“Reduction and maintenance of reduction is often the most difficult part of surgery and master surgeons plan their reductions and anticipate problems.”
复位是恢复骨折块正确对位关系和位置的过程。骨折的复位包括压缩的骨松质以及关节面的重建。换句话说,复位是重建骨折块之间相互空间关系的过程。
复位目标
骨干及干骺端骨折:恢复长度、力线和旋转对位,使得骨折近端和远端的关节处于正确的位置。
关节内骨折:完全恢复关节面的平整性和关节稳定性,最大限度恢复关节正常活动。
理想状态下,不应残留任何关节面移位。然而,不同关节在不同负重情况下对于关节面不平整的耐受程度并不相同。同轴关节(如髋关节或踝关节)对于关节面平整度的要求较非同轴关节(如膝关节)更高。而对于膝关节,全下肢轴向力线的恢复、韧带重建以及半月板的稳定性可能与关节面的解剖复位同等重要。
复位技术
骨折的复位必须保留其围软组织袖套以及一切与骨块附着组织的血供。如果骨的生物学环境遭到严重破坏,骨愈合过程将发生延迟或停滞,同时感染风险也会增加。
骨折复位的基本技术有两种:直接复位和间接复位。
直接复位:直视下用手或器械直接接触骨折块进行复位。
间接复位:骨折块不显露,通过在远离骨折端的位置施加矫正力进行复位。在此过程中需要术中透视监测以确保骨折复位的位置。
牵引
牵引是骨折复位最重要的机制,通常在肢体长轴上施加牵引。
对于粉碎性关节内骨折,跨关节牵引可以通过韧带复位效应使骨块复位。
牵张器可以直接作用于主骨块,允许在手术过程中对肢体进行操控。也可以跨关节应用,通过韧带复位效应协助关节内骨折的复位。关节的牵开也有助于对关节面进行直接观察。
复位器械
1.点式复位钳( Weber 钳)
点式复位钳是复位的首选工具,对骨膜损伤小,可用于直接和间接复位。
双钳技术:使用复位钳分别抓持横行骨折的两个主骨块进行复位的技术。
单钳技术:对于斜形骨折,使用点式复位钳分别钳夹每一主骨块并轻度倾斜可以获得复位。
2.有齿复位钳
通常用于骨折复位和接骨板位置的调整。
3.骨撑开器
将撑开器放置于两个骨块或接骨板和一枚距离接骨板末端1cm的螺钉之间可以起到牵张作用(推进技术)。
4.持骨钳,自动定心型(Verbrugge钳)
持骨钳的主要功能是维持接骨板和干性骨的位置。
5.线性复位钳
该复位钳具有可以实现线性移动的滑动装置。其钩状设计能够跨越骨骼,而无需对软组织进行剥离。
6.带点状球头的骨盆复位钳(“国王钳”“皇后钳”)
这种复位钳主要用于骨盆、髋臼和胫骨平台骨折的复位。
7.成角骨盆复位钳(Matta钳)
这种复位钳同样用于骨盆和髋臼骨折的复位。
8.骨盆复位钳(Farabeuf钳)
Farabeuf 钳设计用于抓持置于骨折线两侧的螺钉头(3.5 mm 或4.5 mm 螺钉)。复位钳可以进行加压,同时允许在两个不同的平面进行有限操作。然而,这种复位钳无法实现骨折间隙的牵张,这点与下述的Jungbluth钳有所不同。
9.骨盆复位钳(Jungbluth钳)
Jungbluth 钳是利用3.5 mm 或4.5 mm 螺钉固定于骨折块。通过该方法可以在3个平面内对骨折块进行移动和复位(牵张和加压,以及两个平面上的侧向移动)。
用 4.5 mm皮质骨螺钉将Jungbluth钳固定在骨片上。这种牢固的连接允许在所有3个平面上进行平移复位操作。
此外还可以使用以下工具及方法进行复位
Hohmann拉钩
Hohmann拉钩的细小尖端可用作杠杆或推杆获得复位。
球头刺、捶骨棒、骨钩
单方向的骨折复位可以通过使用具有推拉功能的器械实现。使用球头刺可以将骨块向正确方向推移。锤骨棒可以从内部将自关节面压缩的骨块复位(抬高)。牙科钩(锐口刮匙)或常规骨钩对于骨折块复位的微调最为有效。
撬棒复位(Joystick复位)
该技术通过Schanz螺钉或克氏针在不同平面内操纵骨折块;可以单独应用或与其他复位技术联合应用(牵张、复位钳)。
Kanpandji复位
将一枚克氏针插入骨折间隙,从而使用类似于Hohmann拉钩的技术和旋转桡骨远端骨折中的桡骨茎突骨块。将克氏针打入对侧骨皮质从而获得最终的稳定。
环扎钢丝
更多地应用于假体周围骨折和股骨近端或远端螺旋形骨折的治疗。
利用内植物协助复位
解剖型髓内钉
将髓内钉从一侧骨块穿过骨折端进入具有相同直径的另一侧,可获得冠状面和矢状面的复位。(图暂缺,后续有合适的图再补上)
利用接骨板复位
借助髁刀型钢板进行复位。
a 股骨近端移位骨折,近侧骨块内收屈曲移位。
b 插入95°刀型角钢板(螺刀型钢板)并用大的牵开器使骨折分离。
c 远端用复位钳临时固定。
d 用带关节的张力装置使骨折分离以容许近侧骨折完全复位。
e 通过倒转小钩应用张力装置进行骨片间加压。
支撑/抗滑动接骨板
角度刃钢板
采用95°髁钢板的股骨近端骨折微创钢板接骨术。
解剖塑形接骨板
用解剖型钢板帮助肱骨近端骨折的复位。注意:钢板在腋神经深面通过。
腕部前侧(掌侧)入路时用桡骨远侧解剖钢板帮助复位,需要对复位和钢板的安置做仔细的计划。注意:在复位之前必须先固定远侧,接着再固定近侧。
迷你接骨板和单皮质螺钉
胫骨平台骨折采用后方入路的术中透视侧位影像。采用单皮质螺钉固定短的3孔 1/3管型钢板辅助复位。
复位的评估
骨折一旦通过直接或间接技术进行了复位,必须检查其是否恢复了正确的力线和旋转对位。
即便施行直接复位,也应当通过两个平面的X线或影像增强器检查对骨折的复位和固定进行术中监控。骨折成角在有限的术野内可能难以发现。