的患者，正畸前结合临床检查及锥形束CT结果，判断根骨关系，正畸中配合使用牙周软硬组织增量术，以减小牙龈退缩、骨开窗、骨开裂及牙根吸收风险 ^［ 21 ］ 。

2.美学风险防范：上颌扩弓后，梨状孔、鼻基底、鼻翼宽度均有所增加 ^［ 22 ］ ，因此，对于上颌狭窄，需行上颌扩弓治疗的Ⅱ类错𬌗，扩弓治疗前应对面部和鼻部轮廓进行分析，防止扩弓治疗影响面部美学。宽面型伴颧弓外扩的患者，应避免前牙区大量内收，适当保持面下1/3突度，于正面美和侧面美之间寻找协调的关系，以利于面部整体美观。正畸中暂时性咀嚼力降低、年龄增加，是面部软组织流失的原因，颊、颞部凹陷较治疗前明显，治疗前应与患者充分沟通，做好风险防控。

3.颞下颌关节疾病风险防范：青少年Ⅱ类错𬌗患者发生肌筋膜痛等颞下颌关节疾病的风险是Ⅰ类错𬌗患者的1.73倍 ^［ 23 ］ 。同时，青少年学业压力、家庭压力等导致的焦虑情绪，也是引起颞下颌关节疾病的原因之一，重度焦虑者颞下颌关节疾病的发病率是情绪正常者的4.06倍 ^［ 23 ］ 。正畸治疗前，通过问诊及临床检查确定患者是否存在颞下颌关节区疼痛、弹响以及开口型和开口度，锥形束CT检查髁突骨质是否连续，颞下颌关节MRI检查是否存在关节盘移位及关节腔积液，以排查颞下颌关节疾病，必要时转诊至颞下颌关节专科就诊。长期（>15年）随访研究发现，功能矫治器不增加颞下颌关节疾病的风险 ^［ 24 ］ 。若患者使用功能矫治器或Ⅱ类牵引期间出现明显的关节症状，可配合局部的热敷、理疗，等待症状自行缓解。若症状持续甚至加重，则应暂缓正畸治疗，转诊至颞下颌关节专科进一步诊治。

4.耳鼻咽喉相关疾病的风险防范：对于青少年骨性Ⅱ类错𬌗，应在初次就诊时询问是否有鼻炎、哮喘、睡眠打鼾等症状，并通过临床检查和头颅侧位X线片，初步判断是否存在腺样体和（或）扁桃体肥大。若临床检查中发现扁桃体肥大，头颅侧位X线片显示腺样体肥大，则应建议患者于耳鼻咽喉科进一步行电子鼻咽镜检查及多导睡眠监测，必要时配合行腺样体和（或）扁桃体摘除术。

5.心理疾病风险防范：6岁左右的儿童就已开始注重“外貌吸引力”，8岁儿童对外观的评价标准与成人相同，外貌不佳的青少年自尊心水平普遍偏低 ^［ 25 ］ 。青春期是增强自我意识及身份认同的关键时期，自我与他人对外貌的负面评价是增加青少年焦虑情绪的诱因。容貌焦虑与繁重的学业压力叠加，可能导致患者依从性变差。正畸治疗过程中，若发现患者焦虑水平增加，甚至影响治疗进程，建议配合心理咨询。

6.医患沟通及告知：正畸治疗开始前，医患双方应对治疗目标达成共识，对美学改善的预期一致，建议外貌要求较高的骨性Ⅱ类错𬌗患者成年后行正畸-正颌联合治疗。同时，充分告知患者正畸过程中可能出现的牙周风险、美学风险、颞下颌关节疾病风险等，沟通治疗计划，告知正畸疗程，强调正畸治疗中依从性的重要性等，由医患双方共同制订治疗计划。

总之，青少年Ⅱ类错𬌗的矫治是一个系统且复杂的过程，需要正畸医师根据患者的具体情况制订个性化治疗方案。明确导致Ⅱ类错𬌗的病因，选择合适的治疗方法和治疗时机，严格控制正畸治疗中的各类风险，是青少年Ⅱ类错𬌗诊治成功的关键。同时，加强科普宣教、提高患者及家长的健康意识，增加患者的依从性，医患双方相互配合，有助于共同实现最佳的治疗效果。