【继续教育园地】牙隐裂的诊断流程与临床干预策略

牙隐裂（cracked tooth）是临床常见病，以往调查显示牙隐裂的患病率为8.9%~9.7% ^{［ 1 , 2 ］} 。牙隐裂指始于牙冠并可向龈下区域延伸的牙体不完全折裂，属于美国牙髓病学协会提出的牙体纵裂（longitudinal tooth fracture）五分类中的一种 ^［ 3 ］ 。根据裂纹累及深度和范围的不同，牙隐裂可引起多种临床症状，其典型症状包括咬合痛和冷刺激痛 ^［ 4 ］ 。

隐裂纹的隐匿性和复杂性给牙隐裂的临床诊断、治疗及预后评估带来挑战。如何对牙隐裂进行有效的临床干预一直是临床医师关注的热点和难点问题 ^［ 5 ］ 。本文阐述牙隐裂诊断、治疗及预后评估的研究进展，以期为牙隐裂的临床诊疗提供参考。

目前，关于牙隐裂的最佳治疗方案尚未达成共识。临床医师在治疗决策方面产生的分歧主要表现在牙隐裂是否需要治疗干预，以及如何进行干预 ^{［ 32 , 33 ］} 。患牙因素和医患沟通是影响医师治疗决策的主要因素，这两者同样重要。

在患牙因素中，隐裂纹位置及牙周状况是决定患牙去留的首要因素 ^［ 34 ］ ；进而依据疼痛症状的类型、严重程度以及持续时间决定对患牙随访观察或治疗干预 ^{［ 32 ， 35 ］} ，其中根管治疗以及永久修复的时机与患牙牙髓状态密切相关 ^［ 35 ］ 。医患沟通也是影响临床决策的重要因素。牙隐裂治疗前，临床医师应根据来自循证医学的证据充分告知患者患牙预后的不确定性、可选择的治疗方案以及治疗风险 ^{［ 2 , 3 ］} ，包括隐裂纹进展可致牙体折裂、反复疼痛不适、永久冠修复后可能需要拆除进行根管治疗，甚至拔除患牙等，让患者参与治疗决策并取得其知情同意 ^［ 36 ］ 。良好的医患沟通有利于提高牙隐裂患者的依从性，为治疗远期成功率奠定基础 ^［ 37 ］ 。

（一）治疗决策

基于牙隐裂治疗的循证证据和临床经验，笔者提出以隐裂纹特征和患牙临床表现为依据的牙隐裂干预策略（ 图1 ）。临床医师从牙隐裂发生的危险因素评估、患牙症状评估以及隐裂纹检查3个层面评估隐裂纹累及范围，患牙牙髓、根尖周及牙周状况。针对不同临床表现的牙隐裂宜尽早去除危险因素，并采取针对性的临床处置策略，以达到避免裂纹进展和裂纹微渗漏等不良影响，尽可能保留牙髓或牙体的治疗目的。

（二）干预措施

1.去除诱发因素：牙隐裂的发生与外部刺激因素和牙体结构有关。临床医师可从这两个角度去除或减少牙隐裂发生的危险因素，以减少裂纹进展和新裂纹形成。例如，指导患者避免热循环饮食，改正咀嚼硬物、单侧咀嚼等不良习惯 ^［ 8 ］ ，应用咬合板治疗磨牙症 ^［ 11 ］ ，采用微创治疗方式最大化保留健康牙体组织 ^［ 14 ］ ，降低修复体或天然牙的牙尖斜度，选用非金属充填修复材料等 ^［ 13 ］ 。

2.隐裂纹的处理：医师需要权衡隐裂纹去除的利弊。隐裂纹可成为细菌入侵牙髓和牙周组织的通道。研究发现，细菌生物膜定植于隐裂纹及邻近牙本质小管中，细菌及其代谢产物可诱发牙髓炎症反应；当隐裂纹扩展至牙周组织并形成细菌定植时，可导致牙槽骨吸收 ^{［ 23 ， 38 ］} 。去除隐裂纹伴随着对牙体结构的破坏，尤其是边缘嵴完整性的丧失，可降低牙体结构的强度和抗折能力 ^［ 3 ］ 。此外，隐裂纹还可能进展导致牙体折裂 ^［ 39 ］ 。

美国牙髓病学协会的立场声明指出，去除髓腔入路范围内的隐裂纹有利于评估裂纹是否累及牙髓，而对于邻面釉质牙骨质界水平以下的裂纹则不建议去除 ^［ 3 ］ 。对于仅影响牙釉质层的釉质裂纹除美观外通常无其他不良影响，一般无需处理。

3.根管治疗：隐裂纹不足以成为根管治疗的理由，临床医师应综合评判患牙牙髓、根尖周、牙周状况和可修复性后，决定是否需要进行根管治疗 ^［ 3 ］ 。基于目前的循证医学证据，不可复性牙髓炎或根尖周病变的牙隐裂经根管治疗后可以保留。Olivieri等 ^［ 40 ］ 通过荟萃分析发现，隐裂后牙根管治疗后1年的成功率为82%、存留率为88%，而隐裂纹致牙周病变的患牙拔除率增加11%。Leong等 ^［ 41 ］ 通过荟萃分析发现，牙隐裂患牙根管治疗后1~5年的存留率分别为93.4%、91.9%、90.4%、89.6%及84.1%，其中降低牙隐裂存留率的因素包括多发性裂纹、根向延伸裂纹、牙周探诊深度>3 mm以及患牙靠近牙列末端。需要强调的是，治疗前医师应充分评估患牙是否存在影响根管治疗预后的危险因素，获得患者的知情同意。

一项荟萃分析发现，伴牙髓炎的牙隐裂经一次法根管治疗的半年和1年成功率均显著高于多次法 ^［ 42 ］ 。为缩短患者从根管治疗到最终修复之间的治疗周期，降低隐裂纹进展的风险，笔者推荐临床医师可选择一次法根管治疗。

4.修复治疗：

（1）修复时机：对无症状牙隐裂是否有必要进行修复干预是业界争议的热点。Funkhouser等 ^［ 43 ］ 对960颗经过治疗干预（主要是冠修复）和1 641颗未经治疗的牙隐裂患牙进行3年随访，发现无论干预与否，大部分患牙的疼痛症状均逐渐缓解，部分患牙疼痛消失。然而，笔者通过进一步分析疼痛未有效缓解的患者情况，发现初诊有疼痛的牙隐裂患牙接受治疗后，疼痛持续和疼痛缓解后出现反复的患者比例低于未干预组；但初诊无疼痛的患牙接受治疗后，出现疼痛甚至持续性疼痛的患者比例均略高于未干预组。这提示对有疼痛症状的牙隐裂，修复治疗有助于缓解症状，而无疼痛症状的牙隐裂可选择随访观察。

早期修复对于有症状的牙隐裂具有积极意义，尤其是计算机辅助设计与辅助制作系统的应用让牙隐裂的即刻修复成为可能 ^［ 17 ］ 。研究表明，对于伴疼痛症状的牙隐裂，修复干预时间越早，疼痛缓解的概率越大 ^［ 43 ］ 。Wu等 ^［ 17 ］ 发现，对可复性牙髓炎的牙隐裂进行早期修复有助于保护牙髓活力，延缓裂纹进展。

（2）修复方式：关于牙隐裂的最佳修复方式目前尚存争议。主张高嵌体修复的学者们认为该方式牙体预备量保守，对患牙的刺激较小 ^［ 44 ］ 。然而一项针对86颗牙隐裂1~11年随访的研究显示，牙隐裂经全冠修复的存留率高于高嵌体修复 ^［ 34 ］ 。另有研究发现，全冠修复有助于保存牙隐裂的牙髓活力。Wu等 ^［ 17 ］ 对199颗可复性牙髓炎的牙隐裂随访后发现，未行全冠修复的患牙发生不可复性牙髓炎或牙髓坏死的风险增高，5年牙髓存活率为37%，而全冠修复患牙的牙髓5年存活率达81%。

研究发现，覆盖牙尖的间接修复方式有利于减少咬合应力作用下牙尖折裂的风险 ^［ 45 ］ ，促进牙隐裂的长期存留 ^［ 3 ］ 。全冠修复对牙隐裂的保护是多方面的 ^［ 17 ］ ，修复体应覆盖全部隐裂纹，边缘尽可能位于隐裂纹根方，以达到固定裂纹两侧牙体组织、缓解不适症状及延缓裂纹进展的目的；同时，全冠形成的冠方封闭可阻断细菌入侵牙髓通道。全冠修复体通过对牙隐裂面牙尖最大范围的覆盖保护，减小咀嚼过程产生的水平应力，降低应力集中风险，预防隐裂纹进展和牙体折裂 ^{［ 17 ， 37 ］} 。此外，全冠修复的牙体预备也去除了部分隐裂纹。因此，笔者建议以全冠修复作为牙隐裂的永久修复方式，未来对修复材料的进一步研发有望使牙隐裂修复治疗的牙体预备量更趋保守。

隐裂纹累及根管壁的患牙治疗效果较差。如果完全去除这些隐裂纹，患牙将变得无法修复，因此这类患牙往往面临拔除。然而也有一些研究者尝试提高此类患牙的预后。Davis和Shariff ^［ 46 ］ 对隐裂纹累及根管壁的患牙采用根管内制备树脂屏障，结合术后指导（减轻咬合负荷、定期随访）和全冠修复，使患牙2~4年的存留率达到90.6%。提高这类患牙预后的关键因素是在保留隐裂纹的情况下降低其根管感染风险和裂纹扩展风险，具体措施包括去除髓腔内已有感染、封闭隐裂纹、全冠修复以及减轻咬合应力作用等。当医师与患者充分沟通此类患牙预后，患者仍保牙意愿强烈时，医师可采用上述措施尝试治疗并保留患牙。

5.过渡治疗：

（1）治疗目的：由于牙隐裂的牙髓状态和症状缓解存在不确定性，可采用过渡治疗监测患牙状况，再决定是否进行根管治疗和永久修复。伴可复性牙髓炎的牙隐裂牙髓状态具有不确定性。Wu等 ^［ 17 ］ 认为牙隐裂行正畸带环固定应观察3个月后再次评估牙髓状况，以确定患牙应进行根管治疗还是直接冠修复。Seet等 ^［ 7 ］ 报道，使用正畸带环行过渡治疗的可复性牙髓炎牙隐裂，大约需要2个月才能对患牙牙髓状态做出相对明确的诊断；而对于治疗前疼痛症状明显的患牙则需要延长至3个月的观察时间，若症状仍持续，患牙进展为不可复性牙髓炎或牙髓坏死的可能性增加；全部患牙均可在6个月内明确牙髓状态的诊断。因此，针对伴可复性牙髓炎的牙隐裂，笔者建议进行2~3个月的过渡治疗观察，疼痛症状较明显的患牙延长至3~6个月，并建议在6个月内明确患牙的牙髓状态诊断。

（2）治疗方式：牙隐裂过渡治疗方式包括正畸带环和临时冠修复，目的是在监测患牙临床症状的过程中防止裂纹扩展 ^{［ 7 ， 17 ］} 。然而研究发现，伴可复性牙髓炎的牙隐裂如仅行正畸带环保护而不进行冠修复，仍易进展为不可复性牙髓炎或牙髓坏死 ^［ 17 ］ 。与临时冠相比，正畸带环与牙体的贴合性较差，缺乏对𬌗面的覆盖，还易导致食物残渣堆积，这些因素导致其对患牙的保护效果较弱。临时冠修复可达到覆盖面的保护目的，但不足之处在于需进行牙体预备，牙髓受激惹的风险增加 ^［ 14 ］ 。从临床效果而言，笔者建议采用临时冠作为牙隐裂的过渡修复方式。

关于牙隐裂进行根管治疗后是否需要过渡治疗仍存在争议。一些研究认为，牙隐裂根管治疗后应进行临时冠或正畸带环修复，待患牙症状缓解后再行永久冠修复 ^{［ 2 ， 35 ， 47 ］} 。另有研究者质疑牙隐裂临时修复体的保护能力和固位效果，并认为应尽早对牙隐裂行永久冠修复 ^［ 34 ］ 。关于牙隐裂根管治疗后过渡治疗的最佳持续时间还有待进一步研究。

牙隐裂的预后评估具有重要意义。研究提示，裂纹肉眼不可见、裂纹未累及髓室底以及通过正畸带环或临时冠能消除疼痛症状的牙隐裂预后较好 ^［ 3 ］ 。导致牙隐裂不良预后的因素包括性别、治疗、患牙以及隐裂纹因素。

（一）性别因素

多项研究表明，男性患者牙隐裂的预后较差，这可能与男性力较大有关。应用正畸带环的伴可复性牙髓炎的牙隐裂病例中，男性患者出现不可复性牙髓炎或牙髓坏死的比例高于女性 ^［ 17 ］ 。男性患者的隐裂纹进展和牙隐裂治疗失败比例均高于女性 ^{［ 39 ， 48 ］} 。

（二）治疗因素

与无根管治疗史的牙隐裂患牙相比，既往已行根管治疗的患牙存留率下降 ^［ 34 ］ 。对伴可复性牙髓炎并接受正畸带环治疗的牙隐裂，后期未行全冠修复的患牙转变为不可复性牙髓炎或牙髓坏死的比例显著高于全冠修复牙 ^［ 17 ］ 。高嵌体、桩的使用可能对牙隐裂的预后造成不良影响 ^［ 34 ］ 。

（三）患牙因素

牙位、牙周状况、磨损程度等可影响牙隐裂患牙的存留率。靠近牙列末端的牙隐裂患牙存留率降低，可能与其受到的𬌗力有关 ^［ 41 ］ 。多项研究表明，伴发牙周袋可显著降低牙隐裂患牙的存留率 ^{［ 2 ， 41 ， 49 ］} ，牙周探诊深度越大、牙隐裂的预后越差，这可能是因为裂纹向根方延伸越深，对牙周组织的不良影响越难控制 ^［ 41 ］ 。牙体的磨损程度也与牙隐裂预后相关，当牙体磨损深度超过牙釉质层时患牙的折裂风险增加，其原因可能在于磨损深度大的患牙受到的应力影响也更显著 ^［ 39 ］ 。

（四）隐裂纹因素

隐裂纹的位置是影响患牙预后的重要因素。研究发现，当裂纹位于上颌牙、髓室底、根向延伸、越过边缘嵴以及累及多个牙面时，患牙预后较差 ^{［ 23 ， 39 ， 41 ， 49 , 50 ］} 。水平方向的隐裂纹可将数条垂直向的隐裂纹相互连通，探针可探及的裂纹说明裂纹较宽并对牙体结构造成了严重破坏 ^［ 39 ］ ，因此这两种情况往往与牙隐裂折裂的结局显著相关。

尽管目前已有多篇文献报道影响牙隐裂预后的诸多因素，然而如何将预后评估用于指导临床决策，提高不良预后牙隐裂的治疗成功率仍有待进一步研究。