值班、交接班制度
1．值班管理
1)所有单独值班的医师必须为注册的本院执业医师。
2)凡需昼夜有人值班的临床医技科室，在夜间和节假日要安排值班人员，由科主任负责安排本科室医师的夜间、周末及节假日的值班工作，根据实际需要设置值班人数，配备适当的技术力量。
3)值班医师要履行值班职责，坚守岗位，不得擅自离开科室。院内有事需离开，必须向值班护士（医技科室向总值班）说明去向和时间，并留下联系方式。如遇特殊情况外出，必须找到同等资质的医生替班后方可离开。
4)值班医师负责所管范围各项临时性医疗工作和和临时情况的处理，按时接班。接班后即应巡视患者，处理危重患者的抢救、急诊入院患者的检查与治疗等事宜，并及时记录病程。
5)二线值班医师（总住院医师）负责当日全面工作，遇有重大问题及时向上级医师和总值班报告。
6)值班医师接到护士通知，应立即前往，遇有不能解决的疑难问题，须请示上级值班医师。上级值班要赶到第一线，指导下级医师工作。
7)值班医师必须参加科室交班，并将值班情况及危重患者进行重点汇报，交清尚待处理的工作，然后参加查房。处理完本人所管患者后，方可下班。
8)除特殊情况外，值班医师不得在未查看患者的情况下，下达口头医嘱。
9)值班医师不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。
10)医务处、总值班负责每日检查全院的值班情况，并将发现的问题及时反馈给相关科室。
2．交接班管理
1）早交班前准备
值班医师应对值班期间患者的所有诊疗处置记录于病程中，并将概要记录在交接班记录“接班内容”一栏中，并梳理值班期间的工作及尚待检查及治疗的工作。
交接班记录应至少包括：
①晚交班时主管医师交代的患者；
②值班期间急诊入院患者、手术患者；
③值班期间出现过危急值的患者；
④值班期间病情有变化的患者；
⑤生命体征不平稳的患者；
⑥需要接班后进一步处理的患者；
⑦科室增列的其他需要特别注意的患者情况
2）早交班流程
早交班一般于上午8:00准时开始，一般由科主任主持，科主任因故不能参加时，指定科室负责人主持，科室医护人员均应整齐着装、佩戴胸卡，分列两边，准时参加交班，时间一般不超过30分钟。
交班内容应包括：
A．值班护士报告患者流动情况和新入院、危重患者和重点患者情况及尚待检查或治疗的工作
B．值班医师报告夜间患者巡视及诊治工作，以及尚待检查或治疗的工作。
C．在科主任带领下，对急危重患者、术后三天内的患者以及值班期间出现过危急值的患者等重点病人进行床旁交班，由值班医师口头详尽叙述交接班内容及注意事项，对当日要进行手术的病人进行巡视。
D．接班医师在交接班记录中在“接班内容”一栏对接管的患者记录签字确认，并注明签字时间(精确到分钟)以体现交接班时间可追溯。
E．由科室各项工作专管人员介绍近期工作情况及要求。
F．科主任提出医疗、护理及管理工作中存在问题及解决方案，并布置当日工作。
3）晚交班管理
（1）主管医师在下班前应对分管患者的情况进行梳理，并在交接班记录“交班内容”一栏进行记录，需要交班的患者包括但不限于：
①新入院患者诊断未明或评估后生命指征不平稳的患者；
②当日急诊入院患者；
③一级护理和特级护理患者；
④当日手术及侵入性操作患者；
⑤当日有检查/检验危急值的患者；
⑥当日病情有变化的患者；
⑦需要输血治疗患者和其他需要接班后需要进一步处理的患者；
⑧科室增列的其他需要特别注意的患者。
（2）一级护理、特级护理和当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到交接班记录当中。
（3）主管医师下班前，对尚在抢救的危重患者应继续处理，待病情相对平稳后方可交给值班医师。
（4）接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间(精确到分钟)以体现交接班时间可追溯。
（5）值班人员不得擅自离岗，接班人员未按时到岗，交班人员不得离岗，直到接班人员到岗完成交接班后方可离开。
急危重患者抢救制度
【依据】
《卫生部关于改进公立医院服务管理的若干意见》（卫医管发〔2010〕14号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会第10号令）
一、目的
为了迅速调动医疗资源,使急危重症患者能够得到及时有效规范的救治,挽救生命。
二、定义
急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
三、基本要求
1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围,包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害,生命体征不稳定并有恶化倾向等。
（1）患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危机生命。
（2）患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。
（3）患者生命体征不稳定并有恶化倾向。
（4）出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。
（5）患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。
2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制,确保急危重患者优救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
3.临床科室急危重患者的抢救,由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救,不受其执业范围限制。
4.抢救完成后6h内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。
四、具体细则
1.危重患者抢救严格执行首诊负责制,全体工作人员不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。
2.危重患者的抢救工作,一般由科主任或负责人统一组织并主持。科主任或负责人因故未到抢救现场时,由主治科室现场职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或负责人。涉及多专业病伤时,由主治科室负责邀请有关科室参加抢救。
3.参加危重患者抢救的医护人员必须熟悉抢救措施,护士应备齐抢救物品,明确分工、紧密合作、各司其职、坚守岗位,所有参加抢救人员要听从指挥,无条件服从主持抢救医师的医嘱,但对抢救患者有益的建议,可提主持抢救医师认定后用于抢救患者,原则上不得以口头医嘱形式直接执行,特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。
4.危重患者抢救时应有医技科室、后勤部门及相关职能部门的全力配合,以充分支持和保证抢救工作的顺利进行,各科室、各部门不得借故推诿。抢救工作中遇到诊断、治疗、供应、技术操作等方面的困难时,组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医院负责医疗工作相关部门联系安排,迅速解决。
5.急危重症、大手术及需跨科协同抢救的患者,或遇突发、群体性事件时应及时报告医院负责医疗、护理工作相关部门(或总值班)以及主管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
6.病情许可情况下,紧急意外事件患者可转重症监护病区以加强治疗。首诊负责医护人员必须床旁交接,详细介绍病情变化及用药情况,保证危重患者抢救连续性。
7.主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,进行书面告知病危并签字。危重患者抢救经过必须详细记录在病历内。因抢救条件所限当时未能及时书写病历的医务人员在抢救结束后6h内应据实补记,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。每次抢救重危患者后应总结经验和教训,以便提高工作质量。
8.急危重患者诊治,不得以患者交费等理由延误患者治疗及抢救。
9.因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除积极进行抢救工作外,还应同时向保卫部门报告。
10.各临床科室均应设置急救箱或急救药品,准备必备的急救器材,并放置于固定位置,指定专人管理。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。保证抢救时完好使用。
11.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名等。
12.危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。
会诊制度
基本要求
1．按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。院内会诊分为院内普通会诊、院内急会诊和院内多学科会诊。院内多学科会诊由医务处组织。
2．按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。院内急会诊应当在“会诊申请发出”后10分钟内到位，普通会诊应当在“会诊申请发出”后24小时内完成。
急会诊的“会诊申请发出”以电话呼叫为准，普通会诊的“会诊申请发出”以纸质/电子会诊申请单上的时间为准。
3．申请各种形式会诊前，患者主管医师应事先征得患者或其家属的同意，会诊费用由申请科室负责电脑录入，或由患者或其家属缴纳。
4．会诊前，科室应做好准备好病历资料，完善相关检查，收集好影像资料等，会诊时，由主管医师或住院值班医师向会诊专家详细介绍患者病情，明确会诊要解决的问题，同时做好会诊记录和会诊意见的具体实施工作。
5．原则上，会诊申请医师应当陪同完成会诊，如特殊情况不能陪同的情况下，应委托熟悉患者病情的上级医师或者当日值班医师陪同，会诊情况应当在会诊单中详细记录，会诊意见及处置情况应当在病程中记录。会诊单应该包括住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（时间记录到分）。
6．会诊受邀医师有协助解决疑难病例诊治问题的义务。在接到会诊通知时，应做好本科室的工作安排，确实不能参加的，应及时协调本科室其他同级别以上的医师协助完成，必要时向医务处报告说明。
7．院内会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇到紧急抢救，会诊受邀医师一时无法10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随后再到现场会诊。
8．前往或邀请机构外会诊，参照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
四、具体细则
1．院内会诊
（1）会诊范围
A．为疑难病例，在科内诊治困难者。
B．本科首诊为其他科患者，或待查患者确诊为他科疾病者。
C．本科患者合并他科疾病需协助诊治者。
D．急、危、重患者需他科协助诊治者。
（2）会诊人员资质要求
A．普通会诊应由主治及以上技术职称的医师或者三级查房医师中的中级以上医师签署提出。
B．普通会诊受邀医师应具有主治医师以上资质，由本科室或者本专业的二、三线值班医师承担。
C．急会诊的申请医师和受邀医师不受资质限制，首选在岗的最高资质医师。
D．院内多学科会诊的申请原则上由科主任签署提出，科主任不在院时可由主诊医师签署提出，受邀医师应具备副主任医师以上资质。
E．会诊受邀医师若不能处理会诊问题时，应及时请上级医师到场指导会诊。
（3）会诊程序
A．院内普通会诊
会诊申请医师在征得患者同意后，填写《院内会诊申请单》，经上级医师签字同意后，联系相关专业的二线值班医师进行会诊。
会诊受邀医师到达申请会诊科室后，会诊申请医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。会诊受邀医师不能解决的疑难问题，应及时联系三线值班医师或上级医师协助会诊，并在会诊后在《院内会诊记录单》上填写会诊意见。
B．院内急会诊
由经治医师提出，电话通知会诊科室，被邀请科室的二、三线值班医师或者在岗最高资质医师在接到会诊通知后，10分钟内赶到请会诊科室进行会诊，经治医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展，会诊后双方应立即补填会诊登记表，并明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，具体到分钟。
C．院内多学科会诊（含全院大会诊）
经过一段时间治疗后病情无明显改善的，或有可能存在医疗纠纷隐患的患者，或需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，必须先经科室进行病例讨论，完善各项检查后，由申请医师应填写《院内多学科会诊申请单》，科主任签署提出，申请单须注明拟邀请参加会诊的科室/专业或者拟邀请的专家，至少提前1天送交医务处，由医务处负责通知相关科室受邀医师，安排时间进行会诊。
被邀请的科室、专业应在3个或3个以上，否则按院内会诊流程处理。
会诊时，医务处专管人员应到场进行协调组织工作，会诊会议由申请会诊科室科主任主持，重大会诊（如纠纷病例的会诊）由医务处主持。各科医师应充分发表意见，最后由主持人总结，为患者做出合理的诊断，制定合理的治疗方案。患者主管医师应做好会诊讨论记录，并由会诊受邀医师进行审签。
会诊后，申请科室应及时将专家会诊意见反馈至患者及其家属，并根据会诊的结论制定或修改患者的治疗方案，处置情况记入病程。
2．邀请院外会诊
（1）会诊范围
A．医院诊治困难的疑难病例。
B．待查患者确诊为本院诊疗范围以外疾病者。
C．合并本院诊疗范围以外疾病需协助诊治的患者。
D．急、危、重患者需外院专家协助诊治者。
E．拟转院患者。
（2）会诊程序
对于需要院外专家会诊的疑难病例，会诊申请医师或值班医师在取得患者及家属的同意后，详细填写《院外会诊申请单》，经上级医师签字同意后送至医务处或总值班，由其负责与有关单位联系，并确定会诊时间和方式。院外专家会诊时，会诊申请医师应向会诊专家介绍患者基本情况和诊疗过程，并准确标明会诊目的、会诊要求。会诊结束后，请会诊专家填写《院外会诊记录单》，并归入患者病历。
如会诊受邀医师无法处理会诊问题时，申请科室应向医务处报告，由医务处向对方医院说明，邀其派遣更高级别的医师前来会诊。
3．会诊医疗文书书写
（1）院内普通会诊、急会诊使用统一的《院内会诊申请单》和《院内会诊记录单》，由以下要素组成：病案号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及完成会诊时间（时间记录到分）。
（2）院外会诊使用统一的《院外会诊申请单》和《院外会诊记录单》，要素内容与院内会诊基本相同，须注明拟邀请的医院和专业。
（3）院内多学科会诊申请使用《院内会诊申请单》，会诊记录由会诊申请医师使用《疑难病例讨论记录单》记录讨论意见，勾选“院内多学科会诊”选项。
（4）患者主管医师应将会诊意见或建议的情况记入病程，对于未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。
4．考核
会诊管理将纳入医疗质量考核，各临床科室在会诊工作中一旦发现会诊不及时、会诊质量差的情况应及时通报医务处，医务处应不定期地收集有关会诊信息，对反映的问题进行调查核实，定期通报相关科室和个人，情节严重者报缺陷管理进行处理，年终计入科室和个人全年绩效评估。
5.会诊结束
会诊结束的标志是受邀会诊医师根据本次会诊情况完成会诊意见书写视为本次会诊结束。
6.互联网会诊和远程会诊
患者在实体医疗机构就诊，由接诊的医师通过互联网医院邀请其他医师进行会诊时，会诊医师可以出具诊断意见并开具处方。
医疗机构之间通过远程进行会诊，受邀方提供诊断治疗意见，邀请方明确诊断治疗方案。远程会诊由邀请方承担相应法律责任，远程诊断由邀请方和受邀方共同承担相应法律责任。
（1）发出邀请。邀请方需要与受邀方通过远程医疗服务开展个案病例讨论的，需向受邀方直接或通过第三方平台提出邀请，邀请至少应当包括邀请事由、目的、时间安排、患者相关病历摘要及拟邀请医师的专业和技术职务任职资格等。医疗联合体内可以协商建立稳定的远程心电诊断、远程影像诊断、远程病理诊断等机制，加强上级医院对基层医疗机构的技术支持。
（2）接受邀请。受邀方接到邀请方或第三方平台发出的远程医疗服务邀请后，要及时作出是否接受邀请的决定。接受邀请的，须告知邀请方，并做好相关准备工作；不接受邀请的，及时告知邀请方并说明理由。第三方平台参与匹配的，还要同时将是否接受邀请告知第三方平台运营方。
（3）实施服务。受邀方应当认真负责地安排具备相应资质和技术能力的医务人员，按照相关法律、法规和诊疗规范的要求，提供远程医疗服务，及时将诊疗意见告知邀请方，并出具由相关医师签名的诊疗意见报告。邀请方根据患者临床资料，参考受邀方的诊疗意见，决定诊断与治疗方案。
