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作者：任建岗 赵吉宏
通信作者：赵吉宏
作者单位：武汉大学口腔医（学）院 口颌系统重建与再生全国重点实验室 口腔生物医学教育部重点实验室 口腔医学湖北省重点实验室（任建岗）；武汉大学口腔医（学）院口腔颌面外科（赵吉宏）
引用本文：任建岗, 赵吉宏. 第三磨牙全周期健康管理刍议[J]. 中华口腔医学杂志, 2024, 59(8): 753-758. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20240426-00165.
第三磨牙阻生率越来越高，引起的临床问题越来越多、越来越严重。长期以来，第三磨牙的处理以直接拔除为主，治疗模式的系统性和多元性明显不足。笔者首次提出第三磨牙全周期健康管理的概念，并提出第三磨牙全周期健康管理的窗口应前移至牙胚期。对发现有严重风险的第三磨牙牙胚，应该及时进行必要的干预；对正常萌出的第三磨牙应尽力维护其健康，使第三磨牙长期行使功能。对无症状的阻生第三磨牙，应严密观察、慎重拔除，必要时可以通过正畸、自体移植等技术使其得到功能化利用。对有症状的阻生第三磨牙，应按照功能性牙槽外科原则，应用微创化技术和器械进行拔除，减轻手术创伤，防止术中及术后并发症。
第三磨牙是人体内发生、发育和成熟时间最晚的器官，一般18~20岁才发育完成。由于成熟时间最晚并且受颌骨空间的限制，第三磨牙常不能正常萌出，阻生于磨牙根方或颌骨深部，甚至异位阻生，对邻近组织造成伤害，如冠周炎、间隙感染、骨髓炎、邻牙龋坏或松动、牙列拥挤、颞下颌关节病、颌骨囊肿甚至肿瘤 ［ 1 , 2 ］ 。因第三磨牙造成的临床问题较多，临床医师对第三磨牙处理的观点和方式有别于其他牙齿，目前临床上面对与第三磨牙相关的疾病，首选治疗方式就是拔除第三磨牙。此外，为预防第三磨牙引起的问题，近年来有学者倾向早期拔除第三磨牙牙胚，这种行为有可能让患者受到不必要的手术损伤，无端损失功能牙 ［ 3 ］ 。
在临床工作中，对于深度埋伏或异位阻生、已经引起严重临床病症的第三磨牙，一方面，手术拔除难度大、风险高，术中及术后可能出现严重并发症 ［ 4 ］ ，如邻牙牙根损伤或牙槽骨丧失、下牙槽神经损伤、上颌窦穿通、间隙感染、脓毒血症甚至死亡；另一方面，少数医师因手术难度和风险不能对此类第三磨牙进行及时治疗，致使患者失去最佳治疗机会，甚至可能造成无法挽回的损失。
鉴于上述现状，笔者首次提出第三磨牙全周期健康管理理念，希望推动广大临床医师更新第三磨牙的治疗理念，更科学、理性地对第三磨牙健康进行全周期管理。
第三磨牙牙胚在5岁左右发生，在CT或X线片上仅能观察到牙囊的低密度影（牙隐窝）；9岁左右第三磨牙出现钙化，牙冠开始发育；12岁左右牙冠发育完成，牙颈部形成；13~14岁牙根在牙囊外开始发育至牙根长度的1/3左右；15~16岁牙根发育至根长的2/3左右；17~18岁牙根发育完成 ［ 5 ］ 。第三磨牙牙颈部形成后，牙齿整体的方向和磨牙后间隙的宽度基本决定了第三磨牙发育成熟后是否可能阻生；并且牙囊增生在此时开始发生，牙囊囊壁增厚、囊腔扩大，牙囊失去正常功能，冠方骨吸收和牙根发育减缓或停滞，牙齿难以正常萌出，增生的牙囊还可能逐渐发展成囊肿，甚至早期即为含牙囊肿或角化囊肿 ［ 6 , 7 ］ 。此外，少数第三磨牙牙胚还可能造成邻牙牙根吸收、颌骨骨髓炎等 ［ 8 , 9 ］ 。因此，口腔医师不仅要对发育成熟的第三磨牙进行健康管理，而且很有必要将第三磨牙的健康管理窗口前移至牙胚期，在牙胚阶段即对第三磨牙进行健康管理，尤其是影像显示异常者，应严密观察，一旦诊断成立应采取必要的干预措施或更加密切观察。
一些学者主张对已拍摄口腔CT或曲面体层片的青少年患者，若第三磨牙牙胚冠颈部发育完成，则应进行科学评估。临床较认可的评估方法包括：①测量第三磨牙长轴与邻近第二磨牙长轴的夹角，一般认为该夹角小于27°时第三磨牙基本可以正常萌出，大于30°可能阻生，大于35°则几乎必然阻生 ［ 10 , 11 ］ ；②测量磨牙后间隙的宽度与牙冠的近远中径，如果磨牙后间隙的宽度小于牙冠的近远中径，87%男性及78%女性的第三磨牙发生阻生，差距越大阻生风险越高 ［ 12 ］ ；③评估第三磨牙的发育状态，如果第三磨牙牙胚发育迟缓，严重滞后于同年龄段正常第三磨牙的发育程度，则阻生风险较高 ［ 13 , 14 ］ ；④评估第三磨牙牙根的发育程度，双根第三磨牙近远中根发育程度如果一致，阻生风险较低，如果明显不一致则阻生风险较高 ［ 15 ］ 。
另外，有学者提出通过影像学测量牙胚冠周围低密度影的最小宽度，用于判断牙囊的状态 ［ 16 , 17 ］ 。正常牙囊低密度影宽度小于3 mm，宽度为4~7 mm则预示牙囊增生或有囊肿形成，大于7 mm则基本可以诊断为囊肿 ［ 16 , 17 ］ 。牙囊增生可导致牙齿难以正常萌出，囊肿形成后还可进一步导致颌骨骨质破坏，因此在第三磨牙牙胚期发现牙囊增生或牙囊可能发生囊肿，需进行必要的外科手术干预。部分医师主张对所有第三磨牙牙胚进行预防性拔除，主要原因包括：①临床上第三磨牙阻生率越来越高；②预防性拔除有阻生风险的第三磨牙牙胚，可避免成熟第三磨牙阻生引起的诸多临床问题；③第三磨牙牙胚在颌骨内的位置随年龄增大而改变，年龄越小位置越偏颊侧，距离下颌管越远；年龄越大越偏舌侧，距离下颌管越近；年龄越小，第三磨牙发育越不成熟，手术操作越简单，手术并发症少，术后恢复更快 ［ 18 , 19 ］ 。笔者认为，对第三磨牙牙胚的预防性拔除应采取相对慎重的态度，对发育正常的正位第三磨牙牙胚和阻生风险较小的第三磨牙牙胚，应予常规临床观察，建议2~4年影像学检查一次；对中度风险的第三磨牙牙胚（如倾斜角度30°~35°、磨牙后间隙过小、牙囊增生等），应严密观察，建议每年至少临床检查一次，1~2年影像学检查一次；对高风险的第三磨牙牙胚（如倾斜角度大于35°、囊肿形成、造成邻牙损害等），可考虑手术或预防性拔除 ［ 2 , 3 ］ 。笔者在临床实际工作中遇到的第三磨牙牙胚拔除病例大多数与正畸治疗相关，目的是正畸过程中将磨牙向远端移位或防止正畸结束后再次出现牙列拥挤，而对中低度风险第三磨牙牙胚进行预防性拔除的病例较少。
当前仍有很大一部分人对第三磨牙不重视，即使是位置正常、有良好功能的第三磨牙，也常被认为可有可无甚至多余。在发生食物嵌塞、邻牙牙周炎、邻牙龋坏时，无论是否与第三磨牙有关，相当一部分医师建议拔除第三磨牙。笔者认为第三磨牙健康也是口腔健康的重要组成部分，临床医师需要适当更新观念，提高对第三磨牙健康的重视程度。如果确定第三磨牙为食物嵌塞或邻牙损伤的原因，或第三磨牙伸长并伤及对𬌗牙时，应该选择拔除第三磨牙；如果影响正畸、修复等治疗时，也可考虑拔除第三磨牙。然而，对有功能或不能确定为邻近组织损害原因的第三磨牙应慎重拔除，并对其进行必要的牙体牙周健康管理。同时，应对广大患者进行口腔健康宣教，助其建立关爱第三磨牙的意识，对第三磨牙进行针对性的口腔检查和健康维护，使第三磨牙更好更长久地行使功能或健康存留。
阻生第三磨牙尤其是下颌阻生第三磨牙以近中阻生和水平阻生最多见。这两种类型阻生第三磨牙引发的临床问题较多，如冠周炎、间隙感染、邻牙龋坏、邻牙牙槽骨吸收、牙列拥挤、囊肿形成等，一旦确定阻生第三磨牙为致病原因，必须做好相应的对症治疗，同时拔除阻生第三磨牙，否则易复发。对尚未引起临床症状的阻生第三磨牙，应该严密观察，予以留存备用。随着正畸技术的进步和提高，阻生第三磨牙的功能化利用也越来越多，如第一或第二磨牙不能保留时，可以通过正畸方法前移第三磨牙，使其替代第一或第二磨牙行使功能，虽然正畸治疗周期可能稍有延长，但保留天然牙，免去后期种植义齿修复的疗程，患者可实现最大的治疗受益 ［ 20 , 21 ］ 。近期一项研究显示阻生牙牵引成功率高达97.1%，最大牵引角度可达82.6°，但需要严格把握适应证，即：①阻生牙周围有足量的牙槽骨支撑，未见明显骨吸收；②阻生牙牙冠的大小和形态与磨牙相近，可代替磨牙行使功能 ［ 22 ］ 。同时，伴随自体牙移植技术的日益成熟和完善，可以直接移植阻生第三磨牙顶替缺失牙行使功能，除顶替磨牙外，有研究将第三磨牙移植至前磨牙区、完成根管充填后通过调磨牙冠代替前磨牙。目前自体牙移植成功率达90%以上，能长时间行使良好的咬合功能，自体牙移植存留可长达29年 ［ 23 , 24 , 25 ］ 。
对已经引起临床症状的阻生第三磨牙，手术拔除是目前临床最常用的治疗策略，也是牙槽外科医师最主要的临床工作。绝大多数阻生第三磨牙拔除难度不大、风险不高，但深度埋伏、毗邻重要组织结构的阻生第三磨牙拔除手术难度大且风险高。据统计，术中邻牙牙槽骨丧失、术后邻牙远中深牙周袋、牙槽骨吸收及牙根外露等问题，已成为阻生第三磨牙拔除后的高发并发症且治疗困难，但却较少引起牙槽外科医师关注 ［ 26 ］ 。因此，加强阻生第三磨牙外科处理过程中的健康管理十分必要。首先，牙槽外科医师应建立从微创化、功能性牙槽外科的学术理念。同时必须掌握先进的临床技术，才能具备在外科处理过程中减轻损伤、避免严重并发症、维护邻牙及牙槽骨健康和功能的能力。以下一些牙槽外科临床技术有助于降低手术难度、避免手术风险。
1. 阻生第三磨牙冠切除术：对紧邻下牙槽神经的阻生第三磨牙，冠切除术是一种安全有效的外科处理方式，可降低术中下牙槽神经损伤的风险，同时减少对牙槽骨的去除量。冠切除术须严格把握相应的适应证，即阻生第三磨牙冠周、根周、根尖均无明显炎症，无松动 ［ 27 ］ 。术中应将阻生第三磨牙冠部组织切除至釉质牙骨质界下2 mm左右，并尽可能多保留牙槽骨，严密缝合牙龈软组织伤口。术后6个月左右新生骨组织将恢复正常牙槽骨高度，并覆盖留存的牙根，使其能长时间稳定位于原位 ［ 28 ］ 。如果处理不当（如术中牙根松动、牙冠去除不全、去除骨组织过多或术后感染等），留存牙根周围可能出现牙槽骨吸收，牙根缓慢向牙槽嵴顶方向移动。出现这种情况后，可在留存牙根离开下牙槽神经后施行二次手术取出牙根 ［ 29 ］ 。
2. 阻生第三磨牙牵引移位后拔除术：对牙根紧邻下牙槽神经的阻生第三磨牙，可借助正畸方法将阻生第三磨牙牵引移位，在阻生第三磨牙松动且牙根远离下牙槽神经后，再将其拔除，此时拔牙操作简单、阻力小，可有效降低下牙槽神经损伤的风险，并减少牙槽骨的去除量 ［ 21 ］ 。但该方法治疗周期相对较长，医疗费用相对较高，医师需根据患者意愿、自身专业及经验等综合考虑并选择合理的拔除方案。
3. 超声骨刀阻生第三磨牙拔除术：超声骨刀是外科手术中常用的切骨器械，可以微创、精准、有效地切割骨组织，而对牙龈、神经、血管等软组织不具有切割功能。在阻生第三磨牙拔除术中，利用超声骨刀精准切除冠部骨组织，可解除冠部骨阻力；应用微创刀头沿根周微创增隙，解除根部骨阻力；超声骨刀阻生第三磨牙拔除术操作简单、安全、微创，可有效避免高速手机去骨创伤大、易损伤下牙槽神经血管、降温冲洗用水不能实现无菌等弊端 ［ 30 ］ 。
4. 牙根先脱位法阻生第三磨牙拔除术：一些低位水平深度埋伏的阻生第三磨牙，除牙根紧邻下牙槽神经外，牙冠可能抵触邻牙根或位于邻牙颊侧，常规方法拔除可能损伤下牙槽神经和邻牙牙根、去除邻牙颊侧牙槽骨，造成术后严重并发症。牙根先脱位法将开窗去骨部位后移至阻生第三磨牙根颈部，显露根颈部后分割阻生牙，先将牙根挺出，由于牙根部分已显露，拔除牙根时阻力减小、易脱位，降低了下牙槽神经损伤的风险；取出牙根后，将阻生第三磨牙牙冠向牙根脱位后的空间移位，再将牙冠取出或分割后取出，降低邻牙牙根受损的风险，避免去除邻牙颊侧牙槽骨，有效维护邻牙及牙槽骨的健康和功能 ［ 26 ］ 。
5. 旋转空间脱位法阻生第三磨牙拔除术：一些位置低、牙根极度弯曲的阻生第三磨牙，拔除难度大、脱位困难、易断根，部分医师术中反复摇动或挺动阻生第三磨牙，导致阻生第三磨牙牙根反复刺激下牙槽神经，术后下唇麻木时间长，给患者生活、工作、心理等带来不良影响。拔除弯曲牙根阻生第三磨牙时，应将阻生第三磨牙向牙根的弯曲方向旋转脱位，即牙根向远中弯曲者须向远中旋转脱位，牙根向近中弯曲者须向近中旋转脱位 ［ 31 , 32 ］ 。临床工作中，将阻生第三磨牙直接向远中旋转脱位时受到下颌支的阻挡，将阻生第三磨牙向近中旋转脱位时受到邻牙的阻挡，均难以实现直接脱位。术中应合理切分阻生牙，牙根向远中弯曲者应适当去除远中骨质，切除远中部分牙冠，制备远中旋转脱位空间；牙根向近中弯曲者，应切除近中部分牙冠，制备近中旋转脱位空间。该方法操作简单、组织损伤小，可有效化解手术难度，避免术中断根并降低下牙槽神经损伤的风险。
6. 上颌窦黏膜下空间脱位法阻生第三磨牙拔除术：一些上颌阻生第三磨牙可能位于邻牙根尖上方、邻牙根分叉之间或突向上颌窦，常规方法拔除这类阻生第三磨牙齿易伤及邻牙或上颌窦，去除牙槽骨较多，导致严重的术中及术后并发症。借助上颌窦底提升术，在邻牙根尖上方、上颌窦外侧壁开窗，将上颌窦底黏膜向上分离保护，在窦底去骨显露阻生第三磨牙，分牙并去除阻力后将其向上（上颌窦黏膜下空间）脱位。该方法可减少牙槽骨的去骨量、避免损伤邻牙、避免阻生第三磨牙落入上颌窦腔内，最大化保存邻牙及牙槽骨的健康和功能 ［ 33 ］ 。
总之，对第三磨牙的全周期健康管理应从牙胚开始，对有严重风险的第三磨牙牙胚进行适当干预；对正常萌出的第三磨牙应尽力维护其健康，使其长期行使功能；对无症状的阻生第三磨牙，应严密观察、慎重拔除，必要时可通过正畸、自体牙移植等技术实现其功能化利用；对有症状的阻生第三磨牙，应按功能性牙槽外科原则处理，减轻手术创伤，防止术中及术后并发症。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 任建岗：查阅文献、文章撰写及修订；赵吉宏：对文章的知识性内容作批评审阅、指导、支持性贡献
（参考文献略）
任建岗 口腔临床医学博士、副主任医师、副教授。2017—2022年美国宾夕法尼亚大学-费城儿童医院博士后。担任中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会委员、湖北省细胞外囊泡学会副理事长。主要研究方向为蛋白翻译后修饰在口腔疾病中的作用及机制，授权发明专利4项。作为第一或通信作者在J Clin Invest、Blood、Brit J Pharmacol、Brit J Dermatol、J Dent Res等期刊发表15篇原创研究SCI论文。主持及参与多项国家自然科学基金、重大新药创制科技重大专项研究，入选湖北省青年科技晨光计划、武汉市中青年医学骨干人才，获湖北省科学技术奖二等奖1项。
赵吉宏 主任医师。武汉大学口腔医（学）院牙槽外科首席专家、医学伦理委员会主任；湖北省政府专项津贴专家；担任中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会主任委员、口腔美学专业委员会常务委员、口腔颌面外科专业委员会委员，中国整形美容学会口腔整形美容分会副会长，国际血管联盟中国分部专家委员会委员，湖北省口腔医学会常务理事，湖北省牙槽外科及镇静镇痛联合专业委员会前任主任委员，湖北省口腔美学专业委员会前任主任委员，武汉市口腔颌面外科专业委员会前任主任委员。主要从事牙槽外科相关临床工作，致力于微创化手术及牙及牙槽骨的功能化保存与重建；同时开展血管瘤血管畸形治疗机制、阻断牙胚发育两方面基础研究。主持或参与科研项目20余项，主编著作2部，副主编著作3部，参编参译著作10余部，在国内外相关学术期刊上发表学术论文50余篇，担任《口腔医学研究》《中国实用口腔科杂志》等杂志编委。参与获得国家级科学技术进步奖二等奖1项，省部级科学技术进步奖一等奖1项。
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