显微血管外科的基础知识及技能
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本文着重介绍平时浅部血管吻合练习所用的显微器械。
常用的显微手术器械
常用的显微手术器械有显微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合扰器、血管扩张器、对抗器和微型冲洗平针头等。其中最重要的是显微镊子、持针器、剪刀、血管夹和血管扩张器
1、显微镊(尖,无齿)
推荐尖端宽度0.1mm-0.2mm,长约16cm,是必备显微器械。一般为左手持镊。主要用于术中缝线打结、夹持缝线、分离软组织、分离血管、提拉血管外膜、撑开管腔对抗缝针、辅助压线、辅助纠正缝针及缝线走位方向偏移、缝合时辅助阻挡血管滑动、管腔内取栓等。
2、显微镊(弯,无齿)
推荐尖端宽度0.2mm-0.3mm,长约16cm,是必备显微器械。一般为右手持镊。主要用于术中持针缝合、缝线打结、夹持缝线、分离软组织、分离血管、提拉血管外膜、辅助压线、管腔内取栓等。
一般打结时,神经外科Neurosurgery推荐双手都用镊子,一把直镊,一把弯镊,这样打结时,才能用力更对称,线结更平衡、更匀称。而有人习惯缝完血管后,顺便用持针器打结,如果左手用镊子,右手用持针器打结时,往往出现受力不均,导致线结偏移,有时甚至将缝线夹断,血管拽豁,当然视觉上也不美观。
另外,我们一般推荐用弯镊练习持针缝合,而不用持针器。持针器夹针非常稳定,只需用力捏住就行,但对于初学者来说,力度控制或方向调整是非常重要的一环,而持针器无法进行此类练习。往往初学者会出现用持针器用力夹针后,在缝合转动手腕时出现 "折刀样" 动作,从而导致缝合偏差,甚至血管撕脱。
而利用弯镊进行持针缝合时,夹针力度太大,则容易损坏镊子,针的方向也容易滑动;夹针力度太小,则容易夹持不稳,针的方向还是容易滑动。因此找到一个合适的力度、掌握缝针与镊子的90°夹角至关重要,而利用镊子练习夹针缝合就是这个目的,当寻找到合适的力度和夹角后,夹针是非常稳定的。以后通过练习后,再用持针器,仍能轻松的掌握缝合力度和方向,术中也就so easy了。
3、显微剪刀(直、尖),即簧式显微剪
是必备显微器械。一般长度为125mm。末端为簧式结构,手的作用仅仅是捏紧就可以,打开时不需要用力,可以缓解一半的肌肉力量,避免手的肌肉过度劳累。主要用于血管表面部分软组织的剪断分离、也是剪线的主力军。
在我们进行实验室练习时,除了血管练习,还有大量的基础性练习,比如缝合纱布、胶皮等,需要大量的剪线动作,如果全部用极尖的显微剪刀来练习,那么镊子的寿命会大大缩短,而单纯剪线和软组织,用此类显微剪刀足矣。极尖的显微剪刀主要用于其他重要的关键步骤。
另一方面,此类剪刀需要不同的变换方向来剪线,因此手柄一般选用圆柱形,方便随时灵活调整方向。且后端的簧式结构,能更灵活、更省力的进行术中操作,而不至于使手部肌肉长期处于紧张状态,过度劳累。
4、显微持针器(弯,无齿)
长约16cm,非必备,仅用于持针缝合。练习阶段可用弯显微镊代替来进行缝合。
一般不用于缝线打结,因为左手尖镊打结,右手最好用弯镊打结,这样才能用力更对称,这样线结更平衡、更匀称。而右手用持针器打结时,往往出现受力不均,导致线结偏移,有时甚至将缝线夹断,血管拽豁,当然视觉上也不美观。
一般推荐末端为簧式结构的持针器。那种带卡锁的持针器,在术中器械护士传递器械时非常有益,但对于缝合来讲,还是簧式结构更好。因为当你缝合完成后,还得需要自己用手将持针器打开,那么就有可能出现血管的撕裂损伤,而松手即开的簧式结构,更能避免副损伤。
5、显微血管夹
有双夹和单夹,用于夹住小血管,阻断血流,并能固定血管,便于观察血管断端并进行吻合。血管夹的大小不同,其夹子之间的压力不同,所以对不同直径的血管要选用不同大小的血管夹。理想的血管夹,夹住血管后既不会自行脱落又不损伤血管内膜。
6、血管扩张器
由珠宝商镊子改造而来,尖端较为圆滑而细致,对血管内膜的损害比较小,可用于扩张痉挛的血管壁。
在吻合小血管手术时,一个针顺行从血管内侧壁进针,另一个针从对侧血管内侧壁逆行进针,可有效避免缝到对侧血管壁而造成的手术失败。
表1常用的显微缝合针线的规格
规格 | 针 | 线 | 用 途 | ||
直径(㎜) | 长度(㎜) | 直径(㎜) | 拉力(g) | ||
7-0 | 0.2 | 6 | 0.5 | 50 | 肌腱等 |
8-0 | 0.15 | 6 | 0.38 | 50 | 吻合口径>3mm动、静脉,神经 |
9-0 | 0.13 | 6 | 0.30 | 25 | 吻合口径1~3 mm的血管,神经外膜 |
10-0 | 0.1 | 5 | 0.25 | 15 | 吻合口径1~3 mm的血管,神经束膜 |
11-0 | 0.07 | 4 | 0.18 | 10 | 吻合口径<1.0mm血管、淋巴管 |
显微外科基本技术训练
显微外科手术有两个特点:①光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见,提高手术准确性,但手术者手和眼的配合、术者与助手的配合需要一个适应过程。②视野小,操作时手的活动幅度稍大,器械就会超出视野,偏离焦距,则会模糊不清。初在显微镜下手术会不习惯,需要经过一段时间的训练。训练应循序渐进,可先从缝合小硅胶管或薄胶膜开始,以便熟悉手术显微镜、放大镜和显微手术器械。手术者要坐一个舒服的体位,用拇指、中指及食指握住显微器具,双手从肘部、前臂、腕部到小指都要靠在台上,以防抖动。要学会在镜下使用各种器械操作,包括持针、引线、缝合、打结和剪线等基本操作;进而缝合离体血管,以便熟悉在镜下的实物操作,包括分离组织和吻合血管的操作;最后做动物血管吻合实验,先做动脉、后做静脉手术,做过端对端吻合后,还需作端侧吻合操作。一般经过1~2个月的操作训练,就可以较熟练地掌握显微外科操作。显微外科基本手术技术包括显微血管、神经、淋巴管和肌腱等的吻合或缝合,其中以显微血管吻合和显微神经缝合比较重要。
一、显微外科基本技术的训练要求
1.动作轻柔、稳健,动作幅度小,避免越出视野范围和抖动,对显微镜下看到的组织位置感觉准确,手和器械能够很快从视野外抵达视野内的手术部位。
2.在一个平面上进行切开、缝合、打结和剪线等,做到高度微创、高度精细和高度准确,在手术中能够适应在多种放大倍数和景深下操作。
3.在前臂不动的条件下,发挥拇指、食指和手腕的协调动作,做到眼不离目镜,双手能更换器械。
4.助手要十分了解术者的意图,巧妙配合术者牵拉组织、止血、拔针、引线、打结等。
如何选择平时练习用的材料?
本文着重介绍血管吻合的练习材料。
练习材料大致分为三类:
(1)基础类材料:纱布、树叶、胶管、胶皮等非血管静态物体
(2)模拟类材料:鸡翅、胎盘等准血管静态物体
(3)模型类材料:大鼠、小鼠等真血管活体动物
1、基础类材料
首先,解析几个概念:
(1)柔性物体:结能轻易打紧,不易松开,不会被撕裂,易变形
(2)刚性物体:结无法打紧,易松开,不会被撕裂,不易变形
(3)韧性物体:结能打紧,有时会松动,不会被撕裂,不易变形
(4)脆性物体:结无法打紧,用力过大时,易被撕裂
(5)弹性物体:结需用力打紧,易松开,不易被撕裂,易变形
(一)纱布
打结
解结
纱布是一种柔性+韧性物体,结能轻易打紧,打紧后不易松开,不会被撕裂,易变形,是练习显微吻合技术的最基本材料。
显微镜下放大时,纱布其实是一条条圆柱形直线一层层叠加、交叉排列而成的立体结构。想要成功的进行血管吻合,缝合纱布是一道非常重要的程序。有人对此不屑,不愿浪费时间练习,想直接缝血管,当然你可能成功,但基础归根到底还是不扎实。
选用纱布进行显微技术训练的项目:
(1)练习标准姿势,包括坐姿、双腿、眼睛等
(2)练习双手握持显微器械的姿势、力度
(3)使双眼适应显微镜下的立体视觉
(4)练习持针器夹持缝针的力度和方向
(5)练习显微缝合的基本步骤及标准方法
(6)使双手适应显微操作,不至过度抖动
(7)练习显微镊夹线、打结的方法、力度
(8)练习显微针持捡针的方法
(9)体验将结打紧时的感觉
(二)胶皮
胶皮也是练习显微吻合技术的一种基本材料。胶皮是一种弹性+脆性物体,若用力不够,则无法将结打紧,且易松开;用力过大,还会将胶皮撕裂。
选用胶皮进行显微技术训练的项目:
(1)练习打结力度。不用力则无法将结打紧,太用力则胶皮容易变形,不符合缝合的对位标准
(2)练习缝合角度。如何进针,如何出针,进针角度是什么样的?
(3)体验进针时不能一下顺利穿过胶皮时的阻力感觉
(4)体验左手显微镊在管壁外夹持血管外膜的进针感觉
(5)体验左手显微镊在管壁内对抗管壁时的进针感觉
(三)胶管
(1)硬胶管
硬胶管是一种刚性材料,能将结打紧,但有时会松动,不会被撕裂,不易变形,主要是练习双手的力度控制。
在缝合时遇到的阻力会非常大,有时进针时会因持针器夹持力度不够而出现缝针方向变化;或者出针时,缝针会突然全部穿出,而损伤周围结构。
硬胶管已不作为常规的练习材料
(2)乳胶管
乳胶管是一种弹性+韧性材料,能将结打紧,但有时会松动,有时会被撕裂,易变形,有时不能一次穿透,主要是练习双手的力度控制或进针、出针时的韧性体验。就是护士经常用的止血带。
选用乳胶管进行显微技术训练的项目:
(1)体会打结力度。有时在缝合时会遇到阻力,一般不大。着重练习固定打结力度下,进出针时的匀速控制。
(2)练习缝合角度。如何进针,如何出针,进针角度是什么样的?
(3)有时能体验进针时不能一下顺利穿过胶皮时的阻力感觉
(4)体验左手显微镊在管壁内对抗管壁时的进针感觉
(5)体验左手显微镊在管壁外不能夹持血管外膜的进针感觉
(四)树叶
树叶是一种良好的练习材料,它是一种脆性+刚性物体,打结时能不能完全打紧,经常会松动,易被撕裂,不易变形。
作为练习材料的树叶不能太嫩,否则打结时容易变形;也不能太干,否则脆性太大,容易撕裂。
中年杨树叶是比较好的一个选择。
练习树叶缝合主要目的是:
(1)练习打结力度。不用力则无法将结打紧,太用力则可能将树叶撕裂
(2)练习缝合角度。如何进针,如何出针,进针角度是什么样的?
(3)练习进针后拽线过程中的力度和角度控制,以避免将树叶撕裂
(4)体验左手显微镊在管壁内对抗管壁时的进针感觉
(5)体验无法夹持血管外膜,只能在管壁外对抗管壁时的进针感觉
2、模拟类材料
(一)鸡翅
不论是普通鸡翅,还是火鸡翅,作为一种训练材料已有很多年
首先,买鸡翅是为了练习显微技术,不能有其他的想法。客观来讲,鸡翅是一种容易获得、容易练习、容易处理的材料。对大多数人来讲,是一种入门练习材料。从超市买来冻鸡翅,架上显微镜就可以练习了。鸡翅血管少,容易找到。
如果高级一点,可以在血管两端安装个红色墨水瓶,使之模拟血液流动,检验吻合后的通畅程度。当然了,只要缝了,是必然通畅的,因为鸡翅没有凝血功能。这样会提升自己强大的自信心,但有时也是一种错觉,认为吻合技术过关了。
之所以将鸡翅归于模拟类材料中,是因为鸡翅是静态物体,无法模拟人体正常血管,尤其是血管狭窄、血栓形成、血管闭塞等功能。所以,鸡翅的血管吻合和人体血管吻合还是有本质区别的。
用鸡翅作为练习材料的目的:
(1)鸡翅是一种模拟血管,这与基础类材料最大的不同就是这个,可以初步体验血管缝合方法
(2)体验血管的打结力度,需用力才能将结打紧
(2)练习缝合角度。如何进针,如何出针,进针角度是什么样的?
(3)练习进针后拽线过程中的力度和角度控制,以避免将树叶撕裂
(4)体验左手显微镊在管壁内、管壁外对抗管壁时的进针感觉
缺点:
(1)容易造成盲目自信
(2)管径粗细单一,不能满足难度系数变化的过渡
(3)无法模拟人体正常血管,无血栓形成的可能性,逢吻必通
(二)胎盘
胎盘作为一种训练材料要少于鸡翅,相关文献也有发表。
在中国,胎盘的获得需要私下与产科医生搞好关系才行,想获得标本倒也不是问题。但拿到标本后,下一步的处理也是一个很严峻的工作,需要认真仔细的清理干净,并将血管尽可能的游离、暴露出来(此过程有时会稍令人作呕,要有心理准备)。
练习前的工作相当大,而且胎盘作为一种组织,容易腐败,需尽快练习。至于放在冰箱里,反复冰冻、融化,对血管也是一种不可描述的损害。
如果高级一点,可以在血管两端安装个红色墨水瓶,使之模拟血液流动,检验吻合后的通畅程度。
将胎盘归于模拟类材料,也是因为胎盘是静态物体,无法模拟人体正常血管,尤其是血管狭窄、血栓形成、血管闭塞等功能。所以,胎盘血管吻合与人体血管吻合还是有本质区别的。
用胎盘作为练习材料的目的基本同鸡翅,但胎盘的优势在于:
胎盘拥有多量血管,且管径、走形方向均不同,适合血管吻合练习中,难度循序渐进。也可以做多种模式的练习,比如:端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。
缺点:
(1)容易造成盲目自信
(2)无法模拟人体正常血管,逢吻必通
3、模型类材料
最推崇的就是与人体血管解剖、功能类似的大鼠等活体动物。
(一)大鼠
目前血管吻合较流行的实验对象是SD大鼠、Wistar 大鼠
血管吻合练习中,两者的区别:
SD大鼠的颈动脉在颈静脉内侧,Wistar大鼠刚好相反。
选用大鼠进行显微技术训练的项目:
大鼠的颈动脉直径0.8-1.0mm,与人类的颞浅动脉粗细相近,因而被广泛应用于烟雾病搭桥的动物练习中,其练习内容包括:双侧颈动脉端端吻合、端侧吻合,双侧髂动脉的端侧吻合,尾动脉的端端吻合、股动脉的端端吻合、坐骨神经的端端吻合。
CCA端端吻合
双侧CCA端侧吻合
双侧CCA端侧吻合
双侧髂动脉端侧吻合
坐骨神经端端吻合
购买途径:
各地医学院校动物实验室、各地的实验动物公司(送货上门),只要想买,肯定能买到。一定要有检疫合格证明,切记!
(二)小鼠
目前血管吻合较流行的实验对象是:成年ICR小鼠
选用小鼠进行显微技术训练的项目:
(1)小鼠腹主动脉、下腔静脉粘连异常紧密,分离困难,且下腔静脉血管壁薄,受创伤后易出血,因而非常适合练习显微镜下的分离操作,如能较熟练的成功分离腹主动脉与下腔静脉,则对我们的显微技术提高甚大。
(2)小鼠腹主动脉较大鼠颈动脉管径细,约0.6-0.8mm,是对大鼠颈动脉吻合练习后的更进一步训练。
主动脉-下腔静脉分离后端端吻合
购买途径:
各地医学院校动物实验室、各地的实验动物公司(送货上门),只要想买,肯定能买到。一定要有检疫合格证明,切记。