骨折的治疗原则和方法

• 创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。

骨折定义

• 完整性丧失

• 连续性中断

骨折成因

• 直接暴力

• 间接暴力

• 积累性劳损

• 病理性

骨折分类

根据骨折处皮肤粘膜完整性

• 开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）

• 闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通

根据骨折的程度和形态

• 不全骨折 （裂缝、青枝）

• 完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）

根据骨折端的稳定程度

• 稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）

• 不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位

骨折移位

• 成角移位

• 侧方移位

• 缩短移位

• 分离移位

• 旋转移位

创伤的全身反应

• 神经应激反应

• 内分泌系统反应

• 代谢反应

• 血循环系统反应

• 脏器反应

• 免疫反应

• 骨折：休克（出血）、发热

骨折局部表现

• 一般表现：疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等

• 特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感    

• 注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感

骨折的X线表现

• 骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段

• 凡疑为骨折，常规进行X线射片检查

• 即使明确为骨折，也要射X线片检查

• 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。

创伤的并发症

• 创伤性休克（traumatic shock）

• 脂肪栓塞综合征（FES）

• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

• 弥散性血管内凝血（DIC）

• 感染

脂肪栓塞综合征（FES）

• 脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。

• 病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。

• 临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。

筋膜间隙综合征（CS）

• 肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。

好发部位

• 前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧

• 小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室

• 手部、足部

时间－病理变化

小腿筋膜间隙

挤压综合征

• 肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。

• 挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。

晚期并发症

• 坠积性肺炎

• 褥疮

• 下肢深静脉血栓形成

• 感染

• 损伤性骨化

• 创伤性关节炎  

• 关节僵硬

• 急性骨萎缩

• 缺血性骨坏死  

• 缺血性肌挛缩

骨折愈合过程

1.原发性骨痂反应

2.内、外骨痂的形成和链接

• 肉芽组织修复期

• 原始骨痂形成期

• 成熟骨板期

• 塑形期

常用骨骼编码

• 1肱骨

• 2尺挠骨

• 3股骨

• 4胫腓骨

• 5脊柱

• 6-1骨盆环 6-2髋臼

• 7手

• 8足

• 9-1头面骨 9-2下颌骨

• 14肩胛骨 15锁骨

• 34髌骨

治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼

• 复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。

• 固定：即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。

• 功能锻炼

复位的标准

• 解剖复位

• 功能复位

复位的方法

• 手法复位

• 切开复位

切开复位的指征

• 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;

• 关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:

• 手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;

• 骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;

• 多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。

切开复位的优缺点

优点

• 切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。

缺点

• 切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应,如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。

• 例如：胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应；胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应。

• 增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。

• 切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。

固定

外固定

• 石膏绷带

• 小夹板

• 外展架

• 持续牵引

• 外固定器

内固定

• 接骨板，螺钉

• 髓内钉，克氏针

• 有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。

功能锻炼

• 早期  1－2周  患肢肌主动舒缩活动

• 中期  2周后   骨折上下关节活动

• 晚期  临床愈合后  增大关节活动范围和肌力

我国骨折治疗进展

• 闭合复位，石膏固定

• 闭合复位，小夹板固定

• 
  

• 切开复位，钢板内固定

• 髓内固定

• 生物学接骨术(BO)：①微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内固定；④不固定骨折邻近关节，早期活动。

固定技术发展概况

内固定

• 加压接骨板

• 髓内钉

• 加压螺钉

• 髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定

• 肱骨近端锁定钢板的应用

• 胫骨远端内侧锁定钢板

• 跟骨锁定钢板

• 弹性髓内钉系统

• 髓内钉治疗成人股骨干骨折

• 可调整桡骨远端固定器

• 外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损

• 术后环形外固定架固定

开放型骨折

• Gustilo分型

开放性损伤的治疗

• 清洁伤口的处理

• 污染伤口的处理

• 清创术，争取6~8小时内清创

• 感染伤口的处理

清创术的步骤与要点

• 彻底清除

• 循序渐进

• 扩大范围

• 由浅入深

• 大量冲洗

• 皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等

伤口缝合

• 一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。

• 目前一般认为，GustiloⅠ型和较清洁的Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。

创伤性截肢

• 伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。

• 一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。

• 下肢骨的构成（特点：干长，肌肉丰厚）

股骨颈骨折

• 部位：松质骨与密质骨交界

• 占全身骨折6%~10%

• 多见60岁以上老人

• 近年发病率有所上升

诊断要点：髋部疼痛，髋关节功能丧失，畸形，X线片。

治疗方法——传统疗法

• 手法整复

• 穿丁字鞋

• 皮肤牵引

• 骨牵引

• 配合中药

治疗方法——手术疗法

• 三翼钉

• 加压螺丝钉

• 多根克氏针

• 带血管植骨

• 人工髋关节

治疗上的两大难题

• 股骨头缺血性坏死（占20~40%）  骨折不愈合率高

• 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病 ……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌感、褥疮……等）

• 
  

股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）

• 致密纵行骨板

• 颈干承重结构

• 血运丰富

• 骨折X线片

手术治疗

优点

• 早期下床负重

• 功能恢复快

• 减少并发症

缺点

• 手术创伤、麻醉风险

• 感染

• 
  

股骨干骨折

解剖特点

• 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）

• 肌肉附着点多（收缩移位，易生长）

• 血管丰富（易损伤A、V、N）

诊断要点

• 大腿肿胀、疼痛

• 异常活动

• 下肢功能丧失

• 畸形（缩短、旋转、成角）

• X线片

手术方式

股骨髁间骨折

• 位置：在腓肠肌始点上2~4cm的范围

• 多发于青壮年

• 多由直接暴力引起

• 骨折易损伤动脉

治疗方法

• 抽吸关节瘀血

• 骨牵引（维持关节间隙）

• 切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎

• 
  

髌骨骨折

• 治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑，恢复膝关节屈伸功能。

• 无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

• 有移位：手术内固定

• 尽早练习股四头肌

• 药物配合：中药熏洗，通利关节

• 
  

胫骨平台（胫骨髁）骨折

• 胫骨上端扩大部分

• 垂直传达暴力

• 多见青壮年

• 关节破坏严重

病理分型

• 骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定，伴有关节结构（韧带、半月板）损伤

手术治疗为主

• 要求

• 解剖对位

• 尽早练习膝关节

• 中后期配合中药熏洗练功

• 
  

胫腓骨干骨折

胫骨解剖特点

• 横截面----上1/3为“三角形” ， 下1/3为“四方形”

• 胫骨薄弱点-----交界处中下1/3

• 下1/3处-----皮包骨（表浅）易开放性骨折

认识“膝——踝关节轴”的意义

• 生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴

• 当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎

认识小腿肌肉筋膜分区的意义

• 互不相通

• 深筋膜包裹

• 当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征

诊断要点

• 小腿肿胀，疼痛，功能丧失

• 畸形：旋转、成角、缩短

• 检查：骨擦音、异常活动

• X线片

• 并发症

手术治疗

适应症

• 合并血管神经损伤

• 胫骨多段骨折

• 手法复位不成功（软组织嵌入）

• 合并有膝关节与踝关节损伤

• 开放性骨折

手术方式

• 钢板螺丝钉内固定

• 外固定支架

• 安得氏钉内固定

• 交锁髓内针内固定

• 优点：可达满意功能和外形

• 缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死

• 骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素

• 骨科手术是VTE的主要危险因素

• 骨科创伤是VTE的高危因素之一

国外骨科创伤患者VTE发病率高

• 髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%

• 骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达40-60%

• 下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高

ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防

• 对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）

• 对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）

ACCP 9 指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物

• 对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）

• 对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）

ACCP 9 指南也明确指出优选低分子肝素的原因

其他VTE预防措施的局限之处

• 可能增加出血风险（磺达肝癸钠，利伐沙班，VKA）

• 可能疗效降低（小剂量普通肝素，VKA，阿司匹林，单用IPCD）

• 缺乏长期安全性数据（阿哌沙班，达比加群，利伐沙班）

中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE

• 2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》发布，共识指出

• 接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用。

• 接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同；若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同。

EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防

• 推荐低分子肝素用于以下创伤类型患者的VTE预防(II级推荐)：

• 骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(＞5天)；

• 复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息(＞5天)；

• 脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹。

• 创伤患者ISS＞9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE预防的首选预防方式。