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作者：贾森 薛洋 胡开进
通信作者：胡开进
作者单位：西安医学院口腔医学院颌面外科教研室 西安医学院第三附属医院口腔病院（贾森、胡开进）；第四军医大学口腔医院颌面外科 口颌系统重建与再生全国重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 陕西省口腔疾病临床医学研究中心（薛洋）
引用本文：贾森, 薛洋, 胡开进. 阻生第三磨牙分类的若干问题探讨[J]. 中华口腔医学杂志, 2024, 59(8): 759-763. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20240514-00204.
阻生第三磨牙的分类在临床诊断和术式选择上具有重要意义。目前临床上常用的阻生第三磨牙分类在上颌分类和下颌分类标准上具有一定差异。本文通过对阻生第三磨牙的各种分类方法进行回顾和分析，提出对阻生第三磨牙进行更加全面统一的分类建议，以形成可被广泛认可和应用的分类方法。
第三磨牙是口腔中最晚萌出的恒磨牙，受萌出时间、软硬组织及邻牙阻力等因素影响，只能部分萌出或完全不能萌出的第三磨牙，即阻生第三磨牙。阻生第三磨牙可引发多种口腔疾病，因拔除难度随年龄的增长而增加，多建议尽早拔除，如果延期拔除不仅可能导致邻牙龋坏、牙根吸收、邻面骨组织的缺损或缺失，以及冠周炎、骨髓炎、间隙感染等，还增加拔牙时损伤相邻组织的风险等许多问题，因此阻生第三磨牙的分类对临床诊断和手术术式选择至关重要。
目前临床上针对阻生第三磨牙的分类常用的有Winter分类、Pell-Gregory分类等 ［ 1 , 2 ］ 。近年来随着锥形束CT的普及，以往分类已不能完全满足临床需要，锥形束CT可以三维立体地分析上颌第三磨牙和上颌窦之间的关系、牙根是否已经进入到上颌窦中，以及下颌第三磨牙与下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）之间的位置关系，从冠状面、矢状面、水平面各个方向评估手术的风险，在锥形束CT的基础上进行阻生牙分类是未来的探讨方向。本文对阻生第三磨牙的各种分类方法进行回顾和分析，提出对阻生第三磨牙进行更加全面统一的分类建议，以期形成可被广泛认可和应用的分类方法。
1951年，我国第一部有关拔牙的专著《拔齿学图解》中将阻生第三磨牙按埋伏程度分为完全埋伏和不完全埋伏。1953年，我国第一部《口腔外科学》专著将阻生第三磨牙按阻生程度分为部分阻生和完全阻生两类。1958年，陈华主编的《实用拔牙学》中将阻生第三磨牙按萌出程度分为全阻生和部分阻生，部分阻生中将近中阻生和水平阻生分为高位和低位。1972年，我国第一部《口腔颌面外科学》教材中根据下颌阻生第三磨牙在骨内的深度分为高、低位及骨内阻生；1995年第3版全国统编教材《口腔颌面外科学》中，首次将下颌阻生第三磨牙在骨内的深度分为高、中、低位并明确其定义，即高位是牙的最高部位平行或高于𬌗平面；中位是牙的最高部位低于𬌗平面，但高于第二磨牙的牙颈部；低位是牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部（包括骨埋伏阻生）。2000年第4版全国统编教材《口腔颌面外科学》中，将上颌阻生第三磨牙也分为高、中、低位。2008年第6版全国统编教材《口腔颌面外科学》中提出，根据Pell-Gregory分类法，将下颌阻生牙按照在骨内的深度分为高位（Position A）、中位（Position B）和低位（Position C），将上颌阻生牙按照在骨内的深度参考了Pell-Gregory分类法分为低位（Pell-Gregory A类）、中位（Pell-Gregory B类）、高位（Pell-Gregory C类）。此后各版本教材和专著中，根据阻生牙在骨内深度的分类基本沿用这一分类方法 ［ 16 ］ 。
目前国内教材关于阻生第三磨牙分类与国际分类存在一定区别，主要分为4个方面。
1．对Pell-Gregory分类的参考和应用不够严谨和准确：①查阅相关文献发现，1933年Pell和Gregory提出，下颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深、浅分为3种，即“Position A”“Position B”“Position C”，这种下颌阻生第三磨牙分类的定义与我国现行的下颌阻生第三磨牙分类一致。以第二磨牙为参考描述位置关系时多使用“above”“below”，即位于参照物之上或之下，未使用“高位”“低位”的描述。②新华字典中对“高”的定义为：由下到上距离大的，与“低”相对；高度；等级在上的；在一般标准或平均程度之上。“低”的定义为地势或位置在一般标准或平均程度之下，与“高”相对应；程度差；等级在下的。“深”的定义为：从表面到底或从外面到里面的距离大；久，时间长；程度高；颜色浓。“浅”的定义为：从表面到底或从外面到里面的距离小；不久，时间短；程度不深的；颜色淡薄。由此可见，“高”“低”描述无法准确表达阻生牙在骨内的深度，采用“深”“浅”的描述更恰当。
2．上下颌阻生第三磨牙的分类标准不统一：国外教材中上颌阻生第三磨牙在骨内深度的分类参考Pell-Gregory分类法分为“Position A”“Position B”“Position C”，与下颌阻生第三磨牙的分类命名方式统一。例如，下颌浅部阻生第三磨牙为“Position A”，上颌浅部阻生第三磨牙同样为“Position A”。我国从第4版统编教材《口腔颌面外科学》开始，上颌阻生牙在骨内深度的分类也是参考Pell-Gregory分类法，但分为“高、中、低位”阻生，与国外教材的命名完全相反。传统理念对上颌阻生第三磨牙高、低位的描述易造成误解，读者若对阻生第三磨牙在骨内深度分类的定义不熟悉，读片时易将上颌阻生牙错误地理解为：高位即阻生牙的位置较高，位于邻牙牙颈部以上；低位即阻生牙的位置较低，平行或低于咬合面。虽然我国教材中对上下颌阻生第三磨牙均使用高、中、低位的描述，但意义完全相反，易造成混淆。
3．上颌阻生第三磨牙分类种类稀少：目前国内教科书针对上颌阻生第三磨牙的分类仅3种，其中Pell-Gregory分类法提出时只是描述下颌阻生第三磨牙的不同分类，并未对上颌阻生牙进行分类。只有一种是专门提出针对于上颌阻生第三磨牙的分类，1998年邱蔚六 ［ 17 ］ 于《口腔颌面外科理论与实践》中特别提出，按照阻生牙与上颌窦之间关系磨牙与上颌窦之间的相对关系，根据阻生牙与上颌窦的关系分为接近窦底和不接近窦两类，但该分类较笼统，对临床的指导具有一定局限性。
4．阻生第三磨牙分类的考虑因素不全：随着锥形束CT的推广应用，国内开始探索锥形束CT影像下对阻生第三磨牙的新分类，对第二磨牙、下颌支、牙槽嵴、上颌窦、下颌神经管和第三磨牙的整体空间位置以及第三磨牙冠根形态等进行研究。2021年，孙力等 ［ 18 ］ 结合Winter分类，将锥形束CT影像下的阻生牙相对于与下颌管的密切关系分为七类六型，但目前国内教材中尚无描述与下颌神经管之间的位置关系的分类。下颌阻生第三磨牙新分类的探讨应从3个重点出发：①描述下颌神经管相对阻生第三磨牙的颊舌向位置关系；②下颌神经管与阻生第三磨牙之间的距离；③下颌神经管壁骨皮质是否完整。神经系统受累是与拔除阻生下颌第三磨牙相关的严重并发症，放射学检查是评估阻生牙拔除术后可能损伤风险的必要步骤。因此增加与下颌神经管相对位置的分类，评估阻生第三磨牙在锥形束CT图像上和下颌管之间的关系，有利于术前诊断和术式选择，可降低IAN损伤的风险，减少术后并发症的发生。第三磨牙常发生解剖结构变异，因此还应结合阻生第三磨牙的三维解剖结构帮助医师评估手术难度，有效减少术中并发症的发生。
基于以上回顾分析，笔者提出以下建议，与业界同仁探讨。
1．更正国内教材对Pell-Gregory分类的翻译：笔者认为使用“高位”“中位”“低位”描述阻生牙在骨内的深度似乎不妥，改为“深部”“中部”“浅部”更合理，可更准确地描述阻生牙在骨内所处的位置，避免描述上颌阻生牙时产生误解，如果改为“浅、中、深部”，既可与国外教材保持一致，同时与国际接轨。
2．制定统一的上下颌阻生第三磨牙分类标准：笔者强烈建议上、下颌第三磨牙分类统一，使用浅部（Pell-Gregory A类），即阻生牙的咬合平面最高处与第二磨牙的咬合平面处于同一水平或更高；中部（Pell-Gregory B类），即阻生牙的咬合平面最高处位于第二磨牙咬合平面和颈线之间；深部（Pell-Gregory C类），即阻生牙最高处位于第二磨牙颈线的以下。这种分类在临床中有利于医师的精确诊断和交流，同时，统一化的分类标准也便于科学研究收集和整理数据。
3．丰富并完善上颌阻生第三磨牙的分类：上颌阻生第三磨牙分类的种类稀少以及分类标准不全面，不能满足临床的需要，因此迫切需要多样化的上颌阻生第三磨牙的分类指导临床工作。上颌阻生第三磨牙新分类应聚焦于阻生第三磨牙在颌骨内的深度和角度位置，尤其需要综合考虑与上颌窦的位置关系是否密切。细化完善上颌阻生第三磨牙与上颌窦相对位置关系的分类，相较而言，Goyal等 ［ 15 ］ 提出的在锥形束CT图像上量化上颌后牙根尖与上颌窦底距离的分类标准更有临床意义，为上颌阻生第三磨牙的分类提出新思路。
4．结合锥形束CT 图像为阻生第三磨牙提出新的分类：锥形束CT具有高分辨率和三维成像的优点，能清楚地反映阻生第三磨牙和邻近解剖结构的位置关系。结合锥形束CT图像提出全新的、更科学的阻生第三磨牙分类。新分类应符合以下要求：①全面性，必须涵盖第三磨牙与周围组织之间可能检查的所有可能关系；②逻辑性，必须简单、合乎逻辑且易于推广；③简易性，应使用简单易识别的解剖标志；④合理性，必须可用于估计术中周围组织损伤的风险，并可指导手术方式的优化；⑤科学性，必须以科学为基础，考虑最新的文献知识，尤其是与周围重要组织相关的影像学体征；⑥临床应用广泛，有助于确定预后和治疗指南。
笔者建议行业学会或专业学术平台与业界专家共同努力，研究探讨，以形成可广泛认可应用的新分类方法，为更新国内相关共识作出贡献。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
志谢 第四军医大学口腔医院颌面外科刘川、李元医师对本文资料的收集
作者贡献声明 贾森：论文撰写、资料分析；薛洋：指导资料分析、对文章的知识性内容作批评性审阅；胡开进：论文设计、指导撰写、对文章的知识性内容作批评性审阅
（参考文献略）
贾森 博士、副研究员。西安医学院口腔医学院专任教师，空军军医大学西京医院博士后，陕西省牙槽外科专业委员会青年委员、口腔预防专业委员会青年委员，获各级研究课题4项，以第一作者发表SCI论文5篇，中文核心期刊2篇，国家专利2项，参编（译）专著6部。
薛洋 研究员、副教授、副主任医师、硕士研究生导师。现任第四军医大学口腔医院颌面外科主任。兼任中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会副主任委员、口腔医学教育专业委员会青年委员，陕西省口腔医学会理事会理事等7项学术任职。主持国家及省部级课题5项；发表论文40余篇；获软件著作权4项，专利2件。作为核心成员参与3项专家共识制订、学会级规范3项；副主编（译）专著3部。获第十四届陕西青年科技奖，陕西省科学技术奖一等奖、二等奖各1项，陕西省科技工作者创新创业大赛一等奖1项，陕西省教学成果一等奖1项，军队教学成果二等奖1项。陕西省一流本科课程1门、军队精品课程2门。
胡开进 教授、主任医师、博士研究生导师。兼任国际牙医学院院士，西安医学院口腔医学院和西安医学院第三附属医院名誉院长。中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会首届主任委员，中华口腔医学会第七届口腔颌面外科专业委员会副主任委员，陕西省口腔医学会第二届口腔颌面外科专业委员会主任委员。教育部高等学校口腔医学类专业教学指导委员会委员，国家自然科学基金及国家科技奖评审专家，国家精品课程主讲教授。研究生统编教材《牙及牙槽外科学》及本科统编教材《口腔颌面外科学配套光盘》主编，住院医师规范化培训教材《口腔颌面外科分册》编委，《中国口腔颌面外科杂志》等8本期刊编委。发表论文308篇，其中SCI论文60篇，出版专著40部，其中主编及主译专著20部，获国家、军队、省部级研究课题19项，获国家、军队、省部级教学及科研奖励21项，获国家专利26项，主持国家标准及规范5项。
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