【继续教育园地】做好手工龈上洁治术练习——牙周病诊治基本功训练系列之一

SRP是牙周序列治疗程序中的最初阶段，目的在于消除牙周疾病的致病因素，从而控制炎症、终止疾病的进展，因此也被称为消除病因的治疗 ^{［ 1 , 2 , 3 ］} 。每一位牙周炎患者都需要经过此阶段的治疗，这也是其他牙周治疗手段实施的基础和前提。大量研究证实，以专业化SRP为主的机械性治疗方法结合良好的患者自我菌斑维护等措施，可使大多数患者的牙周疾病得到成功治疗 ^{［ 8 , 9 ］} 。

龈上洁治是指用洁治器械除去龈上牙石、菌斑和牙面上沉积的色素，并抛光牙面。龈上洁治术是对牙周病患者进行机械清除牙石、菌斑的第一步。洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，也是牙周炎治疗过程第一阶段的重要内容之一，同时还是牙周维护治疗阶段的重要措施，是牙周病最基本的治疗方法，对于控制炎症、预防牙龈炎和牙周炎发生发展、维护牙周健康、防止牙周疾病复发而言是最重要的治疗手段 ^{［ 1 , 2 , 3 ］} 。

手工龈上洁治术是国内外牙周实习教学中公认的基本功，是口腔执业医师资格考试的考核内容，同时也是学习龈下刮治和根面平整术的必由之路，是为掌握龈下刮治和根面平整术打基础的基本功 ^{［ 9 , 10 ］} 。由于手工SRP中3种操作均为力量型操作，其操作要点类似，因此SRP是实习教学训练的重点。熟练掌握操作基本功，包括器械握持、稳定的支点、有控制地发力是规范和安全进行SRP的前提，可以避免损伤牙龈组织。由于龈下刮治和根面平整术中器械的工作端位于龈下，需要有一定经验的医师凭借手感和经验完成治疗过程，而手工龈上洁治术的操作范围局限于龈上和龈下浅部，初学者能看到操作的整个动作和过程，这种“可视化”操作对初学者而言较为直观，其技术敏感性较龈下刮治和根面平整术低。因此，在学习手工龈上洁治的过程中可以通过训练掌握操作的大部分要点，保证后续龈下刮治和根面平整练习过程中快速掌握关键动作，并达到SRP的效果，同时利于培养爱伤观念。只有掌握好手工龈上洁治的技术要点，才能循序渐进到规范的龈下刮治和根面平整术的学习阶段。

1.教学目标：手工龈上洁治术的学习目的是学会手工龈上洁治器械的识别，掌握医患体位和手工龈上洁治术的多项操作要点。

2.实施策略和课时安排：见图1。与当前国外牙医学名校一样，40年来北京大学口腔医学院本科生牙周病学前期实习中手工龈上洁治训练的课时安排是：手工龈上洁治课共17.5学时（5次实习课），包括进行手工龈上洁治循序渐进的训练和考核，教学时数在牙周前期实习教学过程中占比约为1/3，远高于龈下刮治和根面平整的10.5学时（3次实习课）。充足的训练时长，将手工龈上洁治过程、方法和要点“掰开了，揉碎了”分解清楚。实施策略是从器械特点、支点、牙位、体位等多方面操作要点入手，保证手工洁治力量操作的“稳”和“准”。实习训练中重在练习，在理解中执行，在执行中理解，其用意是为了让学生有充分的时间进行洁治训练，从洁治入门打好力量性操作的基础，为后续SRP训练提供保障。

图1 手工龈上洁治训练5次实习课的内容安排

手工龈上洁治训练内容包括小讲课及实操示教，小讲课内容为手工洁治术（一般不超过30 min），包含了要求掌握的多项要点内容。实习大部分时间是学生在小讲课和教师手把手示教后的操作训练，课程设计、课时安排遵循由易到难、循序渐进的原则。

1.洁治工具：手工龈上洁治使用的器械称为洁治器，其基本结构均由柄、颈、工作端构成，包括镰形洁治器和锄形洁治器。镰形洁治器是手工龈上洁治的主要工具。其工作端的顶端尖锐，利于工作端进入牙齿邻面接触区下方；横断面为三角形，有两个工作刃，在牙齿近远中面操作时无需更换器械；两个刃之间的平面为工作面，工作区域主要为工作端尖端1~2 mm（图2）。锄形洁治器只有1个刃，工作端与颈部成100°角，刃面成45°角。锄形洁治器成对使用，主要用于后牙颊、舌面牙石及色素的清除。

图2 手工龈上洁治器的基本结构示意图  A：手工龈上洁治器基本组成部分；B：手工龈上洁治器工作端的横断面；C：手工龈上洁治器工作端

2.手工龈上洁治术的方法及操作要点：教师在手工龈上洁治训练中应分步骤拆解手工龈上洁治术的方法及操作要点，注重大处着眼、小处着手，先宏观再微观的基本教学原则。

（1）体位：医患体位练习是手工龈上洁治训练也是SRP训练的关键。医师体位要求稳定、视野清楚且便于操作；患者体位和张口度要求相对舒适、可直视、适于承受操作并能使患者坚持至治疗完成 ^［ 8 ］ 。

医师体位：两脚平放于地面上，大腿和双肩与地面平行，头、颈、胸、背、腰部呈自然直立位，双肘关节自然下垂，与患者口腔高度在同一水平面上（图3A）。不同牙位及牙面操作时医师体位不同。前牙：右侧牙面7~8点位，左侧牙面12点位（图3B）。后牙：近术者侧9~10点位，远术者侧10~11点位（图3C）。

图3 手工龈上洁治术医师体位示意图 A：医师坐姿；B：前牙洁治时医师体位，7~8点位（左）和12点位（右）；C：后牙洁治时医师体位，9~10点位（左）和10~11点位（右）

图4 手工龈上洁治术患者体位示意图 A：治疗上颌时患者体位，上颌𬌗平面与地面垂直；B：治疗下颌时的患者体位，下颌𬌗平面与地面基本平行

患者体位：患者治疗部位与医师肘部平齐。治疗上颌牙时，上颌𬌗平面与地面垂直；治疗下颌牙时，下颌𬌗平面与地面基本平行。患者可低头、仰头、左偏头、右偏头以尽量配合医师治疗（图4）。

（2）器械选择：治疗下前牙，使用小镰刀形或直角形洁治器；治疗上前牙，使用大镰刀形洁治器；治疗后牙，使用弯镰刀形洁治器。弯镰刀形洁治器左右成对，方向相反，因其颈部形成一定角度，工作端适应后牙的外形，状似牛角从而又被称为牛角形洁治器。一对牛角形洁治器分别对应后牙牙面的颊侧和舌侧（图5）。一对锄形洁治器的刃面角度相反，同样分别对应牙面的颊侧和舌侧。

图5 镰形洁治器示意图

（3）器械握持——改良握笔法：手工龈上洁治器械的握持应保证稳定且利于操作。临床上采用改良握笔法：将洁治器的颈部紧贴中指指腹或指腹侧缘，食指弯曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指紧贴柄的另一侧，位于中指和食指之间，使拇指、食指、中指构成一个三角形的平面，从而能稳固地握持器械（图6）。

图6 手工龈上洁治器的握持——改良握笔法示意图

图7 手工龈上洁治术支点选择及位置示意图 A：中指支点；B：中指无名指共同支点

（4）支点：手工龈上洁治作为力量型操作，支点的稳定至关重要。临床上主要采用口内支点，以中指为支点，或以中指与无名指紧贴在一起共同作为支点，支点应尽量靠近被洁治的牙齿，并随洁治部位的变动而移动（图7）。

（5）器械的放置与角度：工作刃尖端1~2 mm紧贴牙面，放置于牙石的根方，工作角度为70°~90°，以80°为宜（图8）。

图8 手工龈上洁治器械放置的理想工作角度示意图（牙面、工作面、牙石）

图9 手工龈上洁治术用力方向示意图（箭头示用力方向）

（6）用力方法和方向：去除牙石时，先向牙面侧向加压“咬住牙石”，然后前臂带动腕部，以支点为中心转动发力；用力方向以冠向为主，也可斜向或水平向（图9）。

（7）器械的移动和洁治顺序：器械的移动应小范围，有一定连续性，保证龈上牙石“块状”整体去除，避免层层刮削。洁治分区段、按一定顺序进行。

3.手工龈上洁治术训练中常见的错误及危害：手工龈上洁治需要规范、有步骤、分牙位地训练，练习中应充分领会“稳”“准”“爆发力”等要点，才能做到既有科学的理论及方法支持，又有时间的积累从而形成肌肉记忆。初学者在进行手工龈上洁治训练时容易发生的错误、危害及解决方案见表1。

目前各大院校普遍对口腔医学牙周专业教育的重视程度不足，许多院校牙周病学教学的理论课、实习室实习和临床实习学时数不足，牙周基础治疗的训练水平有待提高和规范 ^{［ 11 , 12 ］} ，其中表现之一就是忽视手工龈上洁治训练。常见认识上的误区有：超声洁治省时省力、高效，完全可以替代手工龈上洁治；不必进行手工龈上洁治训练，一步到位练习手工龈下刮治和根面平整术即可；甚至手工SRP都不必训练，只用超声进行洁治刮治即可等。需要指出的是，这些观点既无科学依据，又是短视、片面和错误的。忽略手工洁治基本训练，将使后期龈下刮治和根面平整的训练失去基础，临床上不但不能达到SRP应有的治疗效果，还易造成牙龈损伤，与规范的SRP背道而驰；同时因失去了手工洁治可视条件下宝贵的实践训练，将导致学生“基础不牢、危害不小”的严重后果。

针对手工龈上洁治训练的必要性，需要明确指出的是：首先，SRP是牙周治疗的第一阶段，任何龈下超声刮治均无法完全取代手工SRP。研究表明，超声刮治只有联合使用手工SRP才能更有效地降低牙周袋深度及减少临床附着丧失，临床上有必要在超声龈下清创后使用手工器械进行根面平整，以获得更好的临床效果 ^［ 13 ］ 。这是因为一方面手工SRP能去除超声刮治清除不到的嵌入牙骨质的牙石、炎性肉芽组织和病变牙骨质等；另一方面，超声刮治无法实现根面平整，而通过手工刮治器进行根面平整则能去除病变牙骨质，恢复具有生物相容性的光滑根面，有利于牙周组织的再附着。其次，手工洁治训练是基本功，SRP与手工洁治有着共同的技术基础和操作要点，如支点、发力方法等，只有经过大量的手工龈上洁治训练，有一定器械握持手感后才能规范安全地进入手工SRP训练阶段，尤其是对于初学者，完成15~20例全口手工龈上洁治操作对于掌握SRP的规范操作基本功十分必要。最后，某些特殊情况下只能采用手工龈上洁治，如涉及交叉感染风险时只能采用无喷溅的手工龈上洁治，患者无法耐受口腔中有水喷溅、咽反射敏感或对超声振动无法接受时，都要求医师采取手工龈上洁治完成治疗。

第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国有90%的成年人罹患牙周疾病，口腔卫生情况不容乐观 ^［ 4 ］ 。国情特点决定了我国有大量牙石多、病情重的牙周病患者亟须规范化的牙周基础治疗，掌握正确、规范的洁治技术是每位牙周医师和口腔全科医师开展规范化牙周基础治疗的前提和基础，同时牙周专业界需要清醒地认识到，口腔医学界动辄以激光、光动力等相对昂贵的设备器械解决基本的菌斑和牙石清除既不现实，也有违我国国情特点和专业治疗原则。

牙周病学是口腔医学重要的学科之一，也是口腔医学专业教学的重点。国内牙周病学界应肩负起强化口腔医学教育中牙周病学理论教育及实践力度的历史责任，特别是抓好以牙周基础治疗和维护牙周健康为重点的牙周病学教学工作，深入推动规范化牙周基础治疗的培训工作，不断扩大具备开展规范化牙周基础治疗的专业队伍。本文从规范的手工龈上洁治训练教学入手，抛砖引玉，将北大口腔40年来规范化牙周基础治疗训练中手工龈上洁治教学训练的方法归纳整理，以期为全国口腔医学院校提供借鉴和参考，更好地促进我国牙周病学教学与国际接轨，并能专业、有序、规范地发展。