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随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高，越来越多的肺亚实性结节（SSN）被早期发现。SSN 分为纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性 GGN。
pGGN 是肺衰减增加的局灶性结节区域，包括清晰和不清晰的病变，通过这些病变可以看到正常的实质结构，包括气道和血管；部分实性 GGN 包括磨玻璃和实性成分的组合，后者掩盖了潜在的肺结构。
最近一些研究引入了异质磨玻璃结节（hGGN）的概念，这是一种在肺窗中显示磨玻璃成分和实性部分的结节实体，而在纵隔窗中则没有实性成分显示。此外，真实部分实性结节（rPSN）这一术语被用来描述在肺窗和纵隔窗中都存在实性成分的磨玻璃结节。本位结合相关研究文献简要阐述异质磨玻璃结节的相关临床特征及预后情况。
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图 1. pGGN、hGGN、rPSN 的 CT 表现[1]
Li 等回顾性分析了 2007 年 11 月至 2017 年 11 月两所医学中心的三种不同类型 SSN（pGGN、hGGN 和 rPSN）的长期随访结果。研究共回顾了 306 例患者，其中 361 个 SSN 进行了长期随访。pGGN、hGGN、rPSN 的生长时间中位数分别为 7.7、6.0 和 2.0 年。结果显示：pGGN 发展为 hGGN 的中位时间为 3.1 年，pGGN 发展为 rPSN 的中位时间为 4.6 年，hGGN 发展为 rPSN 的中位时间为 1.8 年（P < 0.05）。在初始肺窗实性成分比例（LW-CTR）> 0.5 和纵隔窗实性成分比例（MW-CTR）> 0.2 的 SSN 中，所有生长病例均在 5 年内被发现。同时，在 LW-CTR 和 MW-CTR 为 0 的 SSN 中，发现结节生长需要 5 年以上的时间。病理上，初始肺窗 LW-CTR > 0 的 SSN 中 90.6% 为浸润性癌（浸润性腺癌和微浸润性腺癌）。在初始状态的 rPSN 患者中，100.0% 的最终病理结果为浸润性癌。Cox 回归分析显示，年龄（P = 0.038）、初始最大直径（P < 0.001）和 LW-CTR（P = 0.002）是 SSN 生长的独立危险因素[1]。一项纳入 795 名患者的 1229 个 SSN 接受了浸润性腺癌频率评估（八家机构参与了这项前瞻性研究）。该研究也将 SSN 分为 pGGN、hGGN 和 rPSN 三类。平均前瞻性随访 4.3 ± 2.5 年。SSN 在基线时分类如下：1046 个 pGGN、81 个 hGGN 和 102 个 rPSN。在 1046 个 pGGN 中，13 个（1.2%）发展为 hGGN，56 个（5.4%）发展为 rPSN。在 81 个 hGGN 中，16 个（19.8%）发展为 rPSN。因此，最终随访时的 SSN 分类如下：977 个 pGGN、78 个 hGGN 和 174 个 rPSN。在 977 例 pGGN 中，35 例被切除（9 例微浸润腺癌、21 例原位腺癌和 5 例非典型腺瘤样增生）。在 78 个 hGGN 中，7 例被切除（5 例微浸润腺癌和 2 例原位腺癌）。在 174 个 rPSN 中，49 例被切除（12 例浸润性腺癌、26 例微浸润腺癌、10 例原位腺癌和 1 例非典型腺瘤样增生）。对于 pGGN，发展为 rPSN 的平均周期为 3.8 ± 2.0 年，而 hGGN 发展为 rPSN 的平均周期为 2.1 ± 2.3 年（P = 0.0004）。该研究揭示了从 pGGN 和 hGGN 发展为 rPSN 的频率和时间。侵袭性腺癌仅在 rPSN 中被诊断出来，占所有 1229 个 SSN 的 1%[2]。陈海泉教授团队对 2010 年 3 月至 2015 年 12 月期间发现的 865 例手术切除的临床 IA 期亚实性肺腺癌患者进行了回顾性分析。患者分为 pGGN（n = 358），hGGN（n = 65），和 rPSN（n = 442）组。比较三组患者的临床病理特征和生存时间。结果显示：中位肿瘤大小（P < 0.001）、肺窗实性成分大小（LW-SCS）（P < 0.001）以及侵袭性腺癌亚型的比例（P < 0.001）从 pGGN 到 hGGN 再到 rPSN 显著增加。在调整 LW-SCS 后，与 rPSN 相比，hGGN 中以贴壁样为主的腺癌仍然更常见（P = 0.009）。rPSN 患者的无复发生存（RFS）率明显低于 pGGN 和 hGGN 患者（5 年：91.9% vs. 100% vs. 100%，P < 0.001）。多变量 Cox 分析显示：在 rPSN 组中，性别和临床 T 分期是影响 RFS 的独立预后因素。该研究提示，hGGN 代表 pGGN 和 rPSN 之间的中间亚型。pGGN 和 hGGN 都有较好的结果，而 rPSN 表现出比它们更差的预后[3]。图 2. pGGN、hGGN、rPSN 的预后[3]
王群教授团队回顾性评估了 2011 年至 2016 年间切除的肺 SSN 患者，将 SSN 分为 hGGN 和 rPSN。结果显示：总共纳入 487 名患者（216 个 rPSN）。rPSN 与较高频率的微乳头或实性病理模式（18.1% vs. 3.3%；P < 0.001）、表皮生长因子受体基因突变（39.4% vs. 32.8%）和其他类型的基因突变（2.3% vs. 1.1%；P = 0.043）相关。Logistic 回归分析显示，男性和较高的 CTR 与分化差的侵袭性腺癌显著相关。ROC 曲线显示，相比于肺窗中的结节实性成分大小和 CTR，纵隔窗中的实性成分大小可以更好地预测不良的分化。rPSN 的 5 年 RFS 率比 hGGN 差（94.6% vs. 99.1%；P = 0.019）。多变量 Cox 回归显示，rPSN 合并阳性淋巴结状态的 RFS 较差。该研究提示，在临床 I 期肺癌中，纵隔窗中有实性成分的 SSN 表现出与无实性成分 SSN 不同的临床病理特征和预后特征。纵隔窗中的实性成分是分化不良的有力预测因子[4]。
[1] Zhang Z, Zhou L, Min X, et al. Long-term follow-up of persistent pulmonary subsolid nodules: Natural course of pure, heterogeneous, and real part-solid ground-glass nodules. Thorac Cancer, 2023, 14(12): 1059-1070.[2] Kakinuma R, Noguchi M, Ashizawa K, et al. Natural history of pulmonary subsolid nodules: A prospective multicenter study. J Thorac Oncol, 2016, 11(7): 1012-1028.[3] Jinglei Lai, Qiao Li, Fangqiu Fu, et al. Subsolid Lung Adenocarcinomas: Radiological, Clinical and Pathological Features and Outcomes. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2021, 34: 0.[4] Yin J, Xi J, Liang J, et al. Solid components in the mediastinal window of computed tomography define a distinct subtype of subsolid nodules in clinical stage I lung cancers. Clin Lung Cancer, 2021, 22(4): 324-331.
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