骨质疏松症
图1 骨质疏松症诊疗流程
药物分类 | 常用药物 | |
骨营养补充剂 | 补钙剂 | 碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙 |
活性维生素D类似物 | 骨化三醇、阿法骨化醇、艾地骨化醇 | |
骨吸收抑制剂 | 双膦酸盐类 | 阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸 |
RANKL单克隆抗体 | 地舒单抗 | |
降钙素 | 鲑降钙素、依降钙素 | |
雌激素受体调节剂 | 雷洛昔芬 | |
骨形成促进剂 | 甲状旁腺激素类似物 | 特立帕肽 |
双重作用药物 | 硬骨抑素单克隆抗体 | 罗莫佐单抗 |
其他机制类 | 维生素K类 | 四烯甲萘醌 |
抗骨质疏松药的联合用药
不建议联合应用相同作用机制的药物。
在应用抗骨吸收药物，如双膦酸盐和地舒单抗治疗的患者，推荐同时补充足量的钙剂和维生素D，且治疗期间监测血钙水平。
抗骨质疏松症药物疗程
个体化。
所有治疗应至少持续1年。
建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。
特立帕肽疗程为18~24个月。
降钙素连续使用时间一般不超过3个月。
罗莫佐单抗的适应症为存在骨折高风险的绝经后女性。考虑主要心血管不良事件的发生风险，使用时间限制为12个月。
常用治疗药物及注意事项
01
骨营养补充药
阿法骨化醇 | 骨化三醇 | |
用药目的 | 用于提高骨密度 | 用于提高骨密度 |
用法用量 | 口服，0.5μg/次，qd | 口服，0.25μg/次，bid |
药动学 | 在肝中活化为骨化三醇 | 不需要活化 |
临床疗效 | ||
不良反应 | ||
相互作用 | ||
阿法骨化醇、骨化三醇：
在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
02
抑制骨吸收药
阿仑膦酸钠 | 唑来膦酸 | 利塞膦酸钠 | |
用药目的 | 用于预防骨质疏松症引起的骨折 | 同阿仑膦酸钠 | 用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症 |
用法用量 | 口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml温开水送服 | 静脉滴注，5mg/次，1次/年，静脉滴注不得小于15min | 口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服 |
药动学 | 在骨内的半衰期约10年以上 | 血浆清除半衰期为146h | 血浆中终末半衰期达480h |
临床疗效 | 双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。 可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险 | ||
不良反应 | 上腹疼痛、反酸等症状； 一过性“流感样”症状（发热、骨痛、肌痛等），症状明显者可用解热镇痛药对症治疗； 罕见下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物 | ||
相互作用 | 与钙剂、抗酸剂、含二价阳离子药同服会影响吸收； 与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。 | ||
地舒单抗 | |
用药目的 | 国内批准用于治疗高骨折风险的绝经后骨质疏松症 |
用法用量 | 地舒单抗注射剂，每支60mg（1ml），每半年皮下注射1次，每次60mg。 |
药动学 | 皮下注射60mg剂量后，在第10天达到最大血药浓度；在达到最大血药浓度后，血清水平在3个月内逐渐下降，半衰期为26天。53%患者在给药后6个月时无法检测到地舒单抗。 |
临床疗效 | 地舒单抗能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度，降低骨折发生风险 |
不良反应 | 地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加颌骨坏死或非典型股骨骨折的发生风险 |
相互作用 | 治疗前、后需补充充足的钙剂和维生素D |
鲑降钙素 | 依降钙素 | |
用药目的 | 用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换 | 用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛 |
用法用量 | 皮下或肌内注射：50IU/d或隔日100IU。 喷鼻：每日或隔日100~200IU，单次或分次给药 | 肌内注射，10IU/次，2次/周。 |
药动学 | 肌内注射，半衰期为1.0h；皮下注射，半衰期为1.0~1.5h；鼻黏膜给药，半衰期约为20min | 肌内注射，消除半衰期为41.7min |
临床疗效 | ||
不良反应 | 少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验 | |
相互作用 | 依降钙素：与双膦酸盐类骨吸收抑制剂合用，可能出现低钙血症 | |
雷洛昔芬 | |
用药目的 | 用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症 |
用法用量 | 口服，60mg/次，1次/d |
药动学 | 口服后吸收迅速，存在首过效应和肝肠循环，血浆清除半衰期为27.7h |
临床疗效 | 降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险 |
不良反应 | 常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗； 严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞 |
相互作用 | 与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肝肠循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。 |
03
促进骨形成药
特立帕肽 | |
用药目的 | 用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险 |
用法用量 | 大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d |
药动学 | 经肝脏和肝外两条途径清除，皮下给药半衰期为1h |
临床疗效 | 能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险 |
不良反应 | 少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h内回到基线水平； 用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生； 治疗时间不超过2年 |
相互作用 | 特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽 |
04
双重作用药物
雷尼酸锶 | 依普黄酮 | |
用药目的 | 用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性 | 用于改善骨质疏松症的骨量减少 |
用法用量 | 睡前口服，2g/次，1次/d | 饭后口服，200mg/次，3次/d |
药动学 | 半衰期为60h，不经肝脏代谢，主要以原型通过肾脏和胃肠道清除 | 半衰期9.8h，经肾脏清除 |
临床疗效 | 能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险 | 直接抑制骨的吸收；通过雌激素样作用增加降钙素的分泌，间接产生抗骨吸收作用；促进骨的形成 |
不良反应 | 可能引起心脑血管严重不良反应，如果患者发生了缺血性心脏病、外周血管病或脑血管疾病，或高血压未得到控制，应停用雷尼酸锶 | 常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀 |
相互作用 | 食物、牛奶，以及含有钙的药品降低雷尼酸锶生物利用度，需间隔2h服用； 与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收 | 与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用 |
05
维生素K类
四烯甲萘醌是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。
四烯甲萘醌 | |
用药目的 | 批准的适应症为提高骨质疏松症患者的骨量 |
用法用量 | 四烯甲萘醌胶囊，15mg/粒，每次口服15mg，每日3次，饭后口服（空腹服用时吸收较差，必须让患者饭后服用） |
药动学 | 吸收率随饮食中脂肪含量的增多而增加 |
临床疗效 | 能够促进骨形成，并有一定抑制骨吸收作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量 |
不良反应 | 主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高 |
相互作用 | 不可与华法林合用 |
