本期分享病例：IVL治疗严重钙化病变一例
分享嘉宾：天津市第一中心医院卢成志教授团队孙小强医生
合并慢性肾衰竭
血管多重打击钙化显著
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患者基本情况
41岁，女性。
既往病史
主诉：间断胸痛3年，加重半月。
现病史：3年前于外院行右冠脉支架植入术。
危险因素：高血压、糖尿病、慢性肾衰透析5年。
辅助检查
心电图：窦性心律；I、avL、V4-V6导联 ST段轻度压低。
超声心动图
LVEF60%；左室壁运动不协调，前壁运动幅度减低；左室收缩功能正常，左室舒张功能减低。
入院诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠脉支架植入术后
心功能II级（NYHA分级）
2、高血压病3级 很高危
3、慢性肾功能不全
4、2型糖尿病
反复球囊扩张不佳
IVL精准出击，强势发力
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术前造影
RCA支架通畅，PDA闭塞。LM末端严重钙化，LAD弥漫性钙化伴狭窄。
手术难点
1、严重钙化病变
2、肾功能不全
治疗过程
考虑患者为高阻力病变，经股动脉置入7F EBU3.5指引导管至左冠，造影提示LAD末端充盈缺损严重，拟先行球囊扩张进行腔内影像学检查。送Runthrough指引导丝至LCX，Sion导丝至D1，选择2.5*15mm Ryujin球囊分别于LM末段及LAD近段以6-12atm扩张，但效果不佳。
行IVUS检查进一步了解腔内病变情况，提示LAD开口环形钙化，LM末段明显钙化结节。
进一步选择2.5*15mm NC球囊于LM末段及LAD近段以12-18atm扩张，可见明显“腰征”。改用2.75*13mm 棘突球囊14atm扩张，仍效果不佳。
脉冲分配
IVUS评估及普通球囊扩张不理想的情况下，启动Shockwave IVL治疗严重钙化部位。根据血管直径（1：1）选择3.0*12mm的冲击波球囊，充分排气，先以4atm扩张球囊，冲击波球囊快速膨胀，扩张完全，释放10次脉冲后，增加至6atm持续原位扩张10s作为一个周期，于LAD由远端至近端进行三个周期震波治疗。
复查IVUS提示LAD开口处明显好转，钙化环断裂，管腔有效面积明显增加。LM末段钙化结节被修饰。IVL治疗达到了理想的预处理效果。
随后使用2.5*12mm Ryujin球囊16atm扩张LAD，将2.5*22mm Resolute Integrity支架9atm扩张并于LAD 释放，3.0*22mm Resolute Integrity支架14atm扩张，于LM-LAD 释放。
并选择2.5*15mm NC球囊14-20atm，3.5*12mm NC球囊12-22atm进行支架内后扩张。
术后影像
复查IVUS提示支架充分膨胀，贴壁良好。造影提示血流通畅。
安全高效
快速破解钙化难题
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孙小强医生在总结中指出，多项循证医学证据证实了以CAD为代表的Shockwave IVL临床应用的安全性及有效性。在有效性方面，另有国外研究结果显示IVL后，无论有、无钙化结节病变，手术即刻MLA、MSA、平均支架面积及即刻管腔获得无统计学显著性差异。且2年随访，有无钙化结节的MACE发生率同样无统计学显著性差异。最后结合本病例，孙医生强调，对于钙化病变，早期腔内影像学检查非常重要。积极主动应用冠脉内碎石术可提高手术成功率。
现场评审团点评：该病例是一个复杂严重的钙化病变，术者前期经普通球囊、棘突球囊扩张均效果不佳，此时需重点关注球囊压力的选择与调节。对于仍达不到扩张效果的病例，可进一步选择如IVL等其他治疗手段，有助于严重钙化病例的治疗。
专家简介
卢成志
天津市第一中心医院(点击进入专家个人主页)
博士、二级教授，主任医师，国务院特贴专家，现任天津市第一中心医院心内科主任，南开大学及天津医科大学博士生导师。香港大学、斯坦福大学心血管中心访问学者，天津医学会心血管分会副主任委员，天津心血管内科医师分会副会长，中国医师协会心血管内科分会委员、高血压分会常委，中国医疗保健促进会心血管健康分会常委，天津市心脏协会常务理事，高血压及心力衰竭专委会主委天津市医药学会心血管专家委员会副主任委员，天津市心血管病质量控制中心副主任委员。
孙小强
天津市第一中心医院(点击进入专家个人主页)
医学博士，副主任医师，泛血管疾病管理中心秘书。中国老年保健协会高血压分会委员，天津市医师协会心血管内科分会委员，天津市医师协会介入医师分会委员，京津冀蒙(G4)冠心病专家沙龙青年委员会委员，天津市中西医结合学会胸痛委员会委员，天津市医疗健康学会心与代谢共病医学专业委员会委员，天津市医疗健康学会心脏重症专委会委员，天津市健康教育协会中西医结合专委会委员，Cardiovascular Innovations and Applications杂志青年编委，2019-2020在wakeforest University 从事博士后研究工作，2020-2021于Mayo Clinic进行访学。发表国内外学术论文十余篇，国家专利1项。
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