年度优秀论文 | 颞下颌关节不可复性盘前移位复位与否对错𬌗畸形正畸疗效的影响

本项研究为回顾性队列研究，获得上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会审批（批准号：SH9H-2021-T125-1）。本项研究所使用的病例影像资料和记存模型来自于上海交通大学医学院附属第九人民医院既往门诊或住院病例临床资料，因不对受试者权益产生负面影响，故申请豁免受试者知情同意，并得到批准。

1.样本量计算：根据配对设计研究定量数据的样本量计算公式计算样本量。公式：n=（Z_α/2+Z_β）²×σ²÷δ²，本项研究主要结局指标为覆盖，假设检验为对照组和未复位组正畸治疗后覆盖差异无统计学意义。α为允许犯Ⅰ类错误的概率，设双侧α=0.05，查表得Z_α/2（标准正态分布的双侧临界值）=1.96；β为允许犯Ⅱ类错误的概率，β为单侧，检验效能1-β取0.8，查表得Z_β（标准正态分布的单侧临界值）=0.84；σ为总体样本标准差，初步试验估计治疗后前牙覆盖的标准差约为1.5 mm；δ为有专业意义的差值，临床确定>1 mm的差异有临床价值，代入公式得到最小样本量约为18例。

2.纳入和排除标准：本项研究纳入2012年1月至2021年12月于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔正畸科治疗的连续病例。纳入标准：①关节MRI诊断为颞下颌关节不可复性盘前移位（单侧或双侧）；②完成正畸治疗且临床资料完整；③关节MRI示患侧髁突未吸收或仅骨皮质模糊（髁突骨质变化分类Ⅰ型）^［ 25 ］。排除标准：①髁突特发性吸收；②正颌手术史；③颅颌面外伤史、颌面部严重感染史、先天性综合征、全身免疫性疾病。将未接受患侧关节镜手术及其他关节治疗、关节盘未复位的患者纳入未复位组，将接受患侧关节镜手术完成关节盘复位的患者纳入对照组。按性别一致，年龄±2的标准，以1∶1的比例匹配未复位组和对照组病例。

3.研究对象：根据纳入和排除标准，最终收集未复位组和对照组患者各20例，患者年龄（17.5±3.8）岁（12~25岁），其中男性8例，占比20%，女性32例，占比80%。未复位组骨性Ⅱ类错𬌗11例，骨性Ⅰ类错𬌗9例；对照组骨性Ⅱ类错𬌗12例，骨性Ⅰ类错𬌗8例。未复位组颞下颌关节不可复性盘前移位31侧，对照组颞下颌关节不可复性盘前移位36侧。

4.资料收集：收集所有患者正畸治疗前和正畸治疗结束时曲面体层X线片、头颅正位及侧位X线片、颞下颌关节MRI以及记存模型。颞下颌关节不可复性盘前移位（单侧或双侧）由颞下颌关节专业主任医师明确诊断。对照组病例正畸治疗前接受关节镜手术完成关节盘复位（ 图1 ）。所有正畸治疗均由同一名口腔正畸专业主任医师完成，所有关节镜手术均由同一名颞下颌关节专业主任医师完成。

图1 颞下颌关节不可复性盘前移位关节盘复位前后MRI影像  A：关节盘复位前闭口位，关节盘相对髁突前斜面前下移位；B：关节盘复位前开口位，关节盘后带仍位于髁突前方；C：关节盘复位后闭口位，关节盘位于髁突后方；D：关节盘复位后开口位，关节盘位于髁突后方

5.测量方法：本项研究的主要结局指标是覆盖，次要结局指标是其他反映正畸疗效的指标（模型测量和头影测量项目）、髁突高度、对照组关节盘复位术复发率。

（1）模型测量：所有记存模型均由同一台模型扫描仪（R700，3Shape A/S，丹麦）扫描为“.stl”格式数据，导入Geomagic Wrap 2017软件（Geomagic，美国）中完成测量。测量方法：参考Dai等^［ 26 ］建立模型坐标系的方法，过上颌双侧第一磨牙近中颊尖点及第一前磨牙颊尖点作平面a，过双侧第一磨牙近中颊尖点连线作垂直于平面a的平面b，平面b与腭中缝相交于点c，过点c和切牙乳头作直线d，直线d与平面a相交于点e，过直线d作垂直于平面a的平面f，将点e作为原点，平面a作为XY平面，平面f作为YZ平面，建立三维坐标系，分别取上下中切牙切缘中点（双侧取均值），两点Y轴值之差为覆盖、Z轴值之差为覆𬌗。模型测量由同一名正畸科主治医师于2周内进行3次测量，取均值作为最终结果。

（2）头影测量：正畸治疗前后头颅侧位X线片拍摄条件为自然头位，下颌处于牙尖交错位。使用Dolphin Imaging Version 11.9数字化头影测量软件（Dolphin Imaging&Management Solutions，美国）进行描记和分析。硬组织测量项目：上牙槽座角（SNA角）、下牙槽座角（SNB角）、面角（NP-FH角）、下颌平面角（MP-FH角）、Co-Go距（髁顶点至下颌角点的距离）、Y轴角、Po-NB距（颏部相对下颌基骨的突度）、ANB角（上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点构成的角）、Wits值（上、下牙槽座点在功能𬌗平面上的垂足间距）、下面高与全面高之比［LFH/TFH（ANS-Me∶N-Me）］、前后面高比（ALFH/PLFH）。软组织测量项目：面凸角（软组织鼻根点、鼻下点及颏前点连线的延长线构成的角）、Ns Vert to Pos距［软组织颏前点至零子午线（过软组织鼻根点垂直于眶耳平面的直线）的距离］。

（3）颞下颌关节MRI测量：所有患者正畸治疗前后MRI均由MRI成像仪（1.5 T，飞利浦，荷兰）拍摄。该仪器能拍摄张闭口位髁突斜矢状及冠状位影像。在MRI成像仪导出的8张斜矢状闭口位图像中，选择能显示髁突最大截面的图像进行髁突高度测量。参考袁沐等^［ 27 ］测量髁突高度的方法，使用Adobe Photoshop cc 2020软件（Adobe，美国）进行参考线描记，使用MB-Ruler测量软件（Markus Bader，德国）进行测量，测量精度为0.01 mm（ 图2 ）。由同一名正畸专业主治医师于2周内进行3次测量，取均值作为最终结果。

图2 髁突高度测量示意图

（4）不可复性颞下颌关节盘前移位复发观察：若关节盘复位术后，开闭口位时MRI斜矢状位图像显示关节盘后带位于髁突最顶部前方，则计为复发^［ 28 ］。

6.正畸治疗前治疗难度和治疗后正畸疗效评价：由同一名正畸专业主治医师进行评分。

（1）治疗难度评价：应用美国正畸学委员会提出的不调指数（discrepancy index，DI）^［ 29 ］，从治疗前模型的覆盖、覆𬌗、前牙开𬌗、后牙开𬌗、拥挤度、咬合关系、后牙反覆盖、后牙正锁𬌗以及头影测量分析和其他项（多生牙、恒牙粘连、畸形牙等）综合评价病例的治疗难度，分值越大说明治疗难度越大。

（2）正畸疗效评价：应用美国正畸学委员会提出的客观评级系统（objective grading system，OGS）^［ 30 ］，从治疗后模型的牙齿排列、边缘嵴、颊舌向倾斜、咬合关系、咬合接触、覆盖、邻接关系，牙根平行度综合评价病例正畸疗效。每项各牙位根据评分标准扣0~2分，各项扣分相加得出总扣分，总扣分越大说明正畸疗效越不理想。测量治疗前后模型的覆盖、覆𬌗。

7.统计学方法：使用SPSS 25.0统计学软件对测量数据进行统计学分析。用Shapiro-Wilk检验数据正态性，未复位组和对照组疗程、覆𬌗、覆盖、头影测量测量及髁突高度均呈正态分布，用“”形式表达；用Levene检验验证数据方差齐性，两组治疗前后覆𬌗、覆盖数据方差不齐，用Welch′s t检验比较同组治疗前后差异，其他数据方差齐，用Student′s t检验比较同组治疗前后差异及相同测量项目的两组差异。两组DI和OGS数据非正态分布，使用“M（Q₁，Q₃）［中位数（下四分位数，上四分位数）］”表示，用Mann-Whitney U检验比较两组差异。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

1.正畸疗程：40例患者正畸疗程为（39.7±19.5）个月，未复位组为（38.8±21.6）个月，对照组为（40.7±17.6）个月，两组差异无统计学意义（t=0.31，P=0.762）。

2.覆𬌗和覆盖：见 表1 。未复位组与对照组治疗后覆𬌗均恢复正常，分别为（1.15±0.75）和（1.04±1.00）mm，覆𬌗治疗前、治疗后及变化量的组间差异均无统计学意义（P>0.05），同组覆𬌗治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。未复位组和对照组治疗后覆盖均恢复正常，分别为（2.19±0.76）和（1.92±0.94）mm；覆盖治疗前、治疗后或变化量的组间差异均无统计学意义（P>0.05），对照组覆盖治疗后较治疗前显著减少（t=2.31，P=0.029），变化量为（-1.23±2.06）mm，未复位组覆盖治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。

3.头影测量分析：见表2 。正畸治疗前或治疗后各软硬组织头影测量项目的组间差异均无统计学意义（P>0.05）。

（1）两组硬组织变化量的比较：对照组SNB角和ANB角变化量（1.49°±2.09°和-1.97°±2.87°）均显著大于未复位组（-0.41°±1.60°和0.09°±1.82°）（t=3.22，P=0.003；t=2.72，P=0.010），Wits值变化量［（-3.02±3.07）mm］显著大于未复位组［（-0.40±3.65）mm］（t=2.46，P=0.018），提示对照组关节盘复位术后下颌骨位置的矢状向前移量大于未复位组。两组其他硬组织变化量差异均无统计学意义（P>0.05）。

（2）两组软组织变化量的比较：两组软组织变化量差异均无统计学意义（P>0.05）。

4.关节MRI分析：见 表3 。对照组未见关节盘前移位复发。髁突高度治疗前、治疗后以及变化量的组间差异均无统计学意义（P>0.05）。

5.正畸治疗难度及正畸疗效评价：见表4 ， 5 。

（1）正畸治疗前DI：未复位组DI总分为27.00（14.00，38.25）分，对照组DI总分为22.50（15.50，39.50）分，两组差异无统计学意义（Z=0.22，P=0.828）。

（2）正畸治疗后OGS：咬合关系方面，对照组扣分［2.00（2.00，4.00）分］显著少于未复位组［4.00（3.00，6.00）分］（Z=2.20，P=0.028）。正畸治疗后对照组和未复位组均达到合格的矫治目标，总扣分分别为21.00（17.00，25.00）和21.00（16.00，24.00）分，两组差异无统计学意义（Z=0.24，P=0.808）。

颞下颌关节盘移位在错𬌗畸形中有较高的患病率，已有研究显示为30%~70%^{［ 1 , 2 ］}。女性关节盘移位的比例明显高于男性^{［ 2 , 3 ］}。Whyte等^［ 31 ］的研究显示，关节盘移位的年龄分布呈双峰型，第一高峰为20~30岁，第二高峰为50~60岁。本组病例年龄为12~25岁，女性占80%，与关节盘移位的流行病学特征相符。

关节盘位置可能在髁突以及下颌骨的生长发育和改建中发挥重要作用^{［ 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 ］}。已有研究显示，关节盘移位可伴发髁突的吸收或增生及下颌支高度降低，可能与下颌后缩、覆盖变大、下颌偏斜等错𬌗畸形表现相关^{［ 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ］}。动物模型研究也证实，不正常的关节盘-髁突关系对颞下颌关节的生长发育有明显影响^{［ 9 , 10 , 11 , 12 ］}。然而，关节盘是否需要复位存在较大争议。已有研究证实，关节盘复位可促进髁突生长发育，改善下颌骨不对称^{［ 15 , 16 , 17 ］}。也有学者认为，没有必要过度破坏原有的关节区封闭结构^{［ 32 , 33 , 34 ］}，建议进行单纯的松解和冲洗以缓解关节症状，重新恢复关节功能。对于无临床症状的病例，其关节治疗的意愿较弱。本项研究针对错畸形伴颞下颌关节不可复性盘前移位不伴髁突明显吸收的病例，从模型测量、头影测量分析和髁突高度测量对病例分组进行回顾性研究，探讨未行关节盘复位是否对正畸疗效产生不良影响，比较关节盘复位和未复位的正畸疗效差异。

本项研究模型测量结果显示，对于颞下颌关节不可复性盘前移位病例，无论关节盘复位与否，正畸治疗后均可获得理想的治疗效果，对照组咬合关系优于未复位组，但两组疗效评价总分差异无统计学意义；本项研究选择覆盖作为主要结局指标，结果显示，无论关节盘复位与否，患者正畸治疗后均可获得前牙区良好的覆盖。两组覆𬌗治疗前、治疗后及治疗前后变化量差异均无统计学意义，治疗后均可获得理想的覆𬌗。

本项研究头影测量分析结果显示，未复位组和对照组SNB角、ANB角、Wits值治疗前后变化量差异有统计学意义。对照组正畸治疗后SNB角显著大于未复位组，ANB角和Wits值显著小于未复位组。证实关节盘复位者上下颌骨矢状向关系更趋于中性关系，与Zhu等^{［ 18 , 19 ］}的研究结果一致。已有研究显示，关节盘复位术后手术侧关节上间隙及后间隙较术前显著增加，前间隙显著减小^［ 35 ］，提示关节盘复位术可改变关节盘位置，进而影响下颌骨矢状向位置。本项研究未复位组与对照组咬合关系和软组织测量项目差异均无统计学意义，因此推测牙齿的代偿可能在治疗中发挥重要的作用。

对于髁突高度，已有研究显示，关节盘复位术后髁突可出现增生性改建^［ 16 ］。本项研究MRI结果显示，髁突高度正畸治疗前、治疗后的组间差异均无统计学意义；虽然对照组治疗前后髁突高度变化量大于盘复位组，但两组差异无统计学意义。本项研究结果与既往研究结果存在差别，可能是本项研究样本量较小，未来需要设计大样本量前瞻性研究明确关节盘复位术后髁突的改建情况。

本项研究结果显示，颞下颌关节不可复性盘前移位的错𬌗畸形病例正畸治疗后可获得良好的覆𬌗覆盖及咬合关系，且关节盘复位与否对正畸疗效无明确影响。需要注意的是，正畸治疗开始前，需明确关节疾病的诊断，告知患者关节问题有正畸-关节联合治疗的可能。对于有关节盘移位的患者，需请关节专科医师会诊评估治疗中可能存在的风险。设计治疗方案时需要考虑关节因素，临床诊疗中需减少对关节结构的负担。

本项研究的局限性在于，排除了严重的骨性下颌后缩需辅助正颌手术的病例；且未对单一错𬌗类型进行探究，不能代表某种具体错𬌗类型的情况。本项研究仅证实未行关节盘复位的错𬌗畸形病例可获得良好的正畸疗效，但对疗效的长期稳定未行随访。研究设计上，本项研究是一项回顾性队列研究，未来需设计前瞻性研究，以为临床提供更有力的循证医学证据。