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作者：黄心悦 林晨 陈卓 林芋秀 张露 陈智
通信作者：陈智
作者单位：武汉大学口腔医（学）院牙体牙髓一科（黄心悦）；厦门医学院附属口腔医院牙体牙髓二科（林晨）；浙江大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科·浙江大学口腔医学院 浙江省口腔疾病临床医学研究中心 浙江省口腔生物医学研究重点实验室 浙江大学癌症研究院（陈卓）；武汉大学口腔医（学）院 口颌系统重建与再生全国重点实验室 口腔生物医学教育部重点实验室 口腔医学湖北省重点实验室（林芋秀、张露、陈智）
引用本文：黄心悦,林晨,陈卓,等. 欧洲牙髓病学会牙髓病治疗S3级临床实践指南的介绍与应用解读[J]. 中华口腔医学杂志,2024,59(09)：871-878.DOI:10.3760/cma.j.cn112144-20240404-00134
欧洲牙髓病学会于2023年10月发布了牙髓病和根尖周病治疗S3级临床实践指南，该指南通过一系列明确的专家意见和循证医学证据，提供了当前牙髓病和根尖周病的最佳诊断和治疗策略，指南内容分为4个部分：牙髓炎的诊断和治疗，根尖周炎的诊断及非手术治疗，根尖周炎的手术治疗和再生性牙髓治疗。本文旨在对该指南进行要点梳理和解读，以帮助临床医师更好地理解这一指南，提高我国牙髓炎和根尖周炎的治疗水平。
牙髓炎是由于损伤或感染引起的牙髓炎症，而根尖周炎是由于牙髓坏死引起的根尖周围组织的炎症和破坏 ［ 1 ］ 。伴有自发痛的牙髓炎是口腔急诊的最常见原因，近期研究表明，全球半数的成年人至少有一颗牙患有根尖周炎，这凸显了牙髓病和根尖周病巨大的罹患人群和较高的患病率 ［ 2 , 3 , 4 , 5 ］ 。欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）应用分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）流程，对现有牙髓病和根尖周病相关的循证医学证据进行收集整理，评估证据的质量和等级，在达成结构化共识过程中提出具体的专家建议，并于2023年10月发布牙髓病和根尖周病的S3级临床实践指南（以下简称S3级指南） ［ 6 ］ 。
“S3级临床实践指南”的概念由德国医学科学学会联盟（Association of Scientific Medical Societies in Germany）提出，为该指南分类系统中的最高等级 ［ 21 ］ 。S3级指南的制订，结合了对现有证据的系统评价和指南工作小组的临床实践共识。S3级指南的制订过程中，首先应用GRADE原理评估循证证据质量，并分为高、中、低、极低四级 ［ 22 ］ 。但高证据质量不一定产生强推荐，还需要综合考虑其他因素，如利害平衡、伦理法律、价值观和患者意愿等，综合得出推荐等级 ［ 23 ］ 。推荐等级反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度。在S3级指南中，将推荐等级分为“强”“弱”和“开放”3个等级，并依次对应使用“推荐”“建议”和“可以考虑”的术语（ 图1 ）。
注：黄色连接线表示高证据质量不一定直接产生强推荐，还需综合考虑其他因素
图1 依据证据质量形成推荐等级示意图
（一）诊断
牙髓炎的分类，目前广泛使用的是美国牙髓病学协会（American Association of Endodontists，AAE）提出的分类，即可复性和不可复性牙髓炎，但其具有一定的局限性。近年来尽管有新的分类方法，如Wolters分类等 ［ 24 , 25 ］ ，但尚未被广泛认可和接受。鉴于以上的局限性，S3级指南中使用了“有自发痛牙髓炎”或“无自发痛牙髓炎”的表述。在根尖周炎方面，尽管临床上分为急性和慢性根尖周炎，S3级指南中仅使用了根尖周炎。
牙髓病学上的诊断，应基于对牙髓损伤程度、患牙预后和患牙可修复性的评估。牙髓组织的状态可以分为健康、感染或坏死，但是当部分牙髓组织存在感染或坏死时，术前很难准确判断。对于可能有牙髓炎的患者，S3级指南建议用冷诊辅以牙髓电活力测试评估牙髓活力，并建议将疼痛史与临床检查相结合用于评估牙髓状况（推荐等级：弱）。生物标志物（例如各类细胞因子、蛋白酶、炎症介质）是否能预测牙髓的炎症状态还未明确（推荐等级：开放） ［ 8 ］ 。在根尖周炎的诊断中，S3级指南推荐使用影像学标准（推荐等级：强）。根管治疗后由于根管内及根尖周可能存在的X线阻射物质，锥形束CT的准确性并不确定（推荐等级：开放） ［ 19 ］ 。
（二）治疗流程
S3级指南要求根据根尖发育情况确定具体的诊疗程序。
1.根尖孔开放的年轻恒牙：①如果临床检查和影像学检查结果显示龋损未接近牙髓组织，可进行非选择性去龋后直接修复。②如果龋损为深龋（深龋定义为：龋损到达牙本质的内1/4及以上，X线片可检测到在龋损透射区与牙髓之间存在矿化区，去龋时存在牙髓暴露的风险 ［ 26 ］ ）；或者龋损为极深龋（极深龋定义为：X线片显示龋损贯穿牙本质全层，去龋过程中无法避免牙髓暴露），可采用逐步去龋法或选择性去龋法，避免暴露牙髓 ［ 27 ］ 。③对于根尖孔开放的患牙（Cvek牙根发育分级为Ⅰ~Ⅳ级），为促进牙根的持续发育，最好保存活髓 ［ 28 ］ 。④如果经上述治疗仍未能保存活髓，可以考虑其他措施，如根尖诱导成形术（并行根管治疗）或牙髓再生治疗。⑤根尖手术必须在完成根管治疗后进行。
2.根尖孔闭合的成熟恒牙：①与年轻恒牙相同，如果临床和影像学检查结果显示龋损未接近牙髓组织，可进行非选择性去龋后直接修复。②无自发痛症状且无潜在严重牙髓损伤情况下，如果龋损为深龋，可通过逐步去龋法或选择性去龋法避免牙髓暴露。③如果龋损为极深龋或出现自发痛时，可行牙髓切断术或根管治疗术。④如果保存活髓失败，则行根管治疗术。⑤根管再治疗失败后可选择根尖手术，或在特定情况下考虑意向性再植术（ 图2 ）。
注：实线箭头表示首选治疗方案；虚线箭头表示无法进行首选治疗方案时的可选治疗方案；“/”表示或
图2 根尖孔未发育成熟年轻恒牙（左）和根尖孔发育成熟恒牙（右）的治疗流程图
（三）总体治疗策略
推荐对牙髓病和根尖周病患牙进行牙髓治疗，并尽可能保留天然牙（推荐等级：强） ［ 7 ， 11 ， 13 ， 15 , 16 ， 18 ， 27 ， 29 ］ 。在非手术性和手术性牙髓治疗中，都应有充足照明，使用手术显微镜和橡皮障，保证良好的手术视野，遵循无菌操作原则，治疗后对病例进行至少1年的随访（推荐等级：强） ［ 13 , 14 , 15 ， 27 ， 29 , 30 ］ 。因此，在我国推荐使用橡皮障和手术显微镜具有现实指导意义。此外，应在研究生教育中实施牙体牙髓进阶治疗技术培训，如显微根尖手术（推荐等级：弱） ［ 31 , 32 ］ 。
牙髓病和根尖周病可严重影响患者的生活质量，为管理牙髓疾病，S3级指南评估了针对各类特定临床情况的治疗策略。
（一）活髓治疗策略
活髓保存治疗（vital pulp therapy，VPT）是指当牙齿受到外界刺激（如龋坏、外伤）时，保存和维持受损牙髓组织活性和功能的治疗方法。其目的是保留健康的牙髓组织并维持牙髓的活性，刺激修复性牙本质生成，从而保存牙齿正常的生理功能。然而，对于深度露髓的牙齿，何种VPT最有效一直是争论的焦点。S3级指南基于此，寻找循证证据对比选择性去龋（selective caries removal）、逐步去龋（stepwise caries removal）、间接盖髓术（indirect pulp capping）、直接盖髓术（direct pulp capping）和牙髓切断术（pulpotomy）对深龋露髓恒牙治疗的有效性，并结合专家共识给出推荐。
1.不伴有自发痛的牙髓炎：在比较直接盖髓术或牙髓切断术与选择性去龋法或逐步去龋法的疗效中，S3级指南依据的系统评价未检索到符合纳入条件的临床研究 ［ 18 ］ 。这可能是由于这类临床研究涉及伦理学问题。在能避免露髓的情况下，将患者随机分配到选择性或逐步去龋组和直接盖髓组（需要故意露髓）不符合伦理。因此，目前缺乏将去龋法与直接盖髓术进行直接比较的高质量临床试验。基于专家组共识和间接证据，S3级指南推荐在未露髓时使用选择性去龋法或逐步去龋法，而在露髓后使用直接盖髓术或牙髓切断术（推荐等级：强） ［ 27 ， 33 , 34 , 35 ］ 。在比较直接盖髓术和牙髓切断术的疗效中，S3级指南依据的系统评价纳入了两项随机对照研究，其结果均显示两种治疗方法的成功率差异无统计学意义 ［ 18 ］ 。基于专家共识，S3级指南认为露髓后直接盖髓术和牙髓切断术都可以考虑（推荐等级：开放），但牙髓切断术的技术操作要求更高，并且由于修复性牙本质的形成，失败后对后续的根管治疗会带来一定困难 ［ 18 ］ 。
去龋过程中牙髓暴露时，部分临床医师认为牙髓已经被细菌感染，因此倾向于选择牙髓摘除术（pulpectomy）后行根管治疗。在比较牙髓切断术和牙髓摘除术疗效的研究中，系统评价仅纳入一项随机对照研究，结果显示在术后18个月时两种方法的成功率差异无统计学意义 ［ 36 ］ 。由于缺少循证依据，S3级指南认为牙髓切断术和牙髓摘除术都可以考虑（推荐等级：开放） ［ 18 ］ ，其效果亟需更多高质量的临床研究进一步证实。
无论何种VPT治疗，S3级指南都推荐使用橡皮障、显微镜、硅酸钙水门汀配合抗菌药物灌洗（lavage）（推荐等级：强） ［ 27 ， 37 ］ 。
2.伴有自发痛的牙髓炎：对伴有自发痛的非外伤性牙髓炎，传统的根管治疗是保留患牙的唯一选择。组织学研究发现，在龋损下方冠髓中可检测到细菌感染区域，但此时感染尚未影响整个牙髓组织。系统评价纳入两项比较（部分/全部）冠髓切断术和根管治疗术治疗效果的随机对照研究，荟萃分析显示两种治疗的术后（第7天）疼痛差异无统计意义；第1年临床成功率均为98%，第5年时牙髓切断术临床成功率降至78.1%，根管治疗临床成功率降至75.3% ［ 36 ， 38 ］ 。牙髓切断术通常比根管治疗更简单、更微创，但是术后有发生根管钙化的风险，发生率尚不确定，仍缺乏更长期的临床试验数据。S3级指南建议伴有自发痛的牙髓炎可以进行根管治疗或全部冠髓切断术（推荐等级：弱） ［ 11 ］ 。
（二）根管治疗对活髓牙和死髓牙的治疗效果
根管治疗适用于活髓牙和死髓牙。当根管治疗应用于活髓牙时，目的是维持根尖周健康，预防根尖周炎，因为患牙牙髓虽有活力但可能已无法治愈；同时临床上也存在因修复需要而进行选择性根管治疗。对伴有根尖周炎的已坏死或即将坏死的感染牙髓，S3级指南建议对确诊的死髓牙应尽早进行根管治疗（推荐等级：弱） ［ 16 ］ 。
（一）年轻恒牙再生性牙髓治疗
对于牙髓坏死的年轻恒牙，根据牙根发育的阶段，可以选择不同的治疗方案 ［ 28 ］ ，包括：根尖诱导成形术（apexification）、根尖屏障术（apical plug technique）和血运重建术（revitalization）。Cvek ［ 28 ］ 根据牙根发育情况分类如下：Ⅰ~Ⅳ期为未成熟牙根，Ⅰ期为根长发育小于1/2，Ⅱ期为根长发育1/2，Ⅲ期为根长发育2/3，Ⅳ期为根长几乎发育完全但根尖孔开放；Ⅴ期为成熟牙根，根尖孔已闭合。
传统的根尖诱导成形术是通过多次应用氢氧化钙糊剂诱导开放根尖孔形成钙化屏障，屏障形成后用牙胶充填根管。根尖诱导成形术适用于牙根发育Cvek Ⅱ~Ⅳ期的患牙 ［ 39 , 40 ］ 。随着硅酸钙骨水泥（hydraulic calcium silicate cement，HCSC）的研究和开发，该材料在根尖屏障术中得到应用，即用HCSC将根尖3~5 mm的部分充填后，用牙胶充填根管其余部分。再生性牙髓治疗中的牙髓血运重建术是从根尖周区域引血并诱导其进入根管，在根管内形成血凝块，用胶原覆盖后再使用HCSC密封，以促进血凝块转化为牙髓组织，促进牙根进一步发育和牙髓再生 ［ 9 ， 41 ］ 。该技术尤其适用于牙根发育处于Cvek Ⅰ期的患牙。血运重建术被认为是保留非常年轻的恒牙的最后手段，并且在失败后还可以选择其他治疗手段。系统评价纳入两项临床研究比较年轻恒牙不同再生性牙髓治疗的效果，两项研究中患牙治疗后1年成功率均较高（76%~100%） ［ 12 ］ ，且两种治疗方案间成功率差异无统计学意义。由于证据质量相对较低，S3级指南认为，对于牙髓坏死的年轻恒牙，根尖屏障术和血运重建术都可以考虑（推荐等级：开放） ［ 12 ］ 。
再生性牙髓治疗的研究热点也包括组织工程学策略，牙髓组织工程（endodontic tissue engineering，ETE）可分为干细胞移植策略和细胞归巢策略 ［ 42 ］ 。由我国学者Xuan等 ［ 43 ］ 进行的随机对照研究评估了基于干细胞移植的ETE方法和根尖诱导成形术的疗效，1年随访显示干细胞移植组出现牙髓活力和牙髓血运，且根尖孔可以进一步发育。但是ETE的技术敏感性较高，相关临床研究较少，S3级指南建议ETE技术是否能作为有效治疗手段仍需要进一步研究（推荐等级：开放） ［ 9 ］ 。
（二）成熟恒牙再生性牙髓治疗
血运重建术作为一种针对年轻恒牙的治疗方法，近期也在成熟恒牙上进行了尝试，两项随机对照试验评估了恒牙血运重建术和根管治疗，显示治疗后1年患牙存留率较高（≥80%），且影像学根尖病变面积缩小 ［ 12 ］ 。其中一项研究发现，50%的血运重建患牙牙髓活力测试阳性 ［ 44 ］ 。但截至目前，成熟恒牙的血运重建还处于实验阶段。S3级指南不建议对成熟恒牙进行血运重建（推荐等级：弱） ［ 12 ］ 。
（一）根管预备
根尖周炎的根管治疗包括由各种器械完成的根管预备和化学-机械清创。由于系统评价纳入的研究均有较高的偏倚风险，且研究异质性高，因此证据质量较低，S3级指南并未给出强推荐。结合专家共识，S3级指南建议使用机用镍钛（NiTi）根管器械进行根管预备（推荐等级：弱），任何测试合格的机用镍钛器械都可以考虑用于根管预备（推荐等级：开放） ［ 14 ］ 。
（二）根管冲洗和封药
对于感染根管，使用不同类型不同浓度的冲洗液进行化学-机械根管预备可提高根管治疗效果。S3级指南参考的系统评价纳入两项随机对照研究，其一评估了不同浓度（1%和5%）次氯酸钠与17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）根管润滑凝胶联合使用的效果 ［ 45 ］ ；其二评估了2%氯己定凝胶和5.25%次氯酸钠与17%EDTA联合使用的效果 ［ 46 ］ ，两项研究中实验组和对照组的结局指标差异均无统计学意义。S3级指南建议：对于无症状的根尖周炎恒牙，使用1%~5.25%的次氯酸钠、17%EDTA、1%~5.25%的次氯酸钠依次冲洗（推荐等级：开放） ［ 15 ］ 。
除化学-机械根管预备外，还可使用诊间封药，以提高整体消毒效果。S3级指南依据的系统评价纳入4项比较单次和多次就诊（使用氢氧化钙诊间封药）疗效的随机对照研究 ［ 15 ］ 。荟萃分析发现，单次就诊在影像学愈合概率上显著优于多次就诊，且为中等质量证据 ［ 15 ］ 。在规范临床操作的情况下，对于无症状的根尖周炎恒牙，S3级指南推荐单次就诊，不使用氢氧化钙诊间封药（推荐等级：强） ［ 15 ］ 。但是临床医师在实践过程中必须注意前提条件为无症状的根尖周炎。对于有临床症状的根尖周炎患牙，仍需诊间封药。
（三）根管充填材料与技术
进行化学-机械根管预备后，临床医师将使用不同材料和技术进行根管充填。系统评价纳入的研究在不同技术和不同材料之间均未发现差异有统计学意义，且纳入研究的偏倚风险较高，证据质量总体较低。S3级指南认为：可以考虑使用牙胶和任何封闭剂（环氧树脂、氧化锌丁香油水门汀或硅酸钙）进行根管充填（推荐等级：开放），并且不同充填技术（冷侧方加压、热垂直加压、固核载体或单尖法）都可以使用 ［ 13 ］ 。
（四）辅助治疗
在使用化学-机械根管预备和传统根管冲洗方法进行根管预备后，临床上使用不同形式的辅助治疗进一步清洁和消毒根管。S3级指南依据的系统评价纳入14篇分别关于超声冲洗（ultrasonically activated irrigation）、臭氧疗法（ozone therapy）、半导体激光（diode laser）、Nd：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光和抗菌光动力疗法（antimicrobial photodynamic therapy，aPDT）疗效的临床研究，并未发现辅助治疗在根尖周炎治疗中有更好疗效的显著性证据 ［ 7 ］ 。但这一结论受到纳入研究数量和异质性的限制，并不能完全否定辅助治疗的效果。S3级指南建议除传统的（注射器针头）根管冲洗外，不使用辅助治疗（推荐等级：弱） ［ 7 ］ ，但强调亟需高质量研究，以更好地评估辅助治疗的作用。
（一）根尖手术
根尖手术的流程包括刮除根尖周病变组织、根尖切除、根管倒预备和根管倒充填，一般适用于非手术根管治疗后，不可行根管再治疗或预后较差的患牙 ［ 6 ］ 。现有研究结果显示，根尖手术与非手术根管治疗或根管再治疗相比，在临床、影像学和患者相关结果方面没有差异，S3级指南建议当非手术根管治疗或根管再治疗不可行时，则可考虑根尖手术治疗（推荐等级：开放） ［ 20 ］ 。
（二）根分叉病变手术治疗方法
截根术（root resection）是将多根牙中破坏最严重的一或两个牙根截除，保留完整牙冠和其余牙根行使功能；牙半切除术（tooth hemisection）又称半切术，是将磨牙中破坏严重的一个根连同该半侧牙冠一并切除。对破坏累及根分叉的严重根尖周炎的恒牙，或破坏局限于单根的多根恒牙，目前缺乏截根术或半切术与根管再治疗或根尖手术疗效比较的研究证据。仅依据现有的回顾性病例，S3级指南不建议截根术或半切术作为根管再治疗或根尖手术的替代治疗方法（推荐等级：弱） ［ 17 ］ 。
（三）意向性再植术
意向性再植术包括意向性微创拔牙，体外牙根平整和根管治疗，然后将治疗牙重新植入牙槽窝内的原始位置。对于患根尖周炎的恒牙，尚无意向性再植术与根管治疗、根管再治疗或根尖手术疗效比较的高质量证据，S3级指南不建议将意向性再植术作为根管再治疗或根尖手术的常规替代治疗方法（推荐等级：弱） ［ 10 ］ 。而在非对照临床研究中，意向性再植术的远期总体患牙存留率较高，并发症发生率相对较低 ［ 47 , 48 ］ 。因此，在除拔牙外无其他替代疗法的情况下，如果解剖条件允许微创拔牙并且体外时间少于15 min，可以考虑对患根尖周炎的恒牙进行意向性再植术（推荐等级：强） ［ 49 , 50 ］ 。
（参考文献略）
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