【专家笔谈】儿童口呼吸相关错𬌗畸形的早期矫治

作者：赵婷婷 贺红

通信作者：贺红

作者单位：武汉大学口腔医（学）院　口颌系统重建与再生全国重点实验室　口腔生物医学教育部重点实验室　口腔医学湖北省重点实验室

引用本文：赵婷婷, 贺红. 儿童口呼吸相关错𬌗畸形的早期矫治[J]. 中华口腔医学杂志, 2024, 59(9)：892-897. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20240506-00183.

儿童口呼吸最常见病因是腺样体和（或）扁桃体肥大（简称腺扁肥大） ^［ 7 ］ ，其他鼻腔疾病如过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻外伤等也可造成鼻腔阻塞，继而影响正常鼻呼吸导致病理性口呼吸。而腺扁肥大或鼻腔疾病等病因去除后，患者也可能长期保持张口呼吸习惯，即口呼吸不良习惯。此外，颅颌面形态异常如上颌前突、上前牙前突、下面高偏大等均可能导致闭唇不全而出现静息状态的被迫张口姿势。无论是病理性口呼吸、习惯性口呼吸，抑或是被迫张口姿势，均可能打破口腔内外肌肉平衡，继而影响颌骨形态与发育。

由于儿童病理性口呼吸与阻塞性睡眠呼吸障碍（obstructive sleep-disordered breathing，OSDB）的最常见病因均为上气道阻塞，因而口呼吸患儿常伴OSDB。正畸人群中儿童OSDB的比例约为10.8%，是健康人群的2倍 ^［ 8 ］ 。其中，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是OSDB最严重的类型，若得不到及时有效的诊治，则可能导致儿童出现一系列严重的全身并发症，包括生长发育滞后、神经认知损伤、学习注意力不集中、脾气暴躁易怒或抑郁倾向 ^［ 7 ］ 。此外，大样本量队列研究显示睡眠呼吸暂停可能是颞下颌关节紊乱病发生发展的危险因素 ^［ 9 ］ 。而长期张口呼吸还可能导致唾液流量减少、牙齿自洁能力下降、牙菌斑堆积，继而导致牙周问题 ^{［ 10 , 11 , 12 ］} 。

1.口呼吸的诊断：目前口呼吸的诊断包括定性与定量两类。定性方法包括棉丝法、闭唇测试法、双面镜法等，操作简便易行，可对患儿的呼吸方式进行初步判断；定量方法则是通过定量测量口鼻腔气流量，判断患儿是否存在口呼吸。一般认为口呼吸比例超过25%即可诊断口呼吸 ^［ 4 ］ ，然而目前定量口呼吸测定尚未于临床广泛开展。临床诊断口呼吸时建议结合患者的临床表现进行综合评估，以提高诊断的准确性。

口腔正畸临床对口呼吸进行诊断时，应首先询问家长，患儿是否存在上气道阻塞病史，以及白天或夜间张口习惯；同时观察患儿是否存在唇肌松弛外翻、开唇露齿、腭盖高拱等口呼吸常见表现；此外，还应通过口内检查及头颅侧位X线片判断患儿是否存在腺扁肥大等上气道阻塞情况。

2.腺扁肥大的诊断：目前腺样体肥大的常用诊断方法为电子纤维鼻咽镜检查，根据腺样体阻塞后鼻孔的比例对腺样体肥大程度进行分级，但电子纤维鼻咽镜检查存在一定痛苦，且对患儿的配合度要求相对较高。

扁桃体肥大的诊断多通过口内检查法，参照Brodsky ^［ 13 ］ 分级标准，根据双侧扁桃体宽度与口咽宽度的比值对扁桃体大小进行分度，然而部分患者口内检查法评价扁桃体肥大与扁桃体手术切除后测量的扁桃体实际大小并不相符，主要原因是此类患儿的扁桃体属于内陷型扁桃体，口内检查法无法直观观察到内陷型扁桃体的肥大，因此临床中易被忽略 ^［ 14 ］ 。然而，已有学者比较扁桃体主观大小（口内检查分度）及扁桃体实际大小（手术切除后测量）与OSA严重程度的关系，发现通过扁桃体实际大小可成功预测OSA的严重程度 ^［ 15 ］ 。

头颅侧位X线片是口腔正畸临床最常用的检查方法，其可作为初筛工具辅助医师对患者腺样体和（或）扁桃体阻塞上气道的程度进行评估（ 图1 ）。研究显示，腺样体阻塞率超过60%，扁桃体阻塞率超过50%可初步判断患者存在腺扁肥大 ^［ 16 ］ 。

图1 头颅侧位X线片上腺样体和扁桃体测量方法示意图

3.儿童OSA的诊断：鉴于上气道阻塞造成口呼吸的病因，包括鼻部疾病、腺扁肥大等，同时也是导致儿童OSA发生的主要因素，因此，儿童口呼吸常伴OSA。多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是诊断OSA的标准诊断方法，通过PSG检查并结合儿童的症状与体征，可提高儿童OSA诊断的准确率。

儿童睡眠呼吸事件的判读标准及诊断标准均与成人存在较大差别，儿童OSA的诊断界值为阻塞性呼吸暂停低通气指数（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）>1次/h；其中儿童诊断睡眠呼吸事件的时长为两个睡眠呼吸周期，且年龄越小呼吸频率越快，而成人诊断睡眠呼吸事件的时长为10 s。此外，儿童判断低氧血症的标准是最低血氧饱和度<92%，而成人则为<90%。因此，若以成人PSG标准诊断儿童，则可能获得假阴性的结果。

若没有条件开展PSG，临床医师可使用经临床验证的便携式睡眠监测设备，并结合病史、体格检查及问卷等临床信息进行诊断，便携式睡眠监测设备对儿童OSA有一定的诊断价值，但目前尚无法完全替代PSG。简体中文版儿童睡眠问卷、OSA-18项生活质量调查表均具有较好的信度和效度，可作为筛查OSA患儿的工具，但不建议单独应用简体中文版儿童睡眠问卷或OSA-18项生活质量调查表作为OSA患儿的诊断工具，临床需结合病史、体格检查及便携式睡眠监测设备以增加问卷诊断的特异度 ^［ 17 ］ 。

鼻呼吸是正常的呼吸方式，鼻呼吸时口腔内外颊舌肌力量达到平衡，以维持正常的口腔容积及牙弓宽度，但腺扁肥大等造成的上气道阻塞可引起呼吸功能异常，导致出现张口呼吸，进而打破口腔内外肌力平衡，使口颌系统产生适应性变化，长期的颌面部肌肉及体位变化可显著影响颌骨的形态、位置及生长方向 ^［ 18 ］ 。

1.口呼吸与Ⅱ类错𬌗：口呼吸可造成颅颌面生长在横向、矢状向及垂直向三维方向的发育异常。大样本量三维面部形态分析显示，儿童睡眠呼吸障碍常引起长面型、鼻部宽度和凸度减小以及下颌后缩的面部形态改变 ^［ 19 ］ 。研究显示，口呼吸儿童较正常鼻呼吸者，更易出现上牙弓狭窄、覆盖增大、覆𬌗减小、后牙反𬌗及前牙开𬌗等表现 ^{［ 20 , 21 , 22 ］} 。近期系统评价也提示口呼吸儿童多表现为下颌及上颌向下后旋转、𬌗平面陡峭以及上前牙唇倾的倾向 ^［ 23 ］ 。

值得注意的是，下颌的生长方向及生长模式可对口咽气道产生较大影响。儿童时期睡眠呼吸问题若未得到及时有效的干预，长期的口呼吸习惯可能导致下颌向下向后旋转，导致患儿成年后发展为成人OSA的概率也大大增加。

2.口呼吸与Ⅲ类错𬌗：正畸临床上常可见腺扁肥大等原因导致的上气道阻塞，其不仅可造成面型狭长、凸面型、下颌后缩、硬腭狭窄高拱等典型的腺样体面容的表现，还可能导致下颌前突、前牙反𬌗的Ⅲ类错𬌗表现 ^［ 24 ］ 。正畸学之父Angle在其经典分类中指出，安氏Ⅱ类1分类错𬌗患者多伴各种原因导致的鼻阻塞，而安氏Ⅲ类错𬌗患者多伴扁桃体肥大或习惯性前伸下颌 ^［ 25 ］ 。

笔者课题组前期研究比较了不同矢状骨面型正畸人群中扁桃体的肥大率，结果发现Ⅲ类错𬌗组扁桃体肥大的比例显著高于Ⅰ类与Ⅱ类错𬌗组 ^［ 16 ］ ，这与Nunes和Di Francesco ^［ 26 ］ 的小样本横断面调查结果类似，他们发现Ⅱ类错𬌗与腺样体和扁桃体均肥大相关，而Ⅲ类错𬌗与单纯扁桃体肥大有显著相关性。此外，本课题组关于腺扁肥大与颌面部发育相关性的横断面研究也显示，腺样体肥大儿童多表现为Ⅱ类骨面型，而扁桃体肥大儿童更易出现Ⅲ类错𬌗的生长趋势 ^［ 27 ］ 。

一般认为，扁桃体肥大导致Ⅲ类错𬌗的机制可能是，扁桃体肥大推挤舌体向前导致下颌前伸。Iwasaki等 ^［ 28 ］ 通过流体动力学分析上气道不同位点的阻塞与颌面部形态的关系，发现Ⅲ类错𬌗的扁桃体大小与舌体位置靠前及下颌切牙位置靠前明显相关，其可能机制是扁桃体肥大推挤舌体向前，进而导致下颌前伸。与此同时，扁桃体肥大阻塞上气道时，患儿可能自动前伸下颌以打开气道，导致前牙反𬌗形成Ⅲ类错𬌗 ^［ 29 ］ 。

接诊口呼吸相关错𬌗畸形患儿时，首先需明确口呼吸的病因并及时去除病因，再根据患儿具体的错𬌗畸形表现进行相应的正畸干预，正畸治疗过程中应加强口周肌功能训练，密切关注患儿的口呼吸习惯是否破除。

1.去除病因：腺扁肥大是儿童张口呼吸的主要病因，对于腺扁肥大且无手术禁忌证的患儿，腺扁切除术是一线治疗手段 ^［ 7 ］ ；对于阻塞症状较轻者，可考虑使用药物等保守治疗。对于存在鼻息肉、鼻甲肥大等鼻腔疾患的患者，也可通过鼻腔手术的方式解除阻塞；对于过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎等患者，应积极治疗鼻腔疾病，解除鼻阻塞。研究显示，腺样体和（或）扁桃体切除后，患儿下颌可出现向上、向前的逆时针旋转，牙弓宽度和牙齿唇倾度也有所改善 ^{［ 22 ， 30 , 31 ］} 。

2.横向问题的早期矫治：口呼吸患儿多伴上颌狭窄、上牙弓狭窄、腭盖高拱等上颌横向发育不足。颅面部横向上生长发育开始的时间早于垂直向及矢状向，而生长发育结束的时间也是最早的 ^［ 32 ］ 。上颌宽度不足可能导致或加重颅颌面垂直向和矢状向问题，因此，首先解决患者的上颌横向发育不足至关重要。

上颌横向发育不足的早期矫治多采用上颌扩弓矫治器。上颌扩弓矫治器的种类较多，包括𬌗垫式或支架式扩弓器、固定式或可摘式扩弓器等。去除口呼吸病因后，可采用上颌快速扩弓的方式纠正上颌横向发育不足。上颌横向发育不足早期矫治的最佳年龄是乳牙列晚期或混合牙列早期。研究显示，对于上牙弓狭窄的患者进行扩弓治疗，可增大鼻腔容积，进而减小鼻气流阻力及改善睡眠呼吸问题，从而有利于患者全身的生长发育、神经认知缺陷的逆转等 ^{［ 33 , 34 , 35 ］} 。

3.Ⅱ类错𬌗的早期矫治：口呼吸患儿可表现为下颌后缩的骨性Ⅱ类错𬌗。在去除病因的前提下，多采用功能矫形的治疗方法前导下颌，调整上下颌骨的位置关系。一般常用的功能矫治器包括肌激动器、功能调节器、双𬌗垫矫治器（Twin-Block）和Herbst等多种前导矫治器等。功能矫治器在儿童生长发育高峰期前及高峰期时戴用效果最佳，对于存在上颌横向发育不足的患者，需同期配合上颌快速扩弓。

本课题组发现，对伴OSA的下颌后缩患儿进行上颌扩弓结合Twin-Block矫治，患者侧貌及睡眠呼吸状况均得到有效改善 ^［ 36 ］ ，该结论也被后续相关研究进一步证实 ^{［ 37 , 38 ］} ，表明对此类患者进行下颌前移类功能矫治不仅可改善患者下颌后缩的面型，减小固定正畸的难度，还可打开舌咽气道，改善患者睡眠呼吸状况。

然而，长期口呼吸习惯常导致患儿出现Ⅱ类错𬌗伴高角，患者表现为下面高偏大、前牙覆𬌗与覆盖偏浅，此时功能矫治效果可能不佳。本课题组前期研究显示，上气道阻塞若持续存在，则可影响Ⅱ类错𬌗伴高角的固定减数矫治过程中垂直向控制的效果。因此，矫治前及时去除上气道阻塞因素，通畅鼻气道对Ⅱ类错𬌗伴高角的正畸矫治有积极的作用 ^［ 39 ］ 。

4.Ⅲ类错𬌗的早期矫治：以扁桃体肥大为主的口呼吸患儿可出现“地包天”的表现 ^［ 40 ］ ，由于上下颌骨存在“差异性生长”规律，患儿的生长发育对Ⅲ类错𬌗不利，因此临床需尽早干预以防止Ⅲ类错𬌗的进一步加重。

建议尽早处理扁桃体肥大，解除病因，同时尽早纠正前牙反𬌗，以帮助上颌恢复正常的生长发育。对于前牙功能性或牙性反𬌗的患儿，若上前牙舌倾，则可采用𬌗垫舌簧矫治器；对于混合牙列期的牙性反𬌗患儿，亦可采用2×4矫治技术纠正前牙反𬌗。

对于存在上颌发育不足的患儿，多采用上颌前方牵引矫治器治疗，建议采用“上颌扩弓-缩弓交替式扩缩”松解上颌骨的方式结合上颌前方牵引治疗，以纠正上颌矢状向发育不足。上颌交替式扩缩矫治方法由Liou和Tsai ^［ 41 ］ 于2005年首次提出，通过对儿童上颌骨进行交替式反复扩弓与缩弓，达到松解上颌骨及其周围骨缝的目的，从而提高上颌前方牵引疗效，促进上颌骨发育。本课题组也发现，与单纯扩弓结合前方牵引治疗相比，上颌反复扩缩结合前方牵引矫治器治疗可获得更好的治疗效果，更有效地改善Ⅲ类面型 ^［ 42 ］ 。

5.口面肌功能治疗：口面肌功能治疗针对呼吸功能异常而导致的口面肌肉功能紊乱患者，其目的是纠正口呼吸不良习惯、建立正常的鼻呼吸、重塑和改变口面部肌肉功能，继而引导颅颌面正常发育，因此肌功能训练应贯穿正畸治疗始终。

对于去除上气道阻塞病因后仍存在习惯性口呼吸患儿，在进行正畸早期干预的同时，需积极破除患儿的口呼吸习惯，具体方式包括唇舌肌功能训练、口腔前庭盾、胶布封唇法、1/2口罩法等 ^［ 5 ］ 。值得注意的是，扁桃体肥大导致的Ⅲ类错𬌗常伴下颌舌体位置偏低的表现，治疗过程中加强舌体训练，对前牙反𬌗的纠正以及治疗后的保持均具有积极意义。

呼吸功能异常是儿童常见的颅颌面功能异常表现之一，颌面部发育过程中应密切关注儿童口呼吸问题，及时发现并去除口呼吸病因，改善口呼吸习惯，以避免儿童出现不可逆的颅颌面发育畸形。对已出现颅颌面发育畸形的口呼吸患儿，应结合患者的年龄、生长发育阶段以及具体的颅颌面畸形特征，制订个性化正畸治疗方案。