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作者：张伟 许向亮
通信作者：张伟
作者单位：北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心 口腔数字医学北京市重点实验室
引用本文：张伟, 许向亮. 术后疼痛管理——牙槽外科舒适治疗的基本保障[J]. 中华口腔医学杂志, 2024, 59(8): 764-770. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20240513-00202.
舒适治疗作为新质临床理念日益获得接受。疼痛为人类第五大生命体征，且为患者就诊第一关切，是牙槽外科必须面对的临床问题。本文概括了疼痛认知、术后疼痛的影响及临床疼痛分级，探讨术后疼痛管理的意义，归纳临床常用镇痛药物，介绍了舒适治疗与舒适化治疗的理念及技术。笔者提出，牙槽外科要达成舒适治疗首先应解除术后疼痛。术后疼痛不可仅实施临时止痛，而应以围手术期为重点阶段进行术后疼痛管理，在疼痛发生前运用超前镇痛的方案，结合非药物性方法，为患者达到舒适治疗的目标提供基本支撑和保障。本文旨在提示牙槽外科工作中应全面管控术后疼痛，以舒适治疗理念引导、推动相应技术的普及，降低手术对身心的不良影响，有助于机体功能的恢复，提升患者的依从性，使患者轻松、舒畅、愉悦地接受诊疗及康复的全过程。
国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命体征” ［ 1 ］。疼痛常是口腔医务工作者所面对的患者第一主诉，是口腔临床症状的主要表现。随着以患者为中心医疗服务理念的不断推进，结合社会经济水平的发展，患者对诊疗中自身感受的期望也在不断递进。因此解决疼痛，提供舒适治疗是口腔医务工作者重要的课题。本文归纳了疼痛的属性及其对患者的临床影响。疼痛作为具有保护性机制的主观感受，是牙槽外科手术后的主要反应之一，以围手术期为重要阶段，使用常用口服镇痛药物、采用超前镇痛方案、实施术后疼痛管理对实现牙槽外科舒适治疗具有重要作用。
在口腔治疗中，对以往治疗经历的恐惧和疼痛等不良感受可导致患者发生牙科焦虑，即患者对口腔诊疗过程或相关的诊疗环节表现出的持续、非理性和过度焦虑、害怕或恐惧心理。牙科焦虑症在成人和儿童群体均普遍存在，我国牙科焦虑症的比例较其他国家高，广泛存在的牙科焦虑症易引起患者疼痛敏感度增加、治疗依从性降低，影响其口腔健康保健行为，最终改变口腔健康结局和患者生活质量 ［ 6 ］ 。
牙槽外科手术引发术后疼痛是不可避免的。术后疼痛可引发包括生理、心理和行为上的一系列反应。口腔颌面部手术后，约80%的患者出现急性术后疼痛，其中10%可转变为持续性疼痛，这种术后持续性疼痛是由外周敏化和中枢敏化引起 ［ 7 ］ 。慢性疼痛是一种疾病，这已成为国际疼痛医学界的共识。疼痛刺激引发的系列疼痛反应，如疼痛敏感、疼痛感觉异化，以及神经生理反应，严重影响手术患者内环境的稳定，降低免疫力，使并发症增多，有碍患者康复等。
目前对于术后疼痛尚无明确定义。以临床、麻醉、口腔等领域的研究类文献所讨论的“术后疼痛”或“围手术期疼痛”基本都是在正常愈合过程中产生的疼痛，即不包含术后并发症带来的症状。手术切口可能在不同程度上涉及三种疼痛，即伤害性、炎症性和神经性疼痛 ［ 8 ］ 。
《疼痛评估量表应用的中国专家共识》（2020版）将目前研究中最常用的疼痛评估量表分为单维度评估量表、多维度评估量表和神经病理性评估量表，其中术后疼痛评估常用前两类量表 ［ 9 ］ 。
单维度评估量表简单易行，是进行疼痛快速评估的首选，目前应用最多的视觉模拟评分法（visual analogue scale）及数字分级评分法（numerical rating scale）。多维度评估量表可以测量疼痛强度的同时，测试疼痛对心理、情绪、睡眠等的影响，考察范围更全面，但使用起来却更繁复，比较适用于全面了解疼痛给患者带来的影响。其中简明疼痛量表是最常用的疼痛评估工具之一。
以NRS 0~10评估，患者应在4种大类别、11种评分（0~10）中选择：无疼痛（0）、轻度疼痛（1~3）、中度疼痛（4~6）和重度疼痛（7~10） ［ 9 ］ 。牙槽外科术后疼痛通常为轻、中度。下颌阻生齿拔除术后可能出现重度疼痛。有文献报道，种植术后疼痛评分多为1~3，拔牙后疼痛多为2~4，舌下腺摘除术后疼痛多为2~6 ［ 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 ］ 。
术后疼痛可造成患者术后体验差、生活质量降低，降低再次治疗依从性。可能导致心动过速、血压升高等不良反应。
伤害性刺激使神经系统对随后的刺激反应敏感，使疼痛曲线向左移动，可使患者更加敏感与疼痛，即神经敏化。原本不足以产生痛觉的刺激强度，在神经敏化后，患者则产生痛觉。同样强度的刺激后，神经敏化后产生更高强度的痛觉。
1937年，美国医师Babington ［ 18 ］ 在有关腹部手术的术后疼痛研究中出现“疼痛管理”一词。疼痛管理的目标是：①安全、持续、有效镇痛；②无或仅有可忍受的轻度不良反应；③最佳的躯体和心理、生理功能，最高的患者满意度；④利于患者术后康复，改善患者生活质量 ［ 19 ］ 。
理想的镇痛技术应该根据患者不同的手术情况、疼痛分级以及身体情况进行个性化治疗，从手术伤害开始前即实施对疼痛传导的阻滞，并一直持续到疼痛反应结束。鉴于单一镇痛效果存有差异，相关并发症增多，为有效控制术后疼痛，预防慢性疼痛的发生，目前均趋向于进行综合疼痛管理，即：针对引发疼痛的机制采用多种药物、不同给药部位，在围手术期依照药物特性，选择不同的给药模式，进行预防性镇痛，以期预防中枢疼痛的致敏和异化，避免对躯体、内分泌以及心理、认知的不良影响，有助于术后患者内稳态的稳定和机体功能的恢复。超前镇痛是指在伤害性刺激诱发神经传导或神经重塑的改变发生前，预先使用镇痛药或区域神经阻滞，降低神经致敏风险，以减少和消除术后疼痛。国内外学者已对超前镇痛的机制及其临床应用进行了大量研究与探索，超前镇痛在外科操作和麻醉术前使用广泛 ［ 20 ］ 。综合管理的应用为传统镇痛开辟了新的发展方向，也为患者争取比传统镇痛方法更理想的镇痛效果，提高患者在围手术期、术后，甚至出院后的生活质量，提高患者对医疗服务的满意度，同时也可减轻医务工作者的负担，对未来的医疗发展起积极作用。
术后疼痛管理并不单纯是药物管理，还包括术前术后的患者教育、术中无痛及微创化操作、术后辅助物理治疗、术后随访等多方面。冷冻疗法是通过冰袋或冷水对手术部位进行冷敷，以最大限度地减少组织创伤，减轻疼痛和肿胀。冷冻治疗通过对患侧术区局部冷敷可以稳定细胞膜，减少细胞代谢，从而减轻局部疼痛。研究表明，冷冻治疗可有效减轻第三磨牙拔除术后疼痛和肿胀，使患者术后更加舒适，建议使用 ［ 21 ］ 。电疗（物理因子治疗）通过向身体传递能量减轻疼痛和改善功能，包括经皮神经电刺激和脉冲电磁场。针灸是在身体的特定部位进行针刺缓解疼痛。针刺镇痛的机制是其对中枢神经系统的影响，特别是对μ-阿片受体的短期和长期影响及由此对神经递质和激素的调节 ［ 22 ］ 。低强度激光治疗可以有效缓解第三磨牙拔除术后疼痛 ［ 23 ］ 。
1.对乙酰氨基酚（acetaminophen，APAP）：一般用于轻中度疼痛，镇痛作用起效快。一般认为APAP是前列腺素合成的抑制剂，不同于非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID），无抗炎作用，对急性疼痛安全。APAP 500 mg对第三磨牙拔牙后镇痛效果优于安慰剂，疼痛缓解时间短，给药后1 h镇痛作用达峰值 ［ 24 ］ 。APAP 1 000 mg的疼痛缓解持续时间大于500 mg，在给药后4 h镇痛作用达到峰值 ［ 25 ］ 。APAP 1 000 mg已被证明是一种有效的治疗方法，用于拔除阻生第三磨牙和各种其他口腔手术。其相对短效的镇痛作用限制其用于中重度疼痛的镇痛。
2. NSAID：用于中重度疼痛和抗炎，可减小外周痛觉过敏。包括布洛芬、酮咯酸、氟比洛芬酯、双氯芬酸、阿司匹林和阿司匹林衍生物等。研究表明术前15 min口服300 mg布洛芬缓释胶囊，并在术后连续用药3 d的疼痛管理方案能有效降低患者术后疼痛程度及镇痛药物使用总量，进一步证实布洛芬在口腔门诊手术中显著的超前镇痛效果 ［ 26 ］ 。NSAID可术后口服镇痛，不能耐受口服者可直肠或静脉给药。口服给药起效慢，是术后轻中度疼痛患者及疼痛症状转轻患者的首选用药途径。在所有现在使用的NSAID中，布洛芬的不良反应最少，是使用安全证据最多的NSAID，其次是双氯芬酸和塞来昔布 ［ 27 ］ 。
与目前许多含阿片类药物的制剂相比，布洛芬-APAP联合用药可能更有效，不良反应更少。在第三磨牙拔除后，布洛芬-APAP联合用药比布洛芬或APAP单独应用更能缓解疼痛。联合用药相关的不良反应与单独用药的不良反应相似。这种组合可以提供更强的镇痛作用，而不会显著增加与含阿片类药物的镇痛组合相关的不良反应 ［ 28 ］ 。使用NSAID常见的短期不良反应是消化不良、腹泻、腹痛。
3. 选择性环氧合酶-2（cyclooxyenase-2，COX-2）抑制剂：选择性COX-2抑制剂旨在限制NSAID的不良反应，如塞来考昔、罗非考昔等。与非选择性NSAID相比，选择性COX-2抑制剂的胃肠道溃疡风险降低，但仍有类似类型的其他胃肠道不良反应，例如腹痛、消化不良、腹泻和恶心；与NSAID不同的是，选择性COX-2抑制剂对血小板功能没有影响；肾毒性与其他NSAID相似；作用持续时间较长。
选择性COX-2 抑制剂被视为布洛芬的合适替代品，可用于缓解有恶心和呕吐风险的患者拔除第三磨牙后的疼痛 ［ 29 ］ 。
4. 阿片类药物：阿片类药物通过激动外周和中枢神经系统的阿片受体发挥镇痛作用，是治疗中重度急慢性疼痛的最常用药物。阿片类药物治疗常见的不良反应包括恶心、便秘、头晕、镇静和呼吸抑制。阿片类药物作为一类药物是有效的镇痛药，但一些常用制剂对牙痛的镇痛效果较差，使用其他不良反应较轻的药物也可以达到类似的效果 ［ 30 ］ 。联合用药的作用远超单一用药。
5. 曲马多：曲马多是一种合成的中枢镇痛药，适用于中度至重度疼痛。它具有两种互补的作用机制：以低亲和力与 μ-阿片受体结合，并抑制去甲肾上腺素和血清素的再摄取。研究证实不同剂量的曲马多在缓解术后和牙科疼痛方面均优于安慰剂，并显示出剂量反应效应 ［ 31 ］ 。曲马多常见的不良反应包括恶心、头晕、嗜睡和疲倦 ［ 32 ］ 。
舒适治疗作为诊疗理念是指以现代医学的核心模式为基础，以技术结合人文关怀和心理舒缓为手段，努力达成使患者轻松、舒畅、愉悦地接受诊疗及康复全过程。舒适化治疗是为使患者达到舒适治疗目标的临床技术手段，主要包括但不限于：行为管理技术、无痛注射技术、局部麻醉技术、镇痛技术、镇静技术、全身麻醉技术、微创治疗技术 ［ 33 ］ 。牙槽外科是国内最早开展舒适治疗的口腔学科，已采用多种以镇静技术为基础的舒适化技术和模式。术后疼痛是牙槽外科手术必然引起的反应，对患者身心造成不适。解决术后疼痛成为牙槽外科执行舒适治疗的基础和关键任务之一。
综上所述，术后疼痛作为牙槽外科手术造成的、客观存在的主观感受，在牙槽外科开展舒适治疗中应采取综合性、全程疼痛管理。笔者建议开展以下6个方面的工作：①充分认识术后疼痛对患者关切的重要性，以及对术后生活质量和康复的显著影响。不应将术后疼痛视为患者应该耐受并接受的正常反应。需要采用合理规范的技术手段解除疼痛。②在全诊疗流程推进舒适治疗理念的同时，以围手术期为重点关注阶段，推动舒适化诊疗技术的普及运用。在行为管理技术全程渗透的基础上，以无痛局部麻醉、镇静、术后疼痛管理为支撑改善患者手术治疗体验。③目前国内对牙槽外科手术各类手术的术后疼痛等级分类缺少可靠的循证依据支持，对开展精准的术后疼痛管理不利。应多中心协作为临床工作提供可运用的指导方向。④术中无痛是影响术后疼痛控制的关键环节，要确保无痛穿刺技术和局部麻醉技术的规范准确实施。⑤目前临床实践中，对术后疼痛的管理以临时性止痛为主。是否用镇痛药物随意性大；用药时间往往在疼痛发生之后，具有延后性；用药为痛时用，不痛不用，未按药物特性持续使用，导致疼痛敏化，镇痛效果下降。应当提倡超前镇痛，在术前、疼痛发生之前即使用镇痛药物。⑥开展常用口服镇痛药物对牙槽外科术后疼痛疗效评估，并形成规范指导性指南，以期为临床做到妥善的术后疼痛管理提供支持。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
志谢 北京大学口腔医学院·口腔医院陈克难博士研究生、杨一然硕士研究生对本文撰写过程中资料检索、收集、分析的帮助
作者贡献声明 张伟：归纳总结资料、撰写论文；许向亮：指导资料收集、提出撰写意见
（参考文献略）
张伟 主任医师。原北京大学口腔医学院副院长，现任国家口腔医学质控中心副主任，国家口腔质控中心专家委员会副主任。担任国家卫生健康标委会医疗服务标准专业委员会委员、中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会主任委员、中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会候任主任委员、中国医院协会口腔医院分会秘书长、中国医师协会口腔医师分会常委、中华口腔医学会口腔医疗服务分会常务委员、中国医药卫生文化协会人文医院专业委员会副主任委员、中华口腔医学会口腔医学标准工作委员会专家、中国医药教育协会感染疾病专业委员会理事。专注从事牙及牙槽外科相关的医疗、教学和科研工作。对阻生牙处置有丰富的临床经验，并致力于操作技术的提升。牙槽外科治疗中疼痛控制方面在强化无痛治疗理念和技术的基础上，推动镇静技术的普及，并提出“舒适治疗（comfortable treatment）”的理念。承担省部级科研项目3项，获得省部级科研项目奖励1项。发表学术论文62篇，编写《口腔颌面外科学》统编教材（第5、6、7版）“牙与牙槽外科”章节，主编专著1部，主译专著1部，参编专著10部。
许向亮 主任医师、副教授、硕士研究生导师。北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科门诊主任，医院医疗质量管理委员会委员，口腔医学院本科生教学督导专家。担任中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会委员兼学术秘书、中华口腔医学会颞下颌关节病学及学专业委员会委员、北京口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会常务委员兼学术秘书、北京口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员，中国医疗器械行业协会三维打印医疗器械专业委员会第一届医学专家，中国腐蚀与防护学会磨蚀与防护技术专业委员会委员。2015至2016年美国南加州大学访问学者。主持省部级科研项目1项，作为项目骨干参与国家级科研项目3项，以第一或通信作者发表学术论文20篇，其中SCI论文13篇，参编参译学术专著11部。获得国家发明专利授权5项，实用新型专利授权1项，申请PCT国际发明专利1项。主要研究方向为口腔颌面外科学牙槽外科、人工颞下颌关节以及口腔颌面颈部解剖学研究。
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