心血管疾病、慢性肾脏病以及糖尿病是威胁全球人类健康的三大慢性疾病，三者常常共存，相互影响不断进展，给患者带来极大健康负担。2023年10月，由美国心脏协会主席建议提出了“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”的概念，引发了医学界的广泛关注。其实，早在两年前，上海交通大学医学院附属胸科医院何奔教授团队在心肾综合征（CRS）5型分类的基础上，在国际上率先提出了CRS第6分型的创新概念，强调包括以糖尿病为代表的代谢综合征等慢性全身性疾病所导致的第6分型心肾共损。这一概念似乎与CKM综合征极为相似。那具体有哪些相似或不同的地方呢？医脉通特邀何奔教授围绕CKM综合征和CRS的概念、管理以及最新研究进展等内容进行访谈。现整理访谈精要内容，以飨读者。
何奔 教授
•主任医师，二级教授，博士生／博士后导师，卫生部有突出贡献中青年专家，国务院特殊津贴专家
•上海交通大学心血管一流学科学科带头人，中华心血管学会全国常务委员，中国研究型医院协会心血管精准与循证专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，中国医疗保健促进会心血管专业委员会副主任委员，中国心律协会左心耳封堵学组组长。美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学会专家会员（FESC）,美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI）
美国心脏协会（AHA）的主席建议中，将CKM综合征定义为由代谢危险因素、慢性肾脏病（CKD）和心血管系统之间病理生理的相互作用，导致多器官功能障碍和较高不良心血管结局的一种系统性疾病。同时，还提供了一个面向患者的更简化的定义：CKM综合征是一种与心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间相互作用而导致的健康紊乱，从而导致不良的健康状况。AHA主席建议将CKM综合征分为5期（图1），强调了CKM综合征的进行性病理生理学以及早期发现CKM综合征相关变化以支持预防工作的重要性，并强调了CKM晚期会引起绝对心血管疾病风险逐步增加，此时对CKM综合征患者的强化治疗将产生最大的临床净获益[1]。
图1. CKM的分期
CKM综合征的病理生理学特征是血流动力学和神经激素机制的复杂相互作用，包括交感神经过度激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、各种化学介质（一氧化氮、前列腺素、内皮素等）和氧化应激。糖尿病影响心血管和肾脏系统的分子机制十分复杂，涉及一系列相互关联的途径（图2）。在高血糖状态下，过量的葡萄糖流入细胞导致线粒体超氧化物的产生，从而加剧氧化应激。这被认为是糖尿病引起器官损伤的主要起始事件。活性氧（ROS）生成增加通过多种机制导致组织损伤，包括激活多元醇和己糖胺途径，加剧氧化应激，形成恶性循环——蛋白激酶C（PKC）激活，蛋白质非酶糖基化形成晚期糖基化终产物（AGEs），并上调其细胞受体RAGEs。反过来，AGEs可以直接损伤心脏、血管和肾脏。它们引起基质蛋白交联，增加组织硬度。因此，AGEs错综复杂地参与糖尿病相关器官损伤的发病机制，包括糖尿病心肌病、糖尿病肾病（DKD）和动脉粥样硬化等。AGEs和ROS也与内皮功能障碍密切相关，而这种功能障碍是糖尿病微血管和大血管并发症的重要因素。因此，高血糖与心肌和肾脏内局部RAAS的激活有关。RAAS激活会对两个器官产生有害影响，促进血管收缩、纤维化和器官功能障碍加剧。在2型糖尿病的状态下，多方面的机制共同在心血管和肾脏并发症的发展和恶化中发挥着重要作用[2]。
图2. CVD、CKD和代谢性疾病的相互作用
从CKM综合征的病理生理机制可以看出，糖尿病在CKM综合征的发生和发展中具有关键作用。而我国又是糖尿病大国，因此要加强对糖尿病等代谢危险因素的早期干预和管理，以预防和减少心肾事件的发生风险。总的来说，CKM综合征侧重于强调上游风险因素，如糖尿病等代谢综合征的预防和管理。
随着当今社会经济的发展和物质生活条件的改善，以心血管-肾脏-代谢综合征为代表的健康负担日趋严重，几乎影响所有的器官系统，尤其对心肾器官造成较大的损害。因此，CKM/CRS理念殊途同归，临床均需重视心肾等靶器官的保护，早期通过生活方式的干预来预防CKM的发生，后期采用具有心肾获益的药物进行CRS优化管理，未来需要更多关于CKM综合征的预测策略、预防以及治疗算法的指导，以优化不同临床和社区环境中的心-肾-代谢健康管理。
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参考文献：
1.Ndumele CE, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.
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5.杨飞云,等.心血管康复医学杂志,2022,31(3):367-370.
6.McMurray JJV, et al. 2019, 381(21): 1995-2008.
7.Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089-1098.
8.Heerspink HJL, et al. New England Journal of Medicine, 2020, 383(15): 1436-1446.
9.Packer M, et al.N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
10.Packer M, et al.Circulation.2021:144(16):1284-1294.
11.EMPA-KIDNEY Collaborative Group, et al. N Engl J Med. 2023, 288(2): 117-127.
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审批编号:CN-147455 过期日期：2025-5-20
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