腕关节体格检查

文摘 2024-12-13 22:52 四川

步骤1：视诊。

步骤2：动诊。

步骤3：触诊。

步骤4：特殊试验（取决于步骤1～3所发现的病理）。激发试验和不稳定性试验。

视诊

患者应舒适地坐在椅子上，面对检查者。通常会掌心朝下伸出手腕仔细观察，然后将另外一只手放在几乎同样的位置，肘关节在靠近身体的两侧。观察前臂、腕关节和手的综合位置和形状。

1、类风湿关节炎：类风湿关节炎特征在腕关节周围一般都比较明显。包括以下内容：伸滑膜炎；伸肌肌腱断裂；尺桡关节远端背侧（DRUJ）半脱位；腕骨掌侧半脱位和后旋；掌骨尺侧移位外加腕骨桡移位，还有手指尺侧移位；屈滑膜炎；屈肌肌腱断裂；手指畸形；双侧对称；其他关节受累。

2、桡骨骨折畸形愈合：畸形通常与原始骨折模式类似，如桡骨短缩和尺骨远端突出。

3、马德隆畸形：这种情况发生在童年。有桡骨远端掌侧弯曲，于远侧尺骨背侧突出。寻找桡骨发育不全、家族史、无创伤和双侧性问题（背侧弯曲可能发生，并被描述为“反向马德隆畸形”）。

4、腕背部腱鞘囊肿：腕背部腱鞘囊肿通常发生并覆盖于舟月骨间韧带（桡骨背结节远端）。如果太大，会透光。在这个区域的疼痛但未发生肿胀可能预示着隐性的腱鞘囊肿。

5、腕背隆突综合征：腕背隆突综合征是在第2和第3腕掌关节背侧水平硬的骨性肿胀，比单纯的腱鞘囊肿位置更远端。更复杂的是，腕背隆突综合征有时可能重叠一个腱鞘囊肿。

6、指短伸肌：这是一个在伸肌支持带末端退化的肌肉，其可与腱鞘囊肿或伸肌滑膜炎混淆。它随着手指的伸展而运动。

一旦背侧检查完，嘱患者旋后，观察这个动作是否疼痛或者受限从尺侧到桡侧仔细检查腕关节掌侧，完成一周检查。仔细对比左、右侧，有没有伤疤和肿胀。

检查者在面对桡侧的手掌腱鞘囊肿时，一定要考虑并用Allen试验检查桡动脉。完全屈肘检查手腕尺侧，观察尺桡骨远端的关系。不对称可能存在DRUJ半脱位（背侧或掌侧）。

动诊

1、屈/伸：伸展可以通过将手掌放在一起，举起部来评估（这样可以直观地对比左右两侧）可以用类似的方式测量屈曲，双手同一位置背对。

测角器可更精准地测量移动范围，轮流测量。手腕延伸测量，测角器放在掌侧，与桡骨和第3行掌骨一条直线上。屈曲，测角器放在掌背同一直线上。

2、桡侧和尺侧偏移：手腕桡尺偏移的评估在前臂旋前肘关节于躯干两侧时进行。偏移的范围也可以用测角器评估，测角置于掌背，与桡骨和第3行掌骨在一条直线上。

3、旋前/旋后：肘关节于躯干两侧评估，对两侧进行比较。有时，除了测量被动范围，也可以适当评估“主动”范围。

触诊

触诊应该有系统性。从手腕的一侧触诊到另外一侧，首先触诊背侧，其次是掌侧。触诊应该针对特殊的解剖标志。

接下来更详细地检查手腕区域，从背侧的角度开始，从桡侧到尺侧，且应该尽可能精确地定位压痛点。

系统性的腕关节触诊方法：

背侧：① 拇、腕掌关节炎 ② 解剖鼻烟壶 ③ 桡骨茎突 ④ 桡骨远端 ⑤ Lister结节 ⑥ 舟月骨间韧带 ⑦ 下尺桡关节 ⑧ 三角纤维软骨复合体 ⑨ 尺骨茎突 ⑩ 尺骨鼻烟壶。

掌侧：① 舟骨隆起 ② 桡骨茎突 ③ 桡动脉 ④ 桡侧腕屈肌 ⑤ 尺侧腕屈肌 ⑥ 豌豆骨 ⑦ 钩骨。

腕关节桡侧触诊可能体检出的疾病：

激发试验和不稳定性试验

腕关节不同病症的激发试验如下：

1、芬克尔斯坦试验（屈拇握拳试验）：检查者一手托住前臂，用另一只手将患者的拇指内收并将手腕向尺侧偏移，这样对APL和EPB肌腱施压。如果引起桡骨茎突炎症区域的疼痛，结果为阳性。

2、手舟骨移位试验（ Kirk Watson）：检查者用一只手抓住患者手腕，检查者手指位于患者手背（示指或中指指尖放在舟月韧带区），拇指位于患者手掌舟骨结节位置。在保持对舟骨结节的压力下，检查者的另一只手将患者的手腕从尺侧向桡侧偏移。

在手腕进入桡侧偏移时，舟骨通常会屈曲。检查者拇指压力阻挡屈曲，如舟月骨间韧带撕裂存在，相对于桡骨，舟骨会向手背侧半脱位。当检查者感到这种异常运动时，通常表现为咔嚓一声，表明测试呈阳性。疼痛可能是一个重要的表现，但相对于以上试验精确度降低。舟骨移位试验在36％的正常人中也会呈阳性。

3、手舟骨推力试验：Lane描述了一种改进过的Kirk Watson测试，他原本也将其命名为舟骨移位试验但由于容易混淆，已改名为手舟骨推力试验。患者和检查者的手势同手舟骨移位试验，检查者的拇指位于手舟骨结节。不停向后和向前从桡侧到尺侧地移动患者手腕，直到患者放松，警惕感消失。当手腕桡侧偏移至不屈不伸的位置时，检查者迅速按压手舟骨结节。阳性测试结果是感到手舟骨背移。

4、手舟骨骨升降试验：第三个测试描述为用一只手的拇指和示指稳定月骨，同时用另一只手的拇指和示指使手舟骨前、后移动。

5、桡腕和腕中抽屉试验：检查者用一只手牢牢地稳定患者的前臂。另一只手抓住患者掌骨位置并施加牵引力。同时用力使患者的手向手掌和手背方向前后移动，评估移动量（比较两侧）。检查者把他的手移动到患者近端一排腕骨的位置，重复前面的动作，有些学者建议用这样的方法检查腕中关节松弛。

6、中腕移位试验：检查者用一只手稳定前臂，另一只手的拇指放在患者头状骨的手背面。在手腕上施加向手掌的推力，并渐渐让手腕尺侧偏移。当手腕接近完全尺侧偏移时，如果有卡入感觉，测试呈阳性。

一个侧向力作用使手腕偏离。如果手腕接近全尺偏差，有明显的声音，那么这是一个阳性的测试。松弛和撞击的程度被分为（Ⅰ～Ⅴ）5个级别。

普遍认为有中腕不稳定的患者，在手腕尺侧偏移时，近端一排腕背屈的速度较慢，卡入的声音表示追赶运动。这个测试的轻微变化是因为手腕尺侧偏移时施加轴向负荷而不是掌面负荷。

7、支点移位试验：肘关节放在坚固的表面上，手是完全旋后的。稳定好患者的前臂，手在桡侧偏移的位置上，在腕骨的背部和尺侧施加压力，然后向尺侧偏移。当头状骨卡入月骨时，正常的手腕会进入一个稍微旋前的位置。

8、尺腕压力测试：支持患者的前臂，检查者另一只手对手腕施加轴向负荷，手腕处在桡侧偏移和不屈不伸的位置上，然后旋转前臂，阳性的测试是在手腕尺侧产生疼痛。

这种测试的一种变化是，稳定前臂，手腕在旋前和旋后的中性位置，并尺侧偏移然后手腕屈曲和伸展。引起疼痛为检查结果阳性。

9、冲击触诊试验（里根）：检查者用一只手的拇指和示指固定患者的月骨，用另一只手的拇指和示指将患者的三角骨（和豌豆骨）向掌侧或腕背侧前后移动。松弛、疼痛或捻发音表明阳性结果。

10、切力试验：用拇指在月骨腕背侧做固定，在豌豆骨掌侧施力，从而间接地施加切力在月三角关节。Christodoulou和 Bainbridge为月三角不稳定描述了三个进一步的测试。

最常用的是手腕背伸，桡侧偏移，前臂完全旋前，检查者的拇指推压豌豆骨，同时用手指在尺骨远端施加反压力。保持这种压力，将手腕带到一个中立的位置。阳性结果引起疼痛，有时在豌豆骨回位时伴有“咔嗒声”。

11、碾压试验：这个试验中，检查者用一只手的拇指和示指固定患者的豌豆骨。施压并将豌豆骨在径向和尺向来回移动。

12、压力试验：前臂旋前和旋后时的疼痛不是特定于DRUJ。压力施加在尺桡关节远端，然后前臂旋前旋后。DRUJ区域疼痛加剧表明测试呈阳性。

13、钢琴键试验：肘关节屈曲放在坚固的表面上，检查者用手指在掌侧方向稳定患者前臂远端，拇指在尺骨远端按下，移位增加提示背侧半脱位（这个测试可以用来演示尺骨头在类风湿关节炎等的表现）。

14、桡尺抽屉试验：肘关节屈曲放在一个坚固的表面上，检查者用一只手稳定桡骨。用另一只手的示指和拇指抓紧尺骨，向掌侧和背侧来回移动可以在前臂旋前旋后的不同位置重复，比较另一侧。DRUJ的松弛可以评估，如果过度移位，可能是不稳定的现象，尤其可能与不适相关联。

15、凹陷试验：纵向牵引手腕，在尺骨体背侧施力，如果一个凹陷出现在DRUJ的位置，那么表明掌侧半脱位。

16、三角纤维软骨复合体损伤：当患者在尺骨头远端的四槽处有压痛时，怀疑TFCC是否有损伤。这可以由TFCC压力测试来确认。患者的前臂旋前，屈时，检查者用一只手抓住前臂，另一只手抓住手指，通过患者的手施压把手腕向前臂推压，然后在桡和尺方向移动。疼痛的咔嚓声可能表明TFCC撕裂。

17、尺侧腕伸肌（ECU）半脱位：在前臂旋后和尺偏位置可能引起ECU的肌腱半脱位。随着肌腱背伸可能有疼痛，有时可以感到向掌侧的半脱位。

18、钩骨骨折/不愈合：钩骨的钩头压痛（在豌豆骨的远端和桡侧）可能表明一个潜在的骨折或不愈合。在这些病症中，疼痛可能在手腕尺侧偏移的位置对抗小指和环指屈曲而恶化。

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