LDL-C降得再低,也不能抵消Lp(a)升高的心血管风险!Circulation杂志Meta分析

学术   2024-11-14 18:31   山东  

2021年阜外医院李建军、北京安贞医院马长生牵头发布的《Lp(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》指出,研究证实,即使有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,脂蛋白(a)[Lp(a)] 仍会增加未来动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的发生风险,Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。


近日,Circulation杂志发表的一项个体水平Meta分析进一步证实,Lp(a)和LDL-C升高均是ASCVD的独立危险因素,二者协同增加ASCVD风险,即便将LDL-C降得再低,也不能抵消Lp(a)升高带来的ASCVD风险。

来源:中国循环杂志












Lp(a)水平升高与ASCVD风险呈对数线性关系

分析结果显示,在他汀组和安慰剂组中,与Lp(a)水平5 mg/dl相比,Lp(a)水平升高均与ASCVD风险呈对数线性关系(图1);在两组中,基线Lp(a)水平每升高1个标准差,ASCVD风险分别增加5%和8%。这种风险与LDL-C升高类似,且Lp(a)和LDL-C之间没有明显的交互作用。

图1 安慰剂组(左)和他汀组(右)中基线Lp(a)水平与ASCVD风险之间的关系


  • 在接受他汀治疗的患者中,Lp(a)水平>50 mg/dl(≈125 nmol/L)的患者不论LDL-C水平和LDL-C水平绝对变化值如何,ASCVD发生风险均一致增加。

  • 即使在LDL-C水平处于最低四分位数(3.1~77.0 mg/dl)的患者中,Lp(a)水平> 50 mg/dl的患者发生ASCVD的风险也明显高于Lp(a)水平≤50 mg/dl的患者(HR=1.38)。

  • 同样,在LDL-C下降最明显的患者中,Lp(a)水平> 50 mg/dl的患者的ASCVD风险仍增加28%。

  • 在Lp(a)水平>50 mg/dl且LDL-C水平处于最高四分位数的患者中,ASCVD风险最高(HR=1.90)。

作者指出,目前美国心脏协会/美国心脏病学会指南将Lp(a)水平升高作为心血管风险增强因素,主要指导他汀和其他降脂药物的使用。而欧洲和加拿大指南以及美国国家脂质协会指南则建议,当Lp(a)水平升高时,更积极地降低LDL-C水平,以抵消Lp(a)介导的ASCVD风险。


然而,该Meta分析结果表明,Lp(a)介导的ASCVD风险独立于LDL-C,降低LDL-C水平不能完全抵消Lp(a)介导的ASCVD风险,LDL-C和Lp(a)都是降脂治疗、降低心血管风险的重要靶标。


作者还指出,该研究表明Lp(a)水平与心血管风险持续关联,这对一些指南推荐以50 mg/dl作为Lp(a)水平升高的阈值提出了质疑,这对风险评估具有重要意义。这一阈值是基于6000名丹麦人的第80百分位数得出的,不一定是由ASCVD事件的病理生理风险来定义的。同样可以确定的是,不同种族和民族人群中Lp(a)水平升高的流行率有显著差异,因此使用单一的界限可能不会在全球具有广泛的代表性。Lp(a)也不能根据个体是否被归类为一级预防或二级预防人群来区分ASCVD风险。


作者认为,有必要将Lp(a)纳入心血管风险评估中,另外需要更广泛地检测Lp(a)来识别高危患者,并对Lp(a)水平升高的患者进行积极的管理。未来研究将阐明在不同LDL-C水平下靶向Lp(a)治疗对于心血管风险的降低作用。


2023年中国血脂管理指南指出,目前Lp(a)主要作为ASCVD风险增强因素,降低Lp(a)的新药包括Apo(a)反义寡核苷酸(Pelacarsen)和Apo(a)小干扰RNA(SLN360),但尚无降低Lp(a)的心血管结局大型临床研究证据。


该Meta分析纳入6项安慰剂对照的他汀临床试验,共包括27 658名受试者。ASCVD定义为致死性或非致死性冠心病事件、卒中、任何冠脉或颈动脉血运重建。

来源:
[1]Independence of Lipoprotein(a) and Low-Density Lipoprotein Cholesterol–Mediated Cardiovascular Risk: A Participant-Level Meta-Analysis. Circulation, 4 November 2024

[2]北京心脏学会. 脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议[J]. 中国循环杂志,2021, 36(12): 1158-1167. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.12.003.
[3]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001. 

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