指屈肌腱损伤分区

屈肌腱损伤：深肌抵止区（ Ⅰ区）从中节指骨中份至深肌腱抵止区，该区只有指深屈肌腱，断裂后应早期修复，直接缝合。

腱鞘区Ⅱ区为“无人区”，即中节指骨中份，伤后易粘连，愈后差

手掌区Ⅲ区

腕管区Ⅳ区

指伸肌腱损伤分区

远侧指间关节区（Ⅰ区），易发生切割伤，伤后表现为远侧指间关节不能伸直，“搥状指”

中节指骨区（Ⅱ区）损伤后亦表现为“搥状指”

近侧指间关节屈（Ⅲ区） ，断裂表现为近侧指关节屈曲，不能主动伸直，所谓“钮孔畸形”

近节指骨区（Ⅳ区）：损伤后导致指间关节过伸

掌指关节屈（Ⅴ区）：损伤后指关节不能伸直，指间关节扔能伸直。

切割伤：愈后最好，因创面平整，伴随软组织损伤轻。

绞伤和碾压伤：愈后差，因肌腱及软组织损伤重，甚至伴软组织缺损，需做肌腱移位

自发性肌腱断裂（骨折术后或者长期摩擦）：愈后较好。

注意事项：肌腱的损伤在日常生活中可以积极预防，劳动时需按照规章流程进行操作，锻炼的强度由小到大，不能剧烈运动。

肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。

• 早期肌腱修复术：6－12h，24小时内地也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。

• 延期肌腱修复术：受伤后24h－3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。

• 二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。

一、肌腱端—端缝合法

适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。

Bunnell缝合法：

• 用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合
• 此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用

“8”字缝合法　　

• 此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱。

抽出式钢丝法　

• 选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。

Kessler缝合法

• 用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。
• 此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。

改良Kessler方法

• 在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。

Kleinert缝合法：　  

• 用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。

Becker缝合法：

• 将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。

埋入式缝合法：　　

• 用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。

津下(Tsuge)缝合法：  

• 单针圈形无创缝合线距腱断端约1.0cm处横行穿一针，出针后再套入线圈内，拉紧索住少许腱外膜及腱束。再将针纵向穿入肌腱并从腱断端偏掌侧处引出针线。
• 再穿入对侧断端，偏掌侧进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使肌腱断端对合，剪断其中一根线，在出针处横穿一针，与剪断线端打结。

Cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法  

改良Kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方法, 操作简单, 对肌腱血运破坏小; 单线Kessler 法(2 束) 缝线股数过少, 可能强度不足, 双Kessler加周边缝合能提高其强度。

Cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱, 故临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修复。

汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露, 其6 束缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱中难以实施。

改良Kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则将线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干扰较轻。

鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧, 套圈缝合法在肌腱掌侧1/ 3 轴向缝合,再配合吻合口周缘的精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低,同时轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可有效的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻合口周缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又使断端对合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻炼和减轻粘连。

二、肌腱端-侧缝合法：

编织方法缝合

一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。

粗细直径不等的肌腱

直径相等的肌腱

鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植　

肌腱止于骨上的缝合

肌腱缝合方法这么多种，各有不同的优缺点，不管采用哪种方法，应力求操作简便，抗张力强，缝合对肌腱断端血循环干扰少，缝合处平整光滑，根据具体情况选择应用。

新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基本上已统一于急症时做正规手术。

Ⅰ区：

• 指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂，可以用Kessler法直接缝合，如果回缩很远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先“8”字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩，然后把肌腱作端端缝合。

• 也可把远侧屈肌腱横片一分为二，把近侧腱头夹在其中作褥式缝合;或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝，掀起骨片，把腱头埋入骨缝，再对肌腱进行缝合。

• 指深屈肌腱Ⅰ区断裂后远断端长于1cm，但近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节处于功能位，便于捏物稳定。

Ⅱ区：

• 原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法，采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复。

• 将伤口近端腱鞘做L形切口，尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为防止回缩，可用注射针头在其近侧1.5～2cm处横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个Kessler或采取其他缝法，线头从断端处引出作为牵引用。浅腱当视其断裂在Camper交叉的什么部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则两股肌腱分别作“8”字缝合;断裂在交叉以近，采用：Kessler法缝合即可，务必使表面光滑。

• 如浅腱不能修复，则可将其近段切去;远端保存作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短，常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用9-0单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作细致缝合，拔去注射针头后屈腕30°，然后轻柔地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以Kleinert活动夹板固定。

• 如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分腱鞘切去。一般A2、A4环状韧带应尽量作部分保留，以保存其滑车作用。如损伤在Ⅱ区近端，将A1滑车切除，并无妨碍，犹如Ⅲ区前移。

Ⅲ区：

• 肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，以防粘连。

Ⅳ区：

• 肌腱在腕管内，此处共通过9条肌腱及正中神经。于皮肤处做Z形切口，将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦。

Ⅴ区：

• 从肌腱起始到腕管段，有腱周组织包绕，凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经如有损伤，一并修复。术后做有控制的活动。

拇长屈肌腱

单羽肌

肌肉侧方的肌腱较长

可行“Z”字延长以延伸肌腱

游离肌腱移植

• 游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。

游离肌腱的供腱 掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱。

• 掌长肌腱扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱的首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联合较多，常切取第2～3趾的伸肌腱。

• 跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍，该肌腱存在率为93%。由于术前不易检查该肌腱是否缺如，且位置较深不易切取，现用者较少。

• 示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌腱较短，一般可切取8cm。

• 指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较少使用。

• 自体肌腱的来源限制

• 异体肌腱移植的免疫排斥反应

• 碳纤维、硅橡胶和胶原纤维等达不到理想修复材料应具备的不粘连、可吸收、无免疫排斥反应、可腱化、有一定强度等条件。

• 碳纤维增强PGA 加胶原表面涂层与肌腱细胞体外培养形成一种永久性的有生命活性的组织工程肌腱

肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能，因此应进行及早的修复。肌腱损伤修复原则是无张力、无扭转、无损伤，不同的损伤方式，修复方法不一样，固定方法也不一样。

伸肌腱断裂修复后需用石膏或者支具行背伸位固定（伸肌腱损伤后手患指不能伸直）

屈肌腱断裂修复后需行屈曲位固定（屈肌腱损伤后手患指不能屈曲）

固定方式

固定后的护理

石膏或者支具固定后需严密观察末梢血运，术后第二天指导患指行轻微指关节运动（预防术后粘连的最有效的办法）

观察术后的患指能否轻微活动，若不能活动或者活动幅度过大，可能是肌腱再次断裂。

肌腱粘连是最常见的并发症，术后24小时即主动功能锻炼，如术后出现主动屈指受限，但被动活动正常，在3个月后可以行肌腱松解术。

肌腱断裂是术后主要的并发症，多因吻合术失败或者锻炼方法错误，如发现及时，可以行手术修复，如不及时，需术中切除断裂后的肌腱残端，然后进行游离肌腱移植或者分期手术，重建肌腱

重建肌腱失败就要考虑关节融合或者截指术。

术后24小时候应该轻微活动患指，防止粘连。

石膏一般固定4-6周（石膏固定的时间应更具病人的病情，营养状况），石膏去除后指导患者准备一盆温开水，患肢放入水中浸泡15分钟（使因长期石膏固定的肢体改善僵硬的程度及促进末梢血运循环）

屈伸肌腱损伤重的去除石膏后需先行被动功能锻炼，即用外力被动屈曲或者伸直关节，被动活动指关节及指间关节和腕关节，严禁用猛力一次将手指屈曲或者伸直，每次用力时，在一个阻力上要持续半分钟，患者必须感到疼痛，否则力量不够，用力每天渐进，活动后患肢加重疼痛和肿胀是正常的。

主动功能锻炼：石膏拆除当天主动进行患肢的指关节及指间关节和腕关节的屈伸活动，时间为2周，力量从轻到重，至满2周时，手握铅球及腕关节的旋转运动可以用最大的力量。主动屈伸的目的是为了增强前臂肌力，活动僵硬的关节。

活动开始时，手指不会有动作，就像是手指不听使唤，但坚持下去，就会发现每天都会有进步。  

每天的练习，首先要巩固前一天的成绩，其次要再进一步

早期无抗阻的功能锻炼：术后1-3周，以消肿、减轻粘连、促进愈合为主要目的。此期应在医护人员的严格指导下，进行限制性被动活动。特别是在活动的第一周，使用石膏固定腕关节于30-40度伸直位，防止掌指关节屈曲，在夹板控制范围内练习主动屈指和被动伸指，禁止被动屈指和主动伸指，活动范围以控制在引起轻度疼痛为限。3周后去除手部掌侧夹板。

中期无抗阻的功能锻炼：术后3-5周，指导患者轻度主动活动患指，在屈曲手指时，注意不要同时伸展两处关节，即屈指及屈腕不能同时进行。练习时动作要缓和，用力适当，每天10次，每次5min，以引起轻度酸胀为宜。配合按摩肌肉和关节松动训练，局部理疗如微波，中药熏蒸、红外线等疗法。

后期逐渐增加抗阻的功能锻炼：术后6周开始，进一步加大活动度，主动伸展与屈曲手部各关节，帮助患手伸指伸腕训练，完成肌腱滑动性练习活动。术后7-8周主要进行患指灵活性的练习和渐进性的力量练习，如对指、对掌等动作并开始做抗阻力训练。术后9-12周运用橡皮筋手指练习训练器和握力计进行主动活动练习，抗阻力主动伸指运动训练及各关节的活动度训练，对患者进行模拟工作、生活训练。每日练习10-15次，每1-2小时重复1次。

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