作者：贾德豪[1]
指导老师：谭阳阳[2]
单位：[1]广州医科大学
[2]中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科
前言
粪类圆线虫是一种机会致病寄生虫，成虫寄生于猫、犬和人的小肠内，幼虫可侵入肺、脑、肝、肾等组织器官，其致病机理与人体免疫功能状态密切相关，若机体存在有效免疫应答，可以清除轻度感染，感染者一般无明显症状；若免疫功能较弱，则可能存在持续的慢性感染，严重时可造成播散性感染而危及生命[1]。
近年来随着卫生条件的提高，寄生虫感染病例越来越少，检验人对寄生虫的认识也越来越陌生，近日我科连续检出两例粪类圆线虫，实为难得，现做以下分享。
患者A：65岁女性，弥漫大B细胞淋巴瘤患者，粪便为黄褐色软便，隐血阴性，血常规白细胞6.92×109/L，嗜酸性粒细胞30.1%。
患者B：57岁男性，同样是弥漫大B细胞淋巴瘤患者，粪便为黄褐色软便，隐血阳性，血常规白细胞3.17×109/L，嗜酸性粒细胞33.4%。
体液岗老师日常按照科室SOP进行大便镜检工作时，发现这两例标本虽然都是黄褐色软便，性状正常，但均在镜下发现运动活跃的虫体（如图1），观察形态可见口腔较短，小于体宽，无闭合，与外界相通，食管较长，约占体长的1/2，可见两个膨大的食道球，可见明显肥大的生殖原基，结合碘染色（如图2），可确定为粪类圆线虫杆状蚴。
图1
图2
高倍镜下的粪类圆线虫
肠道寄生虫入侵机体后，与宿主肠黏膜细胞相互作用，会导致肠道内原有的免疫平衡被打破，引起不同程度的病理过程，但最终能否导致感染则取决于病原体本身的致病性还有机体的防御能力，即抗感染免疫力[2]。
两例患者都确诊淋巴瘤，在住院治疗期间均进行了多次放化疗，免疫力低下，给粪类圆线虫的感染提供了可乘之机。肠道抗感染免疫主要由宿主肠黏膜局部产生的非特异性免疫与特异性免疫组成，过强的免疫应答可导致肠黏膜的损伤，对肠道的刺激常会导致大便的性状出现变化，表现为稀便、水样便、粘液便等，而两位患者大便性状均为黄褐色软便，考虑可能处在感染早期，亦表明粪便常规镜检不应存在侥幸心理，性状正常的大便也可存在寄生虫等病原体，镜检工作流程要严格按照实验室SOP进行。
嗜酸粒细胞在机体抗寄生虫感染免疫中起着重要的作用，在变态反应中可作为抗原递呈细胞，寄生虫感染或者变态反应在相应部位都会出现嗜酸粒细胞聚集，释放毒素杀死入侵的病原体。粪类圆线虫抗原也能激活嗜酸粒细胞，后者进一步激活T细胞发生特异性免疫反应[3]，两例患者嗜酸性粒细胞比例都超过30%，表明机体对于粪类圆线虫的感染均做出了免疫应答，机体正处于抗感染过程中。
随着我国卫生条件不断改善，我国的寄生虫的发病率长期维持在较低水平，虫体虫卵如果量少加上其他各种客观因素极易引起粪便病原体的漏检，得益于体液岗老师扎实的基本功与严谨的工作态度，这两例粪类圆线虫我们都做到了不漏检。
对于粪类圆线虫的镜下形态，应熟悉其特点并与十二指肠钩虫幼虫鉴别。十二指肠钩虫幼虫与粪类圆线虫均属于土源性线虫，虫体形态极为相似，在临床上容易混淆从而导致误诊，因此需要细致鉴别。
两种虫体对比分析：
①二者的杆状蚴均为前端圆、后端尖、有口腔、无鞘膜，且长度相近，十分容易混淆。
②口腔长短、壁的厚薄及钩齿的有无是鉴定的重要依据之一。粪类圆线虫杆状蚴口腔短,长度不超过体宽，壁薄，无钩齿；十二指肠钩虫杆状蚴口腔较粪类圆线虫长，长度与体宽大致相等，壁稍厚，有2对钩齿。
③生殖基原是除口腔外虫体鉴别的另一个重要依据:十二指肠钩虫杆状蚴的生殖基原小，一般模糊不清；而粪类圆线虫杆状蚴的生殖基原大而明显。
④食管、尾部和鞘膜也可作为虫体鉴别的重要依据。十二指肠钩虫杆状蚴的食管约为虫体长度的1/3，而粪类圆线虫杆状蚴的食管更细长，约为虫体长度的 1/2。对于虫体后端，十二指肠钩虫杆状蚴细尖，而粪类圆线虫杆状蚴则为钝尖；十二指肠钩虫丝状蚴尾部尖细，粪类圆线虫丝状蚴尾部短，稍凹陷，呈分叉样。
⑤对于杆状蚴阶段，两种虫体的鉴别关键在于口腔和生殖基原；而丝状蚴阶段，两种虫体此时鉴别的关键在于鞘膜，十二指肠丝状蚴虫体有鞘膜覆盖，而粪类圆线虫丝状蚴无鞘膜覆盖[4]。
粪类圆线虫不同阶段及碘染色形态[5]（图3）
粪类圆线虫病呈世界性分布，主要流行于温暖潮湿的热带和亚热带等地区，在我国散发于两广、海南、云南等湿热地区。研究表明，粪类圆线虫具有机会致病的特性，农民因长期接触土壤成为其主要感染者，患有基础疾病和免疫力低下的人群感染后易发展为重症[6]。粪类圆线虫是一种兼性寄生虫，其生活史包括自生世代和寄生世代。
自生世代虫卵在温暖潮湿的土壤中，数小时内即可孵化出杆状蚴。当外界环境不利于虫体发育时，杆状蚴蜕皮两次，发育为丝状蚴，丝状蚴对宿主具有感染性，可经皮肤或黏膜侵入人体，开始寄生世代[7]。避免皮肤直接接触含丝状蚴的土壤可以预防感染，高危人群、尤其是儿童在疫区活动时应穿鞋。在粪类圆线虫的治疗上，伊维菌素、噻苯咪唑、阿苯达唑是治疗的一线用药，对于重度感染的患者容易并发革兰氏阴性菌败血症，还应给予广谱抗生素进行治疗[8]。
粪类圆线虫病诊断的金标准为病原学检查，在患者的粪便或体液中检出虫体即可诊断该病。由于粪类圆线虫病缺乏特异性临床表现，所以容易造成临床误诊、漏诊。并且虽然粪类圆线虫重度感染的病例在临床并不多见，但一旦发生，极易出现误诊，往往对病人带来痛苦，严重时还会引起死亡。因此医务人员应该提高认识，了解该病的症状、体征、易感因素和预防措施，对于出现相关症状的农民或免疫力低下的易感人群应该提高警惕。
血尿便的形态学检查是临床检验的看家本领，对于即将迈入检验行业的实习生来说是实习期间学习的重点，岗位带教老师过硬的专业知识与严谨的工作态度都是需要学习的内容，连续检出两例粪类圆线虫过程对于学生掌握相关寄生虫知识的具有重要意义，便于为今后从事检验工作打下坚实基础。
【参考文献】
[1]卢立江,邓爽,赵红英,等.光学显微镜下鉴别十二指肠钩虫与粪类圆线虫—附2例报告[J].检验医学与临床,2019,16(4):531-534.
[2]毛立群,李覃,郭小芹.肠道寄生虫感染与黏膜局部的抗感染免疫[J].国际医学寄生虫病杂志,2007,34(1):25-28.
[3]郭艳梅,张伟琴,李艳琼,等.粪类圆线虫及粪类圆线虫病研究概况[J].中国人兽共患病学报,2014(12):1257-1261,1266.
[4]卢立江,邓爽,赵红英,等.光学显微镜下鉴别十二指肠钩虫与粪类圆线虫—附2例报告[J].检验医学与临床,2019,16(4):531-534.
[5]段爱军，吴茅，闫立志.体液血细胞图谱[M].湖南:湖南科学技术出版社,108.
[6]Puthiyakunnon S，Boddu S，Li YJ，et a1．Strongyloidiasis-aninsight into its global prevalence and management[J]．PLoS Negl Trop Dis，2014，8(8)：e3018．
[7]胡亮,滕蛟,李光军.粪类圆线虫合并真菌感染1例报告[J].中国感染控制杂志,2023,22(3):351-354.
[8]胡辛兰,陈东杰,吴长生,等.重度粪类圆线虫感染1例[J].中国血吸虫病防治杂志,2018,30(4):479-480.
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