2024年美国心脏协会年度科学会议（2024 AHA）于11月16日-18日在美国芝加哥盛大举行，值此百年之际，来自全球心血管领域的专家学者齐聚一堂，共同探讨心血管领域的最新研究进展和创新成果。其中，多项达格列净相关的最新研究结果于大会上公布。本文整理了2024 AHA上达格列净在慢性心衰患者中的前沿进展，与读者共飨。
重度心力衰竭（HF）患者的临床症状严重，心血管（CV）结局较差，且有较高的死亡风险。此前，重度HF在很大程度上只被认为是射血分数降低的心衰患者（HFrEF）。直到最近，ESC HFA提出了重度/晚期HF的定义，该定义适用于全射血分数范围的患者。
假设重度HF患者具有更高的CV结局。无论重度HF状态如何，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）达格列净的安全性和有效性保持一致。旨在评估全射血分数范围内重度HF患者的患病率、CV结局风险以及对达格列净的治疗反应。
研究纳入DAPA-HF 和 DELIVER 两项随机、双盲试验，在11,007例全射血分数范围、症状性HF患者中评估达格列净与安慰剂的疗效。根据ESC HFA将重度HF定义为：NYHA III/IV级，射血分数（EF）降低、轻度降低或保留，利钠肽升高，既往12个月内因HF住院，以及患者报告具有不良的症状负担（KCCQ-TSS < 75）。研究主要终点为CV死亡或重度HF导致的首次HF恶化事件（包括因HF住院和HF紧急就医），并评估达格列净的疗效。
总体而言，730例（6.6%）患者符合重度HF的定义，其中40.6%（n=296）的患者EF≤40%，26.3%（n=192）的患者EF为41-49%，33.2%（n=232）的患者EF≥50%。重度HF患者具有较高的合并症负担和NT-proBNP水平。在22.4个月的中位随访期内，231例患者发生主要终点事件，发生率为20（17-23）/100例患者年（py）。在全射血分数范围内，重度HF的事件发生率高于非重度HF患者（校正风险比[HR] 1.44，95% CI：1.20-1.75，P交互作用=0.85）。无论重度HF状态如何，达格列净在降低主要终点风险方面始终有益（P交互作用=0.10，图1）。
图1. 主要终点事件累积发生率
此外，无论重度HF状态如何，达格列净的安全性也保持一致（表1）。
表1. 不良反应事件发生率
在这项大型、全球当代HF试验的人群中，重度HF患病率与全射血分数范围内CV事件风险增加相关。研究结果表明，SGLT2i达格列净可安全有效地降低重度HF患者的CV死亡或HF恶化风险。
既往多项欧洲研究表明，SGLT2i达格列净治疗射血分数保留或轻度降低的心衰 （HFpEF/HFmrEF）患者是一种经济有效的治疗选择。
达格列净治疗 HFpEF/HFmrEF的成本效益是否因HFpEF/HFmrEF确诊时间或末次因心衰住院（HHF）的时间而改变？
基于随机、安慰剂对照研究——DELIVER试验的患者水平数据，建立了Markov队列转换模型。根据上一次HHF事件发生的时间（包括既往无HHF）和自HF确诊时间（进一步划分为既往无HHF）的分类，对患者群体进行分组。疾病演变的特征有堪萨斯城心肌病问卷总症状量表的四分位数定义的健康状态之间的转变。对HF恶化的致死性（心血管和非心血管）和非致死性事件风险进行建模，校正基线特征和即时健康状态。分析每个亚组的增量成本和质量调整生命年（QALYs），以计算增量成本效益比（ICERs）。
从HF确诊或末次HHF事件时间最短的亚组中观察到ICER最低（图2）。在所有亚组中，ICER均低于患者支付意愿阈值（WTP）。
图2. 达格列净对不同HF确诊时间、末次HFF事件患者的增量成本效益比
在HFpEF/HFmrEF患者中，与确诊较晚和可能延迟开始治疗相比，自HF确诊或末次HHF事件后最短时间内接受治疗亚组的成本效益更高。研究结果表明，通过实施指南指导的药物治疗（包括SGLT2i）来早期优化HF治疗，可能会提高经济价值。
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参考文献：
1.Riccardo M,et al.2024 AHA. Abstract Su1072.Defining Severe Heart Failure across the Ejection Fraction Spectrum in DAPA-HF and DELIVER.
2.Ankeet Bhatt,et al.2024 AHA. Abstract MDP872.Effect of Time Since Heart Failure Diagnosis or Hospitalization on the Cost-effectiveness of Dapagliflozin in Patients with Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction.
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