罕见四叶瓣、横位心伴多重合并症｜郑州大学第一附属医院邱春光教授团队应用SAPIEN 3瓣膜¹成功实施一例TAVR杂交手术

学术 2024-10-17 19:33 浙江

9月20日，郑州大学第一附属医院邱春光教授团队成功应用SAPIEN 3瓣膜，为一例罕见主动脉瓣四叶瓣畸形、重度狭窄伴中度关闭不全合并横位心患者，创新性采用杂交术式，成功实施经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。四叶式主动脉瓣（QAV）是一种罕见的先天性畸形表现，其发病率远低于二叶式主动脉瓣，相应的四叶瓣畸形患者行TAVR的案例和经验较少。畸形瓣叶的大小和形态不一，导致受力不均，术中瓣膜固定变得困难，对瓣膜释放的位置要求极为严格。此外，患者年龄较大，伴有冠心病、高血压等高危因素，也是需要突破的难点。

经多学科会诊，心脏团队对术前心脏超声和CT影像进行深入分析，制定了周密的手术计划。最终凭借团队的紧密协作和娴熟操作，利用影像、超声的精确引导，将输送系统调整至最佳位置，实现精准释放，术后跨瓣压差即刻改善。此次手术的顺利完成，体现了郑州大学第一附属医院在TAVR领域处理复杂瓣膜疾病的领先地位。

病例资料

72岁男性患者，以“间断头晕15年，再发一天。”为主诉入院。高血压半年，现血压控制不佳。

心电图示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，左心室肥大，前间壁导联起始q波，ST段抬高，下侧壁导联ST段压低，T波倒置。

心脏超声示：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，左心增大，室间隔及左室壁增厚（请结合血压），左室舒张功能下降。EF 53%。主动脉瓣增厚，回声增强，开放受限，关闭不严，余瓣膜形态、回声、运动正常。

CDFI：主动脉瓣收缩期流速增快，峰值流速约4.7m/s，峰值压差约90mmHg，平均压差约47mmHg，舒张期可及中量反流信号；三尖瓣口可及少量反流信号，反流速度2.4m/s，估测肺动脉收缩压30mmHg（右房压按3mmHg计算）；余瓣口未见异常血流信号。

术前CT评估示

主动脉瓣四叶瓣，瓣环平均25.4mm，最大瓣环面积519.3mm²，STJ直径34.6mm。左冠高15.0mm，右冠高度16.0mm，主动脉成角：71°。

术前诊断：心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄伴有关闭不全；高血压病3级（极高危）；冠心病；肾动脉狭窄。

手术策略

本例患者为72岁男性，主动脉瓣为罕见四叶瓣，主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，横位心，同时合并冠心病，高血压及肾动脉狭窄等，经手术团队综合评估，拟全麻下行冠脉造影+临时起搏器置入+主动脉造影+经导管主动脉瓣置换术，根据术中冠脉造影结果选择是否应用冠脉保护，术中拟植入26mm SAPIEN 3瓣膜。

手术过程

冠脉造影结果：①冠脉分布呈左优势型。②左冠脉开口起源分布正常。LM内膜光滑，未见明显狭窄、夹层病变，前向血流TIMI3级。LAD内膜不光滑，近中段可见弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重约70%，前向血流TIMI3级。LCX未见明显狭窄、夹层病变，前向血流TIMI3级。③RCA开口起源分布正常，近中段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重约50%，前向血流TIMI3级。

冠脉造影

TAVR部分：

主动脉根部造影

送 Super Stiff 导丝进入左室，成功建立轨道，在J型导丝辅助下送6FJR4.0指引导管至右冠开口，沿6FJR4.0指引导管送SION导丝至RCA远段，沿SION导丝送延长导管至RCA近段行冠脉保护。

送26mm SAPIEN 3瓣膜安全过弓并成功跨瓣，造影定位后超速起搏辅助下释放瓣膜（增容1ml）；

瓣膜定位

瓣膜释放

瓣膜释放后造影未见反流，经胸心脏彩超提示人工主动脉瓣膜定位良好，无明显瓣周漏，无明显主动脉瓣反流

血管入路造影检查未见损伤，闭合外周入路，手术顺利结束。

术后总结

先天性主动脉瓣四叶式畸形（QAV）是一种极为罕见的心脏瓣膜疾病，通常由胚胎发育过程中动脉干内膜隆起发育不良引起，其发生率在所有先天性心脏病中仅占0.003%到0.043%。这种畸形解剖结构，与常见的三叶主动脉瓣相比，极大增加了TAVR的复杂性和风险，可能导致冠状动脉阻塞等并发症。对于QAV患者的TAVR，术者需要依据术前的CT扫描和临床经验来精确评估风险并做出决策。

郑州大学第一附属医院心脏瓣膜介入团队自常规开展TAVR以来，不断挑战各种高难度病例。此次四叶式主动脉瓣病例中，团队充分利用影像和超声技术指导冠脉保护，应用SAPIEN 3瓣膜提供有效的径向支撑力和良好的顺应性，短瓣架设计有助于瓣膜的稳定释放，避免了二次位移，同时为后续潜在的冠脉介入手术提供了更为便捷和安全的条件。术后造影及超声提示，瓣膜位置良好，形态完整，无明显瓣周漏。术中和术后均未出现相关并发症，手术取得圆满成功。从术前的详细影像分析、策略选择到技术细节，再到术中的团队协作，完美体现了团队对TAVR术式的灵活应用，也为患者的寿命和生活质量带来了极大获益。

注：本文仅代表专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。本文所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项，详见说明书。

注释:

1. 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统。

2. 注册证编号：国械注进20203130291。

THV-2024-104

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专家简介

邱春光

郑州大学第一附属医院(点击进入专家个人主页)

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医学博士，二级教授，主任医师，博士研究生导师，现任郑州大学第一附属医院心血管内科副主任，导管室主任。担任美国心血管造影和介入学会（FSCAI）会员，美国心律学会会员（FHRS），美国心脏病学会专家会员（FACC），国家卫健委心血管疾病介入诊疗技术冠脉专家委员会执行主任，卫生部心脏介入培训基地导师，中国医师协会＂一带一路心脏介入培训项目”专家委员会委员，中国医师协会心律学分会常务委员，中国医师协会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员，中国生物工程学会心律学会常务委员，中国医师协会心血管分会委员，中华医学会心血管病分会介入工作组委员，河南省医学会心脏起搏与电生理分会主任委员，河南省医学会心血管病分会候任主任委员，河南省生物医学工程学会心律学会主任委员，河南省医学会心脏起博与电生理学会主任委员，河南省心血管病介入诊疗技术质量控制专家委员会副主任委员，《中华心律失常学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》《欧洲心脏病杂志EHJ》中文版编委。荣获河南省科委科技进步二等奖4项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文30余篇，中华和国家核心期刊论文数百余，参编《冠状动脉完全闭塞病变介入治疗》、《介入心脏病学》等专著10余部。

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